El estudio INSTIGATE es un estudio observacional, no intervencionista, prospectivo, multicéntrico de 24 meses de duración que examinó el curso normal del tratamiento para la diabetes en pacientes adultos con DM2 que inician tratamiento con insulina. El estudio se llevó a cabo en Francia, Alemania, Grecia, Reino Unido y España. Se refiere al lector que tenga interés a los artículos previamente publicados para obtener más detalles sobre el diseño del estudio, las características basales de los 1.172 pacientes de los países participantes, así como otras publicaciones relacionadas12–14. Para el propósito del presente manuscrito se valoraron los costes directos por paciente desde la perspectiva del sistema sanitario español durante los 6 meses previos al inicio del tratamiento con insulina, así como durante los 6 meses posteriores al mismo.

Los pacientes con DM2 que cumplían los criterios de inclusión previamente definidos fueron admitidos secuencialmente a lo largo del año 2006 en todo el territorio español. Los participantes en el estudio (n=224 al inicio y n=188 a los 6 meses) tenían 18 años o más, un diagnóstico de DM2, estaban siendo tratados de acuerdo con la práctica asistencial habitual, comenzaban terapia con insulina por primera vez en 2006; no estaban participando de forma simultánea en ningún estudio que incluyera el uso de un fármaco en investigación en el momento de ser admitidos en el estudio INSTIGATE, y tenían suficiente comprensión del idioma español. Todos los pacientes recibieron una información exhaustiva sobre el estudio y otorgaron su consentimiento por escrito para la utilización de sus datos. Los participantes no recibieron ningún tipo de compensación por su participación en el estudio. El estudio contó con la aprobación de las autoridades regulatorias españolas y se llevó a cabo de acuerdo con las exigencias locales pertinentes en materia de ética.

Los investigadores que participaron en el presente estudio, un total de veinticuatro (9 endocrinólogos, 8 especialistas en medicina interna y 7 médicos de atención primaria), fueron seleccionados para asegurar la representatividad del colectivo médico que trata este tipo de pacientes en España. Se seleccionaron centros de atención primaria y especializada con pacientes ambulatorios con DM2 que estaban empezando terapia con insulina. Los médicos proporcionaron los datos sociodemográficos, así como los correspondientes a los antecedentes de diabetes, otras patologías, tratamiento para la diabetes, resultados clínicos y utilización de recursos relacionados con la diabetes. Se recogieron los datos al inicio (en el momento de comenzar el tratamiento con insulina) y durante las visitas que tuvieron lugar aproximadamente 3 y 6 meses más tarde. Todas las visitas médicas de los pacientes se produjeron de acuerdo a la práctica clínica habitual. Las decisiones terapéuticas y combinaciones de insulina con fármacos antidiabéticos orales (ADO) se dejaron a la elección del médico. Para aquellos participantes que faltaron a una visita, los investigadores tuvieron la opción de recabar los datos del paciente mediante una entrevista por teléfono con el mismo y/o recoger los datos por correo ordinario. Los investigadores recibieron una compensación económica por participar en el presente estudio.

Se llevó a cabo un seguimiento prospectivo de los pacientes durante 6 meses desde el inicio del tratamiento con insulina. Se recogió la siguiente información respecto a los resultados clínicos al inicio y/o en visitas posteriores: peso y perímetro abdominal, presencia de complicaciones médicas, antecedentes médicos previos de diabetes y gravedad clínica de la diabetes expresada en forma de niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa plasmática en ayunas, perfil lipídico y tensión arterial.

