La obesidad supone uno de los grandes retos en salud en la actualidad. Las importantes repercusiones que implica obligan a un manejo integral. El presente documento tiene como objetivo establecer recomendaciones prácticas y basadas en la evidencia para el diagnóstico y el manejo de la obesidad en España, desde la perspectiva del endocrinólogo clínico. Se ha realizado un documento de posicionamiento que puede consultarse en www.seen.es, que ha sido consensuado por el Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GOSEEN), junto con el Área de Nutrición (NutriSEEN) y el Grupo de trabajo de Endocrinología, Nutrición y Ejercicio Físico (GENEFSEEN).
Obesity is one of the great challenges in healthcare nowadays with important implications for health so requiring comprehensive management. This document aims to establish practical and evidence-based recommendations for the diagnosis and management of in Spain, from the perspective of the clinical endocrinologist. A position statement has been made that can be consulted at www.seen.es, and that has been agreed by the Obesity Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GOSEEN), together with the Nutrition Area (NutriSEEN) and the Working Group of Endocrinology, Nutrition and Physical Exercise (GENEFSEEN).
La obesidad supone uno de los grandes retos en salud en la actualidad y sus importantes repercusiones para la salud obligan a un manejo integral. El presente documento tiene como objetivo establecer recomendaciones prácticas y basadas en la evidencia para el diagnóstico y el manejo de la persona adulta con obesidad en España, desde la perspectiva del endocrinólogo clínico.
MetodologíaEl Grupo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GOSEEN), junto con el Área de Nutrición (NutriSEEN) y el Grupo de trabajo de Endocrinología, Nutrición y Ejercicio Físico (GENEFSEEN), han realizado una revisión de los principales aspectos clínicos en la evaluación y el tratamiento de la obesidad en la persona adulta, basada en la mejor evidencia disponible, clasificada de acuerdo con el modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)1. Se ha realizado un documento de posicionamiento y una presentación adjunta que pueden consultarse en www.seen.es2.
La obesidad como enfermedad crónica basada en la adiposidadLa obesidad es una enfermedad crónica definida por el aumento de la masa grasa corporal. Actualmente el concepto de obesidad basado únicamente en la medida del índice de masa corporal (IMC) resulta impreciso. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos propuso un nuevo término para denominar esta enfermedad, enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) por adiposity-based chronic disease?3, también adoptado por la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad4 y respaldado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
Diagnóstico y enfoque inicial de la obesidad en la consulta no especializadaDada la dificultad de realizar la cuantificación de la masa grasa, en la práctica clínica se utilizan medidas antropométricas como el IMC, con una elevada correlación con el porcentaje de grasa corporal, y el perímetro de cintura, que permite estimar la obesidad visceral y el riesgo cardiometabólico5. La evaluación inicial de repercusiones clínicas debe incluir una historia clínica, una exploración física y pruebas analíticas para valorar la tolerancia hidrocarbonada, o la presencia de dislipidemia aterogénica, hiperuricemia, alteración hepática y marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva. Con los datos obtenidos podremos evaluar la presencia de complicaciones y el riesgo cardiovascular asociado.
Objetivos de controlLos principales objetivos en el manejo de la obesidad son mantener al paciente metabólicamente sano, disminuyendo en lo posible el riesgo metabólico, prevenir o tratar las complicaciones si ya están presentes, evitar la estigmatización y discriminación y restaurar el bienestar, y mejorar la imagen corporal y la autoestima. La pérdida de peso corporal per se no se considera la primera prioridad. Los objetivos, en términos de magnitud y velocidad de la pérdida de peso, deben ser progresivos y alcanzables. Una pérdida de peso del 5 al 15% durante un período de 6 meses es realista y tiene un beneficio comprobado para la salud5(Nivel de evidencia: Alto).
Criterios de valoración en una consulta especializadaLos criterios de derivación desde Atención Primaria u otros especialistas al médico especialista en Endocrinología y Nutrición pueden depender de los recursos, de la organización y del grado de coordinación de los distintos niveles asistenciales en cada área sanitaria6, y deben ser consensuados.
