Les problèmes posés par l’utilisation des benzodiazépines chez le patient âgé

Résumé

Les benzodiazépines sont largement utilisées chez le sujet âgé pour traiter l’anxiété et les troubles du sommeil. L’intérêt de ces prescriptions est étudié dans cet article. La discussion est basée sur les propriétés pharmacologiques et les effets secondaires des benzodiazépines chez les patients âgés. Les conclusions sont que les benzodiazépines devraient être rarement prescrites chez les sujets âgés ; beaucoup de patients traités par les benzodiazépines devraient être sevrés et d’autres stratégies, et d’autres thérapeutiques que les benzodiazépines devraient être utilisées pour traiter l’anxiété et les troubles du sommeil chez les patients âgés.

Summary

Benzodiazepines (BZD) are widely used to treat anxiety and insomnia in elderly patients. The interest of this prescription is discussed in this article. The discussion is based on the pharmacological properties and adverse effects of BZDs in the elderly. The conclusions are that BZDs should be rarely prescribed in this population; many patients treated by BZDs should be withdrawn and therapeutic strategies, other than BZDs, should be considered to treat anxiety and insomnia in these patients. Problems posed by BZD in the aged patient are both of a pharmacodynamic and pharmacokinetic order. In comparison to young adult users, BZD users among the aged are essentially women; the latter take these medications during important periods in their lives and often have a strong comorbidity, such as cardiovascular or rhumatological problems or even psychiatric problems, such as depression or panic disorders. Aged patients who take BZD at high doses can also consume other drugs, such as alcohol, and often have a psychiatric history. Some important side effects are associated with the use of BZD; essentially concerning falls, and it has been noticed for some years that problems posed by aged car drivers can be enhanced by BZD. It is difficult to know if continual users of BZD really have an advantage over other users. However, instruments, such as an indicator in the form of an algorithm, have been developed to identify the appropriateness of prescribing BZD to elderly patients. It is obvious that it is essential, whenever possible, to have a recourse strategy for cessation, and as much as possible to use BZD with a short half-life that are not oxidised, i.e. essentially BZD that are not metabolised in the strictest sense of the term, such as lorazepam or temazepam. Daily doses must be extremely limited and duration of use should not exceed two or three months in young patients.

Introduction

Depuis la commercialisation du chlordiazépoxide en 1961, les benzodiazépines (BZDs) sont les médicaments les plus prescrits dans le traitement des troubles du sommeil et de l’anxiété. Elles sont aussi utilisées dans une grande variété de pathologies, en dépit d’un nombre limité d’études et insuffisamment conclusives.

Il a été montré que l’utilisation des BZDs chez les sujets âgés représente 27 % de l’ensemble des prescriptions, alors que les patients âgés représentent seulement 14 % de la population. Par ailleurs, les BZDs représentent 38 % des prescriptions hypnotiques aux États-Unis [22], [25], [48]. L’étude de suivi Epidemiology of Vascular Aging (EVA), sur un échantillon de 1265 sujets âgés (60 à 70 ans), montre que l’utilisation des BZDs était de 23 % chez les participants [28].

En dépit de la très large utilisation des BZDs, il existe un grand nombre de preuves montrant que les troubles anxieux et du sommeil sont à la fois sous-diagnostiqués et sous-traités chez les sujets âgés [43]. Cela pose le problème de leur trop vaste donc, de leur très faible spécificité d’utilisation ; il en découle que ces médicaments sont relativement mal utilisés. Les études épidémiologiques soulignent que les sujets ayant plus de 65 ans demeurent pour 25 % d’entre eux dans des résidences pour personnes âgées et sont souvent consommateurs de BZDs [24].

Les troubles anxieux sont typiquement chroniques avec des périodes de rémission et d’exacerbation qui peuvent être exagérées par des événements stressants. Il existe peu d’études de qualité de vie chez les personnes âgées, bien que les symptômes anxieux aient été associés à une augmentation de la mortalité, toutes causes confondues et, notamment aux morts soudaines d’origine cardiaque. On sait aussi que les anxieux sont plus consommateurs de soins que les autres sujets [29]. Très peu de données sont disponibles concernant l’efficacité et l’impact du traitement par les BZDs, sur la longévité, la qualité de vie et le recours aux services médicaux chez les personnes âgées.

Les BZDs sont souvent prescrites pour traiter les troubles comportementaux associés aux différents types de démences [9]. Ces troubles comportementaux sont présents chez 75 % des patients déments vivant en maison de retraite. Il existe peu d’études évaluant l’efficacité à court terme ou à long terme des BZDs dans les troubles comportementaux démentiels. La plupart des études incluent des substances non benzodiazépiniques, telles que le méprobamate, les antihistaminiques et les antipsychotiques, il est donc difficile d’évaluer la pertinence de prescrire des BZDs dans la démence. Les BZDs sont d’usage inapproprié chez de nombreux patients âgés. Le but de cet article est de proposer une meilleure utilisation des BZDs dans la population gériatrique.