Además, se recabó información sobre la utilización de recursos relacionada con la diabetes (visitas y llamadas telefónicas a profesionales sanitarios, hospitalizaciones, tratamiento con insulina y ADO y monitorización de glucosa en sangre). Los profesionales sanitarios incluidos eran médicos de atención primaria y personal de enfermería, diabetólogos/endocrinólogos, especialistas en medicina interna, personal de enfermería especializado, oftalmólogos, nutricionistas y podólogos. Se valoró la utilización de recursos antes de iniciar el tratamiento con insulina de forma retrospectiva mediante la revisión de historias clínicas durante un período de 6 meses. Se evaluaron los costes directos desde la perspectiva del sistema sanitario español, aplicando los precios del año del estudio (2006). Se obtuvieron los datos sobre los costes en concepto de visitas al médico, llamadas telefónicas o consultas, así como hospitalizaciones y monitorización de glucosa en sangre de una base de datos española15. Los costes de las visitas, llamadas telefónicas y consultas con profesionales sanitarios se basaron en los costes unitarios por visita según la especialidad. Se emplearon los costes por día para calcular los costes de ingreso hospitalario. Los datos recogidos sobre los fármacos incluyeron el nombre del medicamento y la dosis. Los costes de medicación se obtuvieron de la base de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos16 y el promedio de costes por día se calculó a partir del tamaño de los envases, presentación y posología. Este estudio no contemplaba los costes directos no sanitarios (por ejemplo, transporte en ambulancia) ni los costes indirectos (por ejemplo, pérdidas de productividad).

Todos los análisis fueron descriptivos y exploratorios. Para las variables continuas, se calcularon la media, desviación estándar (DE), mediana, el mínimo, máximo y los cuartiles. En el caso de las variables categóricas, se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes. Se presentan todos los cálculos para los 188 pacientes para los cuales se disponía de datos de seguimiento de 6 meses. No se incluyeron los valores perdidos. No se extrapolaron los datos. Todos los análisis fueron realizados con el programa informático SAS versión 9.0 (SAS Institute Inc, Cary, North Carolina, EE.UU.).

De los 224 pacientes admitidos en el estudio, 17 (7,6%) fueron excluidos del análisis ya que únicamente se contaba con los valores basales y no se disponía de ninguna información respecto al empleo de insulina durante el período de observación de 6 meses. De los 207 sujetos restantes, 19 pacientes no acudieron a la visita a los 6 meses. Por lo tanto, 188 pacientes de 65,3 años [11,8] (media (desviación estándar [DE]) en el momento de iniciar el tratamiento con insulina, habían acudido a una visita a los 6 meses y, por lo tanto, fueron contemplados en el análisis. La tabla 1 presenta las características descriptivas de estos pacientes: la proporción de varones (57,4%) fue superior a la de las mujeres; en su mayoría, la población del estudio era caucásica, con sobrepeso (con una media del índice de masa corporal [IMC] de 29,7 kg/m2) y con un promedio de duración de diabetes de más de diez años. Al comienzo del estudio, casi el 56% de los pacientes estaban jubilados y alrededor del 16% trabajaban a jornada completa. Hubo una representación casi igualitaria de no fumadores y fumadores (incluidos fumadores actuales y exfumadores) en la muestra del estudio.

Antes de instaurar la terapia con insulina, el valor medio (DE) más reciente de HbA1c fue de 9,22 (1,6)%. Al inicio, la media (DE) del nivel de glucosa plasmática en ayunas fue de 12,0 (3,6) mmol/L y los niveles de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y LDL (lipoproteína de baja densidad) fueron de 1,3 (0,4) y 2,8 (1,0) mmol/L, respectivamente. El porcentaje de pacientes con al menos una comorbilidad macrovascular fue del 38,3%, y el 16,5% de los pacientes refirieron al menos una comorbilidad microvascular (tabla 1). Un total del 29,2% de los sujetos con complicaciones macrovasculares presentaban enfermedad coronaria; el 23,6% tenían antecedentes de infarto de miocardio; el 19,4% tenían antecedente de ictus, y el 12,5% tenían antecedentes de accidente isquémico transitorio. El 16,7, 27,8, 4,2, y 2,8% de los pacientes con complicaciones macrovasculares presentaban enfermedad arterial oclusiva periférica, insuficiencia cardiaca crónica, un injerto de la arteria coronaria o cirugía para la amputación de algún miembro, respectivamente. Es más, el 63,8 y el 12,8% de la población total del estudio refirieron hipertensión y depresión, respectivamente (tabla 1).

