Un adecuado plan de soporte nutricional conlleva numerosos aspectos, si bien, la falta de adecuado conocimiento en nutrición clínica de los trabajadores sanitarios en general hace que su prescripción no sea adecuada.
Material y métodosSe realizó un estudio de concordancia comparando soportes nutricionales enterales y parenterales en un mismo individuo con una misma situación de estrés por parte de médicos especialistas en endocrinología y nutrición y médicos no especialistas.
ResultadosLos datos antropométricos fueron registrados en un 13,3% de los pacientes por médicos no especialistas, que no realizaron ningún tipo de valoración del estado nutricional previo al inicio del soporte nutricional. El aporte proteico de médicos no especialistas fue inferior a lo estimado según ESPEN (10,29g de nitrógeno vs 14,62; p<0,001), no así en el caso de médicos especialistas (14,88g de nitrógeno; p=0,072). Los aportes calóricos y de glutamina pautados por especialistas se asemejaron más a lo establecido en las guías de forma estadísticamente significativa, al igual que los controles analíticos realizados.
ConclusiónLos soportes nutricionales pautados por los médicos especialistas en endocrinología y nutrición en el Hospital San Pedro de Alcántara se asemejan más a los estándares de las guías de práctica clínica, y son superiores en cuanto a estándares de calidad y cuidado adecuado de los pacientes respecto a los pautados por los médicos no especialistas.
Adequate nutritional support includes many different aspects, but poor understanding of clinical nutrition by health care professionales often results in an inadequate prescription.
Material and methodsA study was conducted to compare enteral and parenteral nutritional support plans prescribed by specialist and non-specialist physicians.
ResultsNon-specialist physicians recorded anthropometric data from only 13.3% of patients, and none of them performed nutritional assessments. Protein amounts provided by non-specialist physicians were lower than estimated based on ESPEN (10.29g of nitrogen vs 14.62; P<.001). Differences were not statistically significant in the specialist group (14.88g of nitrogen; P=.072). Calorie and glutamine provision and laboratory controls prescribed by specialists were significantly closer to those recommended by clinical guidelines.
ConclusionNutritional support prescribed by specialists in endocrinology and nutrition at San Pedro de Alcántara Hospital was closer to clinical practice guideline standards and of higher quality as compared to that prescribed by non-specialists.
La planificación de un adecuado plan de soporte nutricional sigue las siguientes etapas: determinación de si es adecuado iniciar un soporte nutricional de cualquier tipo en función del estado actual del paciente, realizar una valoración del estado nutricional incluyendo parámetros antropométricos y bioquímicos, calcular las necesidades calóricas, proteicas, hidroelectrolíticas y de vitaminas y oligoelementos, determinar si el paciente puede beneficiarse de algún farmaconutriente y, finalmente, establecer el plan de soporte nutricional más adecuado según la vía de acceso disponible (oral, enteral o parenteral). Este proceso ha de ser dinámico, valorando cambios en la composición y vía de acceso del mismo en función de la evolución clínica y analítica del paciente1,2. Sin embargo, esta terapia de soporte, que ha demostrado ser de gran importancia en la evolución clínica del paciente3–6, no suele ser tenida en cuenta por el personal sanitario no especialista, siendo el desconocimiento sobre la nutrición clínica o el menosprecio de la misma terapia7 la causa principal de estos hechos. En el organigrama actual de nuestro sistema de salud la única especialidad clínica que recibe formación específica en nutrición clínica es endocrinología y nutrición. Partiendo de esta base, y siguiendo conclusiones de estudios previos, como que los médicos endocrinólogos realizamos mejores ajustes y en menor tiempo de la terapia sustitutiva con hormona tiroidea8 que médicos no especialistas, intentaremos determinar si los planes de soporte nutricional pautados a manos de un médico especialista en endocrinología y nutrición se ajustan más a los estándares y controles propuestos por las principales guías de práctica clínica.
