La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica con una prevalencia situada entre el 0,2 y el 0,4%, representando entre el 5 y el 15% del total de personas diabéticas, con una incidencia en aumento en Europa1–3 y en España4, aunque con variaciones regionales importantes. En Castilla-La Mancha datos recientes de prevalencia (1,44/1.000 menores de 15 años) e incidencia de DM1 infanto-juvenil (27,6/100.000) nos indican que ambas son elevadas en esta comunidad5.

La magnitud del problema sanitario de la DM1 es menor que el ocasionado por la diabetes tipo 2 (DM2). Además, en la DM1 las repercusiones graves de las complicaciones crónicas microangiopáticas han mejorado en las últimas décadas con las medidas de intervención6. Los resultados de los estudios Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)7 y Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC)8 demostraron en el grupo de terapia intensiva los beneficios del control más estricto de la glucemia, consiguiéndose una reducción alrededor del 50% de las complicaciones micro y macroangiopáticas en el seguimiento a largo plazo.

Al igual que sucede con los pacientes con DM2, en el momento actual el abordaje integral de los factores de riesgo cardiovascular es la estrategia más deseable en pacientes adultos con DM1. La consecución de los objetivos de control recomendados es difícil de alcanzar en la práctica clínica habitual, aunque en los datos más recientes de los registros nacionales9 se puede objetivar que los resultados han ido mejorando con los años.

En España existen pocos estudios epidemiológicos que muestren la situación real de control metabólico y de complicaciones de la población con DM110–12. El estudio DIACAM 1 (DIAbetes tipo 1 en CAstilla-La Mancha) fue promovido por la Sociedad Castellano Manchega de Endocrinología, Nutrición y Diabetes (SCAMEND) y fue diseñado para intentar conocer la situación de control y complicaciones de los pacientes con DM1 en la Comunidad de Castilla-La Mancha.

En este primer análisis se estudia la situación de control glucémico, el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular y las pautas de tratamiento utilizadas en la cohorte de diabéticos incluidos en el estudio DIACAM 1.

El DIACAM 1 es un estudio transversal y observacional de una cohorte de 1.465 pacientes con DM1 con edad≥16 años y con más de 5 años de evolución, seguidos de forma regular en las consultas externas de endocrinología de las 8 áreas sanitarias de Castilla-La Mancha (Albacete, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara, Mancha-Centro, Puertollano, Talavera de la Reina y Toledo). Los pacientes incluidos habían acudido a las consultas externas de endocrinología al menos en 2 ocasiones durante los 12 meses que duró la recogida de datos (septiembre 2009-agosto 2010). Solo se incluyeron los pacientes a los que se les había realizado una valoración completa del control metabólico, factores de riesgo, complicaciones crónicas y tratamientos utilizados. Se excluyeron del estudio las mujeres con DM1 embarazadas.

La clasificación de los pacientes como DM 1 se realizó por criterios clínicos (inicio clínico agudo con sintomatología de hiperglucemia franca y cetosis o cetoacidosis) y la necesidad de tratamiento insulínico desde el inicio o al poco tiempo del comienzo. En los pacientes diagnosticados en los últimos años, se consideró la presencia de autoinmunidad pancreática para poder clasificarlos en los siguientes subtipos: DM tipo 1a (autoinmunidad positiva), DM tipo1b (marcadores inmunológicos negativos con insulinopenia y péptido C basal<1ng/ml) y DM tipo Latent Autoinmune Diabetes of the Adult (LADA) (comienzo>30 años con estudio inmunológico positivo, comienzo de sintomatología no tan agudo, con deterioro progresivo de la función beta pancreática y necesidad de insulinización definitiva).

Esta muestra de pacientes representa una tercera parte de la población con DM1 mayor de 14 años de la comunidad autónoma. Los datos fueron estimados a partir del registro de población diabética de los equipos de Atención Primaria de Castilla-La Mancha (Turriano, memoria de actividades del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha 2008) considerando un 5% de DM1 y una prevalencia del 0,31% en mayores de 14 años. Se estableció un número de pacientes por cada una de las 8 áreas sanitarias, para que fuera representativa de las mismas según la población residente censada.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) del Complejo Hospitalario de Toledo como centro investigador-coordinador y los pacientes dieron su consentimiento informado para ser incluidos en el estudio.