Los datos respecto a la utilización de recursos durante los 6 meses previos al inicio del tratamiento con insulina, así como de los datos de seguimiento durante 6 meses se presentan resumidos en la tabla 2. Tal y como se observa en la misma, los porcentajes de pacientes que habían acudido a cualquier profesional sanitario antes del tratamiento con insulina cambiaron poco a lo largo de los 6 meses siguientes. El porcentaje de pacientes tratados por un médico de atención primaria en los 6 meses de seguimiento se situó en torno al 84%, y el 59% recibieron atención especializada para el tratamiento de DM2 o las complicaciones asociadas a ella. En términos globales, las llamadas telefónicas realizadas a los profesionales sanitarios fueron menos frecuentes respecto a otras categorías de recursos (el 18,1% de los pacientes). La media del número de visitas a cualquier profesional sanitario aumentó de 9,1 durante los 6 meses antes de iniciar el tratamiento con insulina a 11,3 visitas por paciente en los primeros 6 meses desde el inicio de la terapia con insulina. En los 6 meses anteriores al tratamiento con insulina, seis pacientes (3,2%) refirieron al menos un ingreso hospitalario relacionado con la diabetes, mientras que durante el período de 6 meses posteriores al inicio del tratamiento con insulina diez pacientes (5,3%) requirieron ingreso.

En cuanto a la medicación, se pautó al menos un ADO antes del tratamiento con insulina en el 92% (n=173) de todos los pacientes, y 77 pacientes (41,0%) estaban tomando dos ADO. Con el tratamiento con insulina, el 58,5% de los pacientes seguían tomando algún ADO, siendo la metformina el de mayor uso (42,6%). El porcentaje de pacientes que monitorizaron sus niveles de glucosa en sangre subió del 78,2 al 91,0, y la frecuencia media de monitorización por paciente se incrementó de 6,8 a 8,1 veces por semana. En los 6 primeros meses de terapia con insulina, el promedio de la dosis diaria de insulina aumentó, pasando de 20,3 a 24,1 UI/día (de 0,265 a 0,309 UI/kg).

La tabla 3 muestra los costes unitarios aplicados para calcular los costes directos por paciente. Los costes directos del tratamiento de la DM2 a lo largo de los 6 meses tras iniciar tratamiento con insulina ascendieron a 1.110€ por paciente, mientras que en los 6 meses anteriores al comienzo del tratamiento con insulina los costes directos supusieron 639€ por paciente. Los datos presentados en la tabla 4 reflejan las subcategorías de costes directos medios durante los 6 meses anteriores y posteriores a la instauración del tratamiento con insulina. El coste medio por paciente asociado a visitas o llamadas telefónicas a los profesionales sanitarios después de iniciar el tratamiento con insulina se incrementó en un 18,66% (asistencia médica general), y en un 39,62% (asistencia por parte de especialistas). Asimismo, los costes medios relacionados con la monitorización de glucosa en sangre, ingreso hospitalario y otros tratamientos relacionados con la diabetes a lo largo del período de 6 meses después de iniciar el tratamiento con insulina fueron mayores en comparación con el período correspondiente previo al comienzo de la terapia con insulina. Por otro lado, se observó una reducción a casi la mitad de los costes medios por paciente asociados al tratamiento con ADO durante los 6 meses después de iniciar el tratamiento con insulina. No obstante, la disminución de los costes de ADO se vio compensada por un incremento del coste medio de insulina por paciente después de empezar a tratarse con insulina. Los factores clave que determinaron los costes directos antes de iniciar el tratamiento con insulina fueron los ADO, visitas médicas e ingresos hospitalarios (el 25, 21 y el 17% de los costes medios directos por paciente, respectivamente). El inicio del tratamiento con insulina dio lugar a una desviación de los factores clave mencionados. En particular, los ingresos hospitalarios, el tratamiento con insulina y las visitas médicas representaron el 31, 16 y el 14% de los costes totales medios por paciente en los 6 meses posteriores al comienzo del tratamiento con insulina, respectivamente.

A los seis meses del comienzo del tratamiento con insulina, se comunicaron reducciones en los niveles de HbA1c, glucosa plasmática en ayunas, LDL, triglicéridos y colesterol total (tabla 5). No se observaron cambios importantes respecto al peso, IMC, perímetro abdominal, HDL, triglicéridos y creatinina a lo largo de los 6 meses de seguimiento frente a los valores basales. El porcentaje de pacientes que sufrieron episodios de hipoglucemia después de 6 meses subió respecto al período de tres meses antes del inicio, si bien únicamente un paciente tuvo que acudir al hospital por un episodio de hipoglucemia grave tras iniciar el tratamiento con insulina.