Material y métodosNuestra hipótesis es que el soporte nutricional (SN) pautado por un médico no especialista en endocrinología y nutrición contiene un aporte proteico al menos un 30% inferior a lo recomendado por las guías de práctica clínica. Secundariamente determinaremos diferencias entre los aportes calóricos aportados, la determinación de parámetros antropométricos básicos, la utilización de inmunonutrientes y controles analíticos del plan de SN realizados.
Tipo de estudioEstudio de concordancia en situación de práctica clínica habitual.
Determinación del tamaño muestralPara demostrar que la diferencia del objetivo principal expuesta en la hipótesis es cierta, estableciendo un error beta del 10% y una confianza del 95%, se estimó necesaria una muestra de 22 planes de SN por grupo (médico especialista y médicos no especialistas) para determinar diferencias en los aportes de los macronutrientes, farmaconutrientes y determinaciones antropométricas y bioquímicas realizadas. Se decidió aumentar el tamaño muestral a 30 individuos para incrementar el poder estadístico.
Pacientes candidatosAquellos enfermos que bajo una misma situación de estrés hubiesen recibido SN artificial durante al menos 5 días por parte de un médico no especialista, y otros 5 días por parte un médico especialista en endocrinología y nutrición de forma sucesiva y que hubiesen aceptado la utilización de los datos obtenidos para el estudio. Dado que en el centro de estudio la prescripción de SN no se limita solamente a la sección de endocrinología y nutrición, sino que puede ser realizada por cualquier especialista, esta circunstancia es frecuente, pudiendo recibir la solicitud de colaboración pasados varios días del ingreso. Los servicios que participaron en el estudio fueron: cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, aparato digestivo, medicina interna, oncología, neurología, cirugía vascular, cirugía torácica, cirugía plástica, urología, hematología, neumología, unidad de cuidados intensivos, traumatología y nefrología. Estos servicios son los que se encuentran físicamente en el Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) (Cáceres).
ProcedimientoDurante el período comprendido entre septiembre de 2013 a junio de 2014 un médico especialista en endocrinología y nutrición de la Unidad de Nutrición del HSPA detectó a todos los pacientes candidatos al estudio, rescatándolos de manera retrospectiva de la base de datos de la propia unidad. Los pacientes en los que el SN artificial se basó en dieta oral con suplementos nutricionales orales fueron excluidos, ya que al carecer de registros de ingesta oral no pudieron estimarse los aportes calóricos y proteicos aportados por la dieta. Posteriormente se tomaron registros de:
- 1.
Datos antropométricos básicos (peso y talla) presentes en la historia clínica o en la hoja de tratamiento previa, y posteriormente a la intervención nutricional del médico especialista y por quién estaban recogidos.
- 2.
Presencia de algún tipo de valoración del estado nutricional registrada en la historia clínica (porcentaje de pérdida de peso, NRS-2002, SNAQ, CONUT, VSG, recomendaciones consenso ASPEN 2012) registrada en la historia clínica previa y posteriormente a la intervención nutricional del médico especialista y por quién fueron recogidos.
- 3.
Determinación del aporte calórico de los distintos planes de SN.a) Si el SN se basó en una nutrición parenteral (NP) formulada en farmacia, se tomó de la etiqueta identificativa de la fórmula de NP. Se debe saber que existen 4 fórmulas de NP estandarizadas en el HSPA.b) En el caso de tratarse de una fórmula tricameral de NP lista para su uso, o de una fórmula de NP periférica (NPP) hipocalórica, el aporte calórico se extrajo de la ficha técnica del producto.c) Las fórmulas de nutrición enteral (NE) disponibles en el centro de estudio presentaron una densidad calórica oscilante entre 1 y 2kcal/ml. El cálculo de aporte calórico se determinó multiplicando la densidad calórica de la fórmula (tanto NE como NP) por el volumen pautado.d) Posteriormente se ampliaron un 5% los límites del estándar de comparación, dada la existencia de fórmulas protocolizadas en el servicio de farmacia, por si la existencia de estos estándares hubiese llevado a no ajustar adecuadamente los aportes calóricos, con el fin de reducir los fallos humanos a la hora de preparar las soluciones.