Valoración de la persona con obesidad en una consulta especializada- 1.
La historia clínica centrada en la obesidad nos permite obtener información sobre la evolución del peso corporal, la edad de inicio de la obesidad, los tratamientos previos, el patrón de alimentación, los factores condicionantes de la ganancia de peso, los medicamentos que puedan influir en la variación del peso, el patrón de actividad física y ejercicio y el consumo de tóxicos. La historia también nos permitirá sospechar causas secundarias de obesidad, identificar otras enfermedades asociadas a la obesidad y determinar el grado de control de los problemas de salud conocidos.
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En la exploración física es fundamental registrar el peso y la altura para calcular el IMC. Se debe medir el perímetro de cintura y la presión arterial teniendo en cuenta utilizar los manguitos adecuados. La exploración física también nos ayuda a descartar otras enfermedades y además debe valorarse la posibilidad de lipodistrofias.
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Según la disponibilidad en cada centro hospitalario, se recomienda realizar un estudio de la composición corporal para medir el porcentaje de masa grasa y magra y valorar la posible obesidad sarcopénica/osteosarcopénica.
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Las determinaciones analíticas y las pruebas de imagen dependerán de los síntomas actuales y de los factores de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades.
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Puesto que el espectro de las enfermedades asociadas a la obesidad es amplio, en una consulta especializada se realizará un enfoque de aquellas que comportarían un abordaje especial, más allá de la caracterización de la complicación.
Puede ser de utilidad la clasificación de la obesidad basada en las repercusiones, como el Edmonton Obesity Staging System (http://www.drsharma.ca/wp-content/uploads/edmonton-obesity-staging-system-staging-tool.pdf), o el ABCD4,5.
Cambios en el estilo de vida: recomendaciones dietéticas, de actividad física e intervención conductualRecomendaciones dietéticasPara el manejo de la obesidad son imprescindibles los cambios en el estilo de vida, que han de comenzar necesariamente por la modificación dietética hacia un patrón alimentario saludable.
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La reducción de la ingesta calórica total debe ser el componente principal de cualquier intervención dietética (Nivel de evidencia: Alto)5,7–9.
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El plan de alimentación propuesto debe adaptarse a las características clínicas y a las preferencias de cada paciente, y ha de estar planificado para facilitar la adherencia a largo plazo. Una variedad de tipos de dietas puede producir pérdida de peso en adultos con sobrepeso u obesidad (Nivel de evidencia: Alto)10.
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Una reducción energética en la dieta de 500-1.000Kcal diarias puede producir una pérdida de peso de entre 0,5 y 1kg/semana, equivalentes a más de un 5% de pérdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses (Nivel de evidencia: Alto)11.
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La disminución del tamaño de las raciones consumidas y/o de la densidad energética de la dieta son medidas estratégicas efectivas para disminuir el peso en pacientes con obesidad (Nivel de evidencia: Bajo)12,13.
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Un programa de intervención dietético presencial de alta intensidad en el contexto de una intervención integral en el estilo de vida es la estrategia más efectiva, obteniendo pérdidas de peso medias del 5-10% (Nivel de evidencia: Alto)5.
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El contacto clínico continuado tras la intervención inicial se asocia con un mejor mantenimiento de la pérdida de peso (Nivel de evidencia: Alto)5,14,15.
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Se debe promover la dieta mediterránea en nuestro medio por ser la que mejor se adapta a nuestra cultura y por su asociación a la reducción en el riesgo de numerosas afecciones, incluyendo enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes tipo 2 y enfermedades degenerativas (Nivel de evidencia: Moderado)16–19.
Los efectos de la diferencia de la composición cualitativa de la dieta pueden consultarse en el documento de referencia de este resumen ejecutivo2.
