Se incluyeron en el análisis todos los adultos (≥18años) con infección por el VIH que fallecieron entre 1998-2011 en el Hospital General Universitario de Elche. Los pacientes fueron identificados en la base datos de la unidad de enfermedades infecciosas, que contiene información de todos los enfermos que han acudido al menos en una ocasión a la consulta o han sido ingresados en el centro desde el 1 de enero de 1998.

La causa de muerte fue definida como la principal condición que iniciaba la secuencia de acontecimientos que resultaba en la muerte. La información sobre las causas de la muerte se recogió retrospectivamente a partir de la revisión de las historias clínicas. Si el paciente había muerto en el hospital, la asignación de la causa de la muerte se realizó inicialmente a partir del informe final del episodio asistencial en el que se produjo el fallecimiento. Cuando el informe final no era concluyente o existían dudas sobre la causa del fallecimiento, se contactó directamente con el equipo médico que atendió al paciente para obtener información adicional sobre los acontecimientos que precedieron a la muerte. En los pacientes que fallecieron fuera del hospital se recabó información directa de los familiares del fallecido. Posteriormente, la información disponible sobre los antecedentes y los acontecimientos que precedieron a la muerte y la causas de muerte asignadas provisionalmente fueron examinadas individualmente por 2 revisores independientes y, cuando no existía acuerdo entre ellos, consensuada en una sesión clínica con la participación de al menos 3 médicos clínicos expertos en VIH. Cuando no pudo precisarse con certeza la causa final de muerte, esta se consideró desconocida.

Las muertes por ENOS fueron codificadas en 30 categorías específicas, siguiendo el algoritmo CoDe (Coding Causes of Death in HIV) (http://www.cphiv.dk)8. Para el análisis principal se agruparon las causas de muerte como sida (CoDe01), infecciones nosida (sepsis, endocarditis, neumonía [CoDe02]), muertes de causa hepática (hepatitis y fallo hepático [CoDe03 y 14]), neoplasias nosida (CoDe04), enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca/no especificada y otras enfermedades cardíacas [CoDe08, 09, 24]), enfermedad respiratoria (CoDe13 y 25), insuficiencia renal (CoDe15), muertes no naturales (incluyendo accidente, suicidio y sobredosis [CoDe16, 17 y 19]), y otras. Las muertes debidas a enfermedad de Hodgkin fueron clasificadas como neoplasia nosida (CoDe04).

Se compararon las características de los pacientes y las causas de muerte sucedidas en dos periodos: primer periodo (post-TAR precoz, 1998-2004) y segundo periodo (post-TAR contemporáneo, 2005-2011), y según la causa de la muerte hubiera sido por sida o por ENOS.

Los datos iniciales fueron exportados y analizados con el programa SPSS para Windows versión 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). La información extraída de la base de datos se anonimizó para su análisis. Se compararon las características de los pacientes que fallecieron en cada uno de los 2 períodos, y las de los que fallecieron por enfermedades indicadoras de sida y por ENOS. Las variables basales incluidas en los análisis univariantes fueron las siguientes: edad, sexo, categoría de riesgo para la infección por el VIH, fecha del diagnóstico del VIH, coinfección por el virus de la hepatitisC (VHC), definida por la detección de anticuerpos para VHC y/o carga viral detectable para VHC, y virus de la hepatitisB (VHB), definida por AgHBs positivo y/o carga viral detectable para el VHB, carga viral plasmática del VIH a la entrada en la cohorte (primera determinación de carga viral) y antes del fallecimiento (carga viral más próxima a la muerte), número de linfocitos CD4 en sangre periférica a la entrada en la cohorte (primera determinación de linfocitos CD4) y antes del fallecimiento (cifra de linfocitos CD4 más próxima a la muerte), nadir de linfocitos CD4 en sangre periférica (cifra más baja registrada), sida previo (criterios de sida a la entrada o durante el seguimiento), exposición a TAR (tratamiento con al menos una dosis de antirretrovirales), TAR eficaz (exposición a TAR y carga viral suprimida en la determinación más cercana al fallecimiento), tabaquismo (fumador o exfumador habitual). Para la comparación entre variables continuas y categóricas se emplearon pruebas no paramétricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Centro.