- 4.
Determinación del aporte proteico de los distintos planes de SN.a) Si el soporte nutricional se basó en una NP formulada en farmacia, se tomó de la etiqueta identificativa de la fórmula de NP, incluyendo las fórmulas protocolizadas existentes.b) Cuando se prescribió una fórmula de NP tricameral o una NPP el aporte proteico se extrajo de la ficha técnica del producto.c) El cálculo del aporte proteico se determinó, en el caso de la NP, determinando los gramos de nitrógeno en el volumen pautado de NP y multiplicándolos por 6,25 para obtener los gramos de proteínas.d) El aporte proteico de las fórmulas de NE existentes en el centro de estudio osciló entre el 16 y el 24% del valor calórico total, con la posibilidad de añadir módulos proteicos a las fórmulas para ajustar los aportes según las necesidades estimadas. El cálculo del aporte proteico en el caso de la NE se determinó mediante el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total aportado, y dividiendo entre el factor de Attwatter para proteínas (4kcal/g) para obtener los gramos de proteínas aportadas.
- 5.
Determinación de aportes de farmaconutrientes.a) La cantidad de glutamina parenteral se determinó a partir del aporte de la misma en la solución de aminoácidos.b) El aporte de n-3FA parenteral se determinó según la solución de lípidos utilizados en la fórmula de NP.c) Se dispuso de una fórmula de NE enriquecida en ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes y de otra fórmula enriquecida en arginina, nucleótidos, antioxidantes y glutamina.
- 6.
Controles bioquímicos realizados: se controlaron las determinaciones bioquímicas realizadas durante el SN por parte de médicos especialistas y no especialistas, especificando los casos en los que existieron determinaciones de triglicéridos, pruebas de función hepática, fósforo, magnesio, calcio, prealbúmina y balance nitrogenado al menos una vez por semana.
- 7.
Estándares utilizados para la comparación.a) En el SN parenteral utilizamos las GPC de ESPEN 2009 sobre NP9. Los aportes se calcularon según los datos antropométricos registrados en la historia clínica.b) Acerca de la utilización de glutamina parenteral, utilizamos el documento de consenso de ASPEN 201110. Los aportes se calcularon según los datos antropométricos registrados en la historia clínica.c) En el SN enteral utilizamos las GPC de ESPEN 200611. Los aportes se calcularon según los datos antropométricos registrados en la historia clínica.d) En casos de pacientes con IMC>28kg/m2 se utilizó como índice el peso ajustado a IMC 25.e) En casos de pacientes con IMC<18,5kg/m2, se ajustó el peso a IMC=22.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.20 para Windows.
Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para establecer las variables que siguieron una distribución normal y las que no.
Las variables cuantitativas se expresaron como media más desviación estándar si fueron variables con distribución normal, y como mediana y rango para las que no presentaron distribución normal; las cualitativas se mostraron como porcentajes.
Se utilizaron los test «t»-Student para medidas repetidas y Anova para medidas repetidas para comparar las medias de las variables con distribución normal. Para las variables no paramétricas se utilizaron los test de Wilcoxon (cuantitativas con distribución no normal) y test de McNemar (nominales). El valor de significación estadística se colocó en p<0,05.
ResultadosSe obtuvieron datos de 30 pacientes (10 hombres [33,33%] y 20 mujeres [66,66%]) que cumpliesen el criterio de inclusión. La edad y las características antropométricas se presentan en la tabla 1.
Características antropométricas y edad de la población del estudio
| N | Media | Desviación típica | P25 | P75 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 30 | 70,37 | 12,22 | 64,50 | 82,25 |
| Peso (kg) | 30 | 70,71 | 12,48 | 61,12 | 79,96 |
| Peso ajustado (kg) | 30 | 63,49 | 8,12 | 56,25 | 70,25 |
| Talla (m) | 30 | 1,59 | 0,10 | 1,51 | 1,66 |
| IMC (kg/m2) | 30 | 28,00 | 4,97 | 24,75 | 30,50 |
IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramo; m: metro; n: tamaño muestral; P25: percentil 25; P75: percentil 75.