Actividad físicaComo primera medida se debe fomentar en todos los pacientes la reducción del comportamiento sedentario. La práctica de actividad física de forma aislada tiene un efecto modesto sobre la pérdida de peso, pero cuando se asocia a una dieta hipocalórica los resultados muestran una mayor pérdida de grasa con una menor pérdida de masa magra. Además, el mantenimiento del ejercicio físico ha demostrado ser útil disminuyendo el riesgo de recuperación del peso perdido (Nivel de evidencia: Alto)20. Se recomienda realizar en adultos con sobrepeso u obesidad al menos 150min semanales de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada de 3 a 5 veces por semana. Se considera que para contribuir a una mayor pérdida de peso (y mantenimiento a largo plazo) es recomendable incrementar paulatinamente este nivel de actividad física hasta alcanzar entre 200-300min a la semana de actividad moderada (o entre 75-150min de actividad vigorosa).
El entrenamiento de fuerza ayuda además a promover la pérdida de grasa preservando la masa magra, por lo que se recomienda realizar al menos 2-3 sesiones por semana de ejercicios que engloben los grandes grupos musculares (Nivel de evidencia: Alto).
Intervención conductualUn programa estructurado de intervención en el estilo de vida que consiste en un plan de alimentación saludable, actividad física programada e intervenciones conductuales ha mostrado mayor efectividad en la pérdida de peso que una actuación estándar, y por tanto debe estar disponible para los pacientes que reciben tratamiento por sobrepeso u obesidad (Nivel de evidencia: Alto)21,22. La terapia conductual conlleva un establecimiento de objetivos claros, razonables y enfoques sistemáticos para la resolución de problemas y debe ser ejecutada por un equipo multidisciplinario que incluye dietistas-nutricionistas, enfermeras, educadores, especialistas en actividad física y psicólogos clínicos (Nivel de evidencia: Bajo)21.
Tratamiento farmacológico de la obesidadEl tratamiento farmacológico está indicado en las personas con obesidad (IMC≥30kg/m2) o con sobrepeso (IMC≥27kg/m2) en presencia de complicaciones y en combinación con cambios en el estilo de vida, pero nunca solo (Nivel de evidencia: Alto)21,23,24. Puede iniciarse sin esperar a los resultados de cambios en el estilo de vida cuando coexisten complicaciones graves que pueden mejorar con la pérdida de peso (Nivel de evidencia: Alto). El tratamiento farmacológico debe ofrecerse a los pacientes durante un largo plazo, ya que la obesidad es una enfermedad crónica (Nivel de evidencia: Alto)21, aunque no disponemos de datos de tratamiento farmacológico más allá de 1-4 años. La suspensión del tratamiento farmacológico se acompaña de una recuperación ponderal (Nivel de evidencia: Alto)25–27.
La selección del fármaco a utilizar deberá tener en cuenta las características del paciente, sus complicaciones, las diferencias en eficacia de los fármacos, sus efectos secundarios, interacciones farmacológicas, precauciones de empleo, tasa de adherencia. En Europa disponemos de 3 fármacos aprobados para el tratamiento de la obesidad: orlistat, la combinación de bupropión/naltrexona y liraglutida 3mg. Una descripción detallada de los fármacos, así como la jerarquía de tratamiento según las complicaciones, está disponible en el documento de referencia2.
Cirugía de la obesidadIndicaciones y técnicasDebido a los efectos sobre el peso corporal, la mortalidad y la mejoría de las complicaciones de la obesidad, la cirugía bariátrica (CB) debería ofrecerse a los sujetos que presenten un IMC≥40kg/m2(Nivel de evidencia: Alto)28,29 o un IMC≥35kg/m2 junto con una o más complicaciones graves. Puede plantearse con un IMC de 30-34,9kg/m2 en los casos de diabetes mellitus tipo 2 con mal control a pesar de tratamiento intensificado y presencia de otras complicaciones graves (Nivel de evidencia: Moderado)30,31. En sujetos no diabéticos con complicaciones graves que no se controlen adecuadamente con tratamientos médicos y supongan una disminución de la calidad de vida del paciente puede plantearse el abordaje quirúrgico en este rango de IMC (Nivel de evidencia: Moderado)31. Los requisitos para la CB pueden consultarse en el documento de referencia2. Los procedimientos más comúnmente realizados en el momento actual son, por orden decreciente, la gastrectomía vertical, el bypass gástrico, la banda gástrica ajustable y la derivación biliopancreática con o sin cruce duodenal. En el documento de referencia2 puede verse un esquema orientativo para ayudar a definir qué cirugías podrían ser de mayor utilidad en función del IMC inicial del paciente, de la presencia de complicaciones metabólicas y/o digestivas. No obstante, los parámetros utilizados son arbitrarios y deben tenerse otros muchos aspectos en cuenta, como el riesgo quirúrgico, las preferencias del paciente o la experiencia del centro (Nivel de evidencia: Bajo)32.