Solo una cuarta parte de los pacientes del estudio DIACAM 1 alcanzan niveles de HbA1c por debajo del 7%. Este estudio muestra, en una cohorte representativa de la población adulta con DM1 de Castilla-La Mancha, la dificultad para conseguir un control glucémico óptimo a pesar de la utilización de pautas de tratamiento con múltiples dosis de insulina o con bomba de perfusión de insulina. Cabe destacar que una gran mayoría de los pacientes incluidos (62%) alcanzan un control aceptable con HbA1c≤8% y solo un 15% se encuentra en mal control con HbA1c≥9%.

Esta diferencia entre los objetivos recomendados por las sociedades científicas y los resultados obtenidos en la práctica real se repite de forma consistente en los grandes registros europeos9 y americanos14 en población con DM1. En algunos trabajos realizados en el ámbito nacional con grupos más reducidos de pacientes DM110–12 menos del 30% de los pacientes estudiados alcanzaban un control glucémico óptimo.

El estudio DCCT mostró con claridad que el tratamiento intensivo con insulina (3 o más inyecciones diarias o la infusión subcutánea con bomba) era clave para mejorar la glucemia y la evolución de los pacientes7,8. Además, sabemos que el tratamiento de los pacientes con DM1 mediante la administración de múltiples dosis de insulina es coste-efectivo al compararlo con los modos de tratamiento no intensivos15. Sin embargo, si el tratamiento con pautas de insulinas complejas y más fisiológicas no se acompaña de un autoajuste activo de la dosis de insulina según el consumo de carbohidratos, la glucemia capilar16 y la actividad física prevista, no se conseguirán alcanzar los objetivos de control.

Los resultados del presente estudio reflejan esta situación, ya que aunque la mayoría de nuestros pacientes utilizan múltiples dosis de insulina subcutánea o ICSI (82%) los objetivos alcanzados por las distintas pautas difieren de forma significativa. En el subgrupo de pacientes que utiliza la pauta basal-bolus sin autoajuste activo, encontramos los peores resultados de HbA1c. Dentro del 44% que utilizaron tratamiento insulínico intensivo y activo, los resultados obtenidos entre los pacientes con bomba de insulina y los que utilizan múltiples dosis de insulina y autoajuste activo no fueron diferentes excepto en la dosis diaria de insulina utilizada, de forma similar a lo encontrado en la literatura17.

El uso de la ISCI en nuestro país engloba un 3-5% de la población con DM1. Algunos expertos en el tema cifran en un 15-20% el número de pacientes que probablemente son candidatos a obtener el mayor beneficio del uso de la ICSI18. La elección de la pauta más adecuada de tratamiento insulínico en pacientes con DM1 sigue siendo objeto de debate cuando tenemos a nuestra disposición modalidades de tratamiento cada vez más fisiológicas pero con mayor coste. Posiblemente, el objetivo de todos los profesionales implicados en el tratamiento de la DM1 sería intentar extender el uso del tratamiento con múltiples dosis de insulina de forma intensificada al mayor número de pacientes. En los casos en que este abordaje se muestre ineficaz deberemos identificar al grupo de pacientes que más se pueden beneficiar del tratamiento con bomba o, por el contrario, aquellos pacientes que por su perfil deban utilizar pautas más convencionales de insulinoterapia.

El porcentaje de hipoglucemias graves registradas en este trabajo es algo inferior al encontrado en otros estudios clínicos en pacientes con DM119 y también inferior a las estimaciones más recientes en pacientes con DM1 españoles20. Posiblemente, la utilización mayoritaria de análogos de insulina en nuestros pacientes y el porcentaje de DM1 que utilizan bomba de insulina hayan contribuido a estos resultados21. No debemos olvidar, además, que las hipoglucemias graves constituyen un gasto sanitario directo de primera magnitud y su prevención apoyada en los programas educativos y en el autocontrol activo contribuirá a reducir el impacto social, anímico y económico que producen20.

Algunos de los resultados del estudio DIACAM1, no obstante, nos indican cómo conseguir mejorar los objetivos finales de control glucémico; el abandono del hábito tabáquico y una mayor implicación del paciente con el autoajuste de su tratamiento e intensificación de la pauta de insulina permitirían conseguir mejores cifras de HbA1c y alcanzar los objetivos de control en un mayor porcentaje. Tenemos que considerar, además, que en nuestro grupo más del 40% de los pacientes no tienen estudios o tienen estudios primarios. En este sentido, datos recientes nos indican que un bajo estatus socioeconómico y educativo de los pacientes con DM1 influye de forma negativa en el autocuidado de la enfermedad, en el control glucémico22 y en la aparición de complicaciones crónicas23.