Los médicos no especialistas que pautaron el SN independientemente de la unidad de nutrición fueron: cirugía general (20%), anestesia y reanimación (46,7%), cuidados intensivos (13,3%) y otros (20%). En el resto de casos se solicitó la participación de la unidad de nutrición para su instauración y control.
Las indicaciones de SN fueron las siguientes: «imposibilidad de ingesta oral segura» (16,7%), «reposo digestivo posquirúrgico» (46,7%), «sepsis» (3,3%), «mucositis severa» (10,0%) y «otras indicaciones de reposo digestivo» (23,3%).
Al revisar las historias clínicas en busca de datos antropométricos (peso y talla) solo encontramos registros de peso en 4 de 30 pacientes (13,33%) y de talla en 3 de 30 (10%), mientras que el médico especialista obtuvo estos datos en el 100% de los pacientes, ya fuera de manera directa o indirecta. Asimismo, no se obtuvieron registros de ningún tipo de valoración nutricional por parte de los médicos no especialistas, mientras que la valoración nutricional se realizó en el 100% de los casos por el médico especialista en endocrinología y nutrición en su práctica habitual; no en un contexto de investigación.
Los aportes calóricos estimados según ESPEN oscilaron entre 1587,14±202,45kcal si el cálculo se realizó como peso (kg) (ajustado o no, según el IMC) por 25kcal/kg y 1.904,97±243,54kcal si la estimación utilizaba el factor 30kcal/kg. El aporte calórico medio por parte de los médicos no especialistas fue de 1.425,2±570,74kcal, mientras que por parte de los médicos especialistas fue de 1846±243,70kcal. Analizando si los soportes pautados se encontraban dentro de los rangos recomendados por ESPEN, el 56,6% (17/30) de los soportes pautados por el médico especialista se encontraban dentro del intervalo recomendado por solo el 13,33% (4/30) de los de los médicos no especialistas (p<0,0001). Al ampliar dichos intervalos un 5% por ambos límites, el 86,66% (26/30) de los soportes especializados se encontraron dentro de las recomendaciones, por solo el 26,66% de los no especializados (p<0,001).
Al comparar los aportes proteicos no encontramos diferencias significativas entre los aportes recomendados por ESPEN y los aportes proteicos del médico endocrinólogo (p=0,071), mientras sí que se presentaron al comparar los aportes respecto a los no especialistas (p<0,0001). Los aportes medios, DS y cuartiles se presentan en la tabla 2.
Comparación en aportes proteicos respecto a las recomendaciones
| Requerimientos proteicos ESPEN (g de N) | Aportes no especialistas (g de N) | Aportes especialista (g de N) | |
|---|---|---|---|
| Media | 14,62 | 10,29 | 14,88 |
| DS | 2,36 | 3,16 | 2,28 |
| P25 | 13,35 | 8,10 | 14,00 |
| P75 | 16,08 | 11,50 | 16,00 |
| p | <0,0001 | 0,071 |
DS: desviación estándar; g: gramos; N: nitrógeno; P25: percentil 25; P75: percentil 75.
Acerca de la utilización de inmunonutrientes, se estudió únicamente la glutamina por ser el que mayores evidencias acumuladas presentaba en el momento del estudio. El tamaño muestral se redujo a 26 pacientes (aquellos con formulaciones de NP), y de ellos, en 16 (61,54%) encontramos indicación de suplementación con dicho aminoácido. Los médicos no especialistas solo realizaron la suplementación en 3 de ellos (11,5%; p=0,002), por los 15 casos del especialista (57,69%; p=0,063; κ=0,61).
Por último, se obtuvieron los datos de los controles analíticos realizados durante el transcurso del SN (5 primeros días). Los resultados se muestran en la tabla 3.