SeguimientoEstá recomendado realizar seguimiento multidisciplinar a largo plazo tras la CB, por lo que en todas las unidades de obesidad deben desarrollarse programas de seguimiento tras la CB32,33. El manejo nutricional a corto, medio y largo plazo de la CB requiere la adquisición de habilidades nutricionales a través de la intervención de médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición y dietistas-nutricionistas con experiencia en pacientes sometidos a CB. El consejo dietético debe estar focalizado en aspectos generales cualitativos de dieta saludable y a la adaptación del patrón de alimentación de los pacientes al procedimiento quirúrgico (Nivel de evidencia: Alto)34.
Los déficits vitamínicos son muy frecuentes después de la CB y deben ser descartados mediante análisis de manera periódica. En el documento de referencia2 se revisan los déficits vitamínicos más frecuentes tras la CB. Asimismo, es imprescindible la monitorización de las complicaciones de la obesidad y la prevención de la recuperación ponderal, que también se repasan en el documento de referencia2.
Tratamientos endoscópicosLos procedimientos endoscópicos son opciones emergentes del tratamiento de la obesidad. Son mínimamente invasivos, la mayoría reversibles, más seguros y de menor coste comparados con el tratamiento quirúrgico, pero se caracterizan por la transitoriedad de sus efectos y la falta de estudios a largo plazo, de manera que por el momento su recomendación como tratamientos primarios de la obesidad no está bien establecida. Una descripción detallada de los procedimientos y sus efectos está disponible en el documento de referencia2.
Obesidad en situaciones especialesMayores de 65 añosSe recomienda precaución ante el manejo de la obesidad en el paciente de edad avanzada, entre otros por los problemas relacionados con la pérdida de masa muscular y/u ósea, que puede condicionar obesidad osteosarcopénica. En el sujeto mayor se recomienda una reducción calórica moderada (500-750Kcal/d). La dieta debería contener ∼1g/kg/d de proteínas y suplementos de vitaminas y minerales para asegurar que se cumplen los requerimientos diarios recomendados, incluyendo 1.500mg/d de Ca y 1.000UI/d de vitamina D35(Nivel de evidencia: Muy bajo). Por otro lado, hay pocos datos sobre la eficacia y seguridad del tratamiento farmacológico de la obesidad en personas mayores, y también es limitada la información sobre la eficacia y seguridad de la CB. La cirugía debería considerarse en casos seleccionados en los que se considere que los beneficios de la pérdida de peso superan las posibles complicaciones, discutiendo individualmente con cada paciente los riesgos y expectativas.
GestaciónLa obesidad supone un aumento de los riesgos asociados al embarazo, por ello se establecen una serie de recomendaciones con el objetivo de minimizar estos riesgos, antes, durante y después de la gestación, que pueden consultarse en el documento de referencia2 en mayor extensión.
Decálogo de recomendaciones- 1.
La obesidad es una enfermedad crónica definida por el aumento de la masa grasa corporal y es muy prevalente, afectando a más del 20% de la población adulta española, con una etiología compleja y multifactorial.
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Es fundamental un diagnóstico adecuado, que debe incluir no solo el peso e IMC, sino también el perímetro de cintura e, idealmente, en la consulta especializada, el estudio de la composición corporal para valorar el porcentaje de masa grasa y masa libre de grasa.
- 3.
Siempre debe hacerse una valoración médica exhaustiva de las posibles complicaciones asociadas.