Más de una cuarta parte de los pacientes incluidos en el estudio eran fumadores activos, y este porcentaje es incluso superior en los pacientes por debajo de 40 años, sobre todo en varones. El tabaco se ha asociado de forma independiente a mayor resistencia insulínica y peor control metabólico en DM124. Por lo tanto, la prevención del tabaquismo activo y el desarrollo de programas educacionales dirigidos al abandono de este hábito en adolescentes y adultos con DM1 debería formar parte de los protocolos de tratamiento y, posiblemente, redundará en una mejoría del control glucémico.

En la segunda parte del trabajo se ha analizado la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y su grado de control en la cohorte estudiada. Aunque la mayoría de los estudios sobre riesgo cardiovascular se han centrado en pacientes con DM2, la DM1 también se asocia con un incremento de incidencia de enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres25. El perfil de riesgo cardiovascular para cada tipo de diabetes es claramente diferente, pero nuestros datos muestran que el porcentaje de pacientes con DM1 con factores de riesgo clásicos es considerable y similar al encontrado en otros estudios9,10,14. Si bien, en este estudio reciben tratamiento un número alto de pacientes y la consecución de objetivos es buena, aunque claramente mejorable para el objetivo de LDLc.

Algunos estudios en pacientes con DM1 han demostrado que existen diferencias entre sexos en los factores predictores de enfermedad cardiovascular25. La presencia de microalbuminuria es también un factor fuertemente asociado con la patogénesis de la macroangiopatía en DM126 y, de igual manera que ocurre en el presente trabajo, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos está asociada en DM1 de mediana edad, con un nivel educativo más bajo22. Por otra parte, algunos trabajos indican que, en pacientes jóvenes con DM1 de nuestro entorno y en ausencia de otros factores de riesgo, existe evidencia de aterosclerosis acelerada y preclínica, medida a través del grosor del complejo íntima-media carotídeo27. Por lo tanto, parece claro que en los pacientes con DM1 se deben de implantar estrategias de prevención de enfermedad cardiovascular que, junto con el control glucémico intensificado, reducirían el grado de progresión de la aterosclerosis8,28.

El actual estudio presenta algunas limitaciones que debemos considerar. En primer lugar, el propio diseño del estudio, al tratarse de un estudio transversal, no nos permite valorar de forma prospectiva la evolución del control metabólico en la población estudiada y su efecto sobre las complicaciones micro y macrovasculares. Posiblemente, este trabajo debería continuarse e implementarse para crear un registro comunitario de pacientes con DM1 al estilo de los grandes registros nacionales29. Estos registros han constituido una herramienta para la mejora continua de la calidad asistencial de los pacientes con diabetes. En este sentido, en Castilla La-Mancha se ha creado un registro comunitario de diabetes en menores de 15 años30. Una segunda limitación del trabajo se deriva de la selección de los pacientes incluidos en el estudio; al no ser un estudio de base poblacional e incluir solo a los pacientes que acuden a consulta de endocrinología, posiblemente estemos introduciendo el sesgo de valorar solo a los pacientes «más frecuentadores» y teóricamente más implicados en el control de su enfermedad. Por último, tenemos que señalar que aunque existe heterogeneidad demostrada en el uso de las diferentes pautas de insulina entre las 8 áreas sanitarias de Castilla La-Mancha. Sin embargo, no se encontraron diferencias en el grado de control glucémico entre las áreas, por lo que esta heterogeneidad no parece afectar a la interpretación de los resultados.

Finalmente, concluimos que los datos de este trabajo indican la dificultad para conseguir un buen control glucémico en un grupo representativo y amplio de pacientes adultos con DM1 a pesar de la utilización mayoritaria de pautas complejas de insulina. Estos resultados se podrían mejorar si consiguiéramos que los pacientes realizaran un autocontrol glucémico más activo, junto con una mejora en los hábitos de vida y mediante una intervención educativa estructurada de los profesionales sanitarios. Por último, debemos mantener una actitud activa en la prevención cardiovascular de los pacientes con DM1 resaltando la importancia del control de los factores de riesgo tradicionales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.