Comparativa de realización de controles analíticos
| Controles realizados (% del total) | Médicos no especialistas | Médico especialista | p |
|---|---|---|---|
| TG | 1 (3,33%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| PFH | 5 (16,66%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| BN | 0 (0%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| Calcio | 5 (16,66%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| Magnesio | 1 (3,33%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| Fósforo | 1 (3,33%) | 30 (100%) | <0,0001 |
| Prealbúmina | 0 (0%) | 30 (100%) | <0,0001 |
BN: balance nitrogenado; PFH: pruebas de función hepática; TG: triglicéridos; p: p valor.
A finales de los años 90 2 estudios dejaron de manifiesto el desconocimiento general acerca de nutrición clínica por parte del personal sanitario. Nightingale, en 1999, evaluó los conocimientos sobre manejo de la desnutrición administrando un cuestionario de 20 preguntas multirrespuesta a 29 médicos, 65 estudiantes, 45 enfermeros, 11 farmacéuticos y 11 dietistas. Las puntuaciones medias obtenidas fueron de 7, 8, 7, 9 y 16 puntos respectivamente12. En otro estudio13 que recogía datos de 70 hospitales evaluando a 450 enfermeras y 319 médicos, solo el 34% de los médicos tenían registrado en sus historias el peso de sus pacientes, mientras que el porcentaje restante no lo consideraba importante. Nuestro estudio está en sintonía con las conclusiones de los anteriormente citados, así los médicos no especialistas en nuestro centro pautan SN sin realizar valoraciones antropométricas (solo presentes en el 15% de los pacientes) ni del estado nutricional (no realizada en ninguno) previamente a la instauración, y con controles del mismo (no olvidemos que las complicaciones del SN pueden ser graves e incluso mortales) prácticamente ausentes. A la hora de establecer los requerimientos, hay grandes diferencias entre lo recomendado y lo aportado entre médicos especialistas (que se ajustan mucho más a las directrices de las sociedades científicas, sobre todo en lo que se refiere a aportes proteicos y de farmaconutrientes, en los que no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas). Respecto a los aportes calóricos, las diferencias existentes entre los médicos especialistas y las recomendaciones de ESPEN pueden deberse a la existencia de protocolos a la hora de formular nutriciones parenterales individuales, ajustándose a los estándares existentes para intentar reducir errores durante la formulación, de hecho, estas diferencias se reducen ampliamente al aumentar estrechamente el margen de recomendaciones (coincidencia en el 85% de los casos para médicos especialistas). Sin embargo, esta realidad no es así para el grupo de los médicos no especialistas, en los que la dispersión a la hora de calcular aportes calóricos es mucho mayor (coincidencia con ESPEN en solo el 27% de los casos utilizando márgenes ampliados); esta diferencia puede deberse también a un uso inadecuado de fórmulas compuestas a base de glucosa y aminoácidos, aptas como NP complementaria, como si fuesen fórmulas de NP total. La principal limitación de nuestro estudio es el reducido tamaño muestral, si bien no han existido más casos que pudieran incluirse en el estudio durante la duración del mismo. Posibles razones son, por una parte, la ausencia de posibilidad de conocimiento por parte de la unidad de nutrición de la administración de fórmulas tricamerales o soluciones de aminoácidos y glucosa pautadas por otros especialistas, no pudiéndose detectar activamente a estos pacientes, y la negativa de servicios como geriatría a participar en el estudio; aun así, las diferencias entre los grupos del estudio son tan amplias que apoyan nuestra teoría de ausencia de conocimiento a la hora de pautar y controlar adecuadamente un SN por el general de los médicos hospitalarios.
ConclusionesLos SN pautados por los médicos especialistas en endocrinología y nutrición en el Hospital San Pedro de Alcántara se asemejan más a los estándares de las guías de práctica clínica, y son superiores en cuanto a estándares de calidad y cuidado adecuado de los pacientes respecto a los pautados por los médicos no especialistas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.