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El objetivo de la pérdida de peso debe ser individualizado, realista, adaptado a las complicaciones asociadas y enfocado a una pérdida mantenida en el tiempo, sin olvidar que la pérdida debe ser a expensas de la masa grasa.
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Vigilar y evitar en lo posible la pérdida de masa libre de grasa es fundamental, especialmente en situaciones especiales como la edad avanzada, para evitar la aparición y/o el empeoramiento de la sarcopenia y la osteosarcopenia.
- 6.
La efectividad demostrada de los programas estructurados y multidisciplinares de intervención en el estilo de vida implica que deberían estar disponibles para todas las personas con obesidad.
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En nuestro medio, la dieta mediterránea hipocalórica es la más recomendada por sus demostradas evidencias en la reducción de eventos cardiovasculares, por sus implicaciones culturales y por el empleo de alimentos de proximidad.
- 8.
El tratamiento farmacológico puede ser útil en casos seleccionados, pero está indicado siempre en combinación con cambios en el estilo de vida. Actualmente, liraglutida 3mg es el fármaco con un perfil de seguridad/eficacia más favorable.
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En casos de obesidad grave seleccionados, la CB es el tratamiento más eficaz, pero requiere siempre un seguimiento multidisciplinar a largo plazo para evitar deficiencias nutricionales y/o recuperación ponderal.
- 10.
Los procedimientos endoscópicos son opciones de tratamiento emergentes, aunque carentes de estudios a largo plazo, y su recomendación como tratamientos primarios de la obesidad en el momento actual aún no está bien establecida.
MDBP ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas o por asesoramiento por parte de Nestlé Nutrition, Adventia, Vegenat Healthcare y Novo Nordisk.
NVG ha recibido honorarios por parte de Novo Nordisk, Nestlé Nutrition y Vegenat Healthcare.
MJB ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas por parte de Novo Nordisk, Abbott Nutrition y Lilly.
MB ha recibido honorarios por parte de Abbott, AstraZeneca, Baxter, Ferrer, Lilly y Novo Nordisk.
AC ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas (Novo Nordisk, Sanofi) o por asesoramiento (Millendo Therapeutics) o para proyectos de investigación (Pfizer, Menarini).
ACC ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas o por asesoramiento por parte de AstraZeneca, Abbott Nutrición, Fresenius Kabi, Nestlé Health Science, Nutricia Danone Specialized Nutrition y Vegenat Healthcare.
FC ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o de investigación por parte de Novo Nordisk y Lilly.
AdH ha recibido honorarios en actividades docentes o formativas o asesoramiento por parte de Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, Janssen y Menarini.
MJD ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas de AstraZeneca, Lilly y Novo Nordisk.
AG declara que ha recibido financiación por ensayos clínicos, estudios científicos, advisory boards, reuniones científicas, reuniones divulgativas y asistencia a congresos de Laboratorios Almirall, AstraZeneca, Ascensia, Esteve, Gebro, GSK, Janssen, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Novartis, PronoKal y Sanofi.
AL ha realizado ponencias, colaboraciones y ensayos clínicos con empresas interesadas en el abordaje farmacológico de la obesidad como Novo Nordisk y AstraZeneca.
JJLG ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas por parte de Novo Nordisk, Lilly, Boehringer, MSD, AstraZeneca, Sanofi Aventis, Janssen, Rovi, Zambon, Abbott Nutrition, Fresenius Kabi, Nestlé Nutrition, Nutricia, Persan Farma y Vegenat Healthcare.
IM ha recibido honorarios por participación en actividades docentes o formativas o por asesoramiento por parte de Novo Nordisk, Lilly, AstraZeneca y MSD.
JN ha recibido honorarios de Fresenius, Novo Nordisk, Sanofi y Lilly.
JS ha realizado actividades de consultoría para Novo Nordisk nacional e internacional y ensayos clínicos patrocinados por Novo Nordisk.
MARH, AC (Andreea Ciudin), SV, LF, PPGL, FGPS, MJMG, RM, SP e IBL declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este trabajo.