Durante el periodo de estudio fallecieron 159 (15%) de los 1.070 pacientes que habían sido atendidos en el centro en ese espacio de tiempo. En 142 (89%) se pudo determinar la causa de la muerte. En el conjunto de los pacientes fallecidos, la mediana de edad a la entrada en la cohorte fue de 36,9años, y el 86% eran varones. Las características generales se detallan en la tabla 1. El uso de drogas por vía parenteral (UDVP) fue la categoría de riesgo más frecuente. El 67% de los pacientes eran fumadores o exfumadores y el 57% tenía coinfección por VHC. La mediana (rango intercuartílico [RIC]) de seguimiento en la cohorte fue de 25,5 (6,4-75,3) meses. Durante el seguimiento, el 83% recibió TAR durante una mediana (RIC) de 4,17años1.9. En la evaluación inmunovirológica más próxima a la fecha de muerte, la cifra de linfocitos CD4 fue >200 células/mm3 en 57 (36%) pacientes y la carga viral del VIH<400copias/ml en 59 casos (37%); solo 36 (23%) pacientes tenían tanto linfocitos CD4>200 células/mm3 como carga viral VIH<400 copias/ml antes del fallecimiento.

Un total de 56 pacientes (35%) fallecieron como consecuencia de eventos indicadores de sida y 86 (54%) por ENOS. En 17 casos (11%) no pudo determinarse la causa de la muerte. Globalmente, teniendo en cuenta tanto eventos sida como ENOS, las principales causas de muerte fueron las infecciones (51 casos, 32%), las neoplasias (27 casos, 17%) y las muertes no naturales (27 casos, 17%), seguidas de la enfermedad hepática terminal (16 casos, 10%) y la enfermedad cardiovascular (8 casos, 5%).

La distribución de las causas de muerte por eventos indicadores de sida y ENOS se detalla en las tablas 2 y 3. En los pacientes fallecidos por ENOS la causas no naturales de muerte fueron las más frecuentes (27 casos, 31%), seguidas de la enfermedad hepática terminal (16 casos, 18,6%), las infecciones no oportunistas (16 casos, 18,6%), las neoplasias nosida (14 casos, 16,3%) y la enfermedad cardiovascular (8 casos, 9,3%) (tabla 3).

De las 159 muertes ocurridas en el periodo de estudio, 94 (59%) se produjeron en el primer periodo y 65 (41%) en el segundo. Durante el primer periodo hubo mayor mortalidad por eventos sida que en el segundo (47% vs 18,5%; p<0,001) y menor mortalidad por ENOS (45% vs 68%; p=0,006). No se observaron diferencias en la frecuencia de muertes de causa desconocida (8% vs 13,5%, p=0,307). En el segundo periodo se produjo un aumento muy acusado de las neoplasias no indicadoras de sida (18,5% vs 2,1%; p=0,001) y también aumentaron las muertes atribuidas a enfermedad cardiovascular (9,2% vs 2,1%; p=0,06). No se observaron diferencias significativas entre los 2 períodos en el resto de causas de muerte: muertes de causa hepática (9,2% vs 10,6%; p=1), infecciones (7,7% vs 11,7%; p=0,593) y causas no naturales (18,5% vs 16%; p=0,07). La distribución de las causas específicas de muerte por periodos se representa gráficamente en la figura 1. La figura 2 muestra la evolución de la mortalidad por enfermedades indicadoras de sida y por eventos nosida durante el estudio.

Figura 1.

Distribución de las causas específicas de muerte por periodos.

ECV: enfermedad cardiovascular; EHT: enfermedad hepática terminal; No naturales: muertes por sobredosis, suicidio o muerte violenta o accidental

(0,1MB).

Figura 2.

Evolución de la mortalidad por enfermedades indicadoras de sida y por eventos nosida a lo largo de los 14 años del período de estudio.

ENOS: pacientes fallecidos por enfermedades no asociadas directamente con el sida; Sida: pacientes fallecidos por sida.

(0,09MB).

En la tabla 1 se resumen las características de los pacientes que fallecieron en cada uno de los 2 periodos. Los enfermos que murieron en el primer periodo eran más jóvenes, tenían una cifra menor de linfocitos CD4 a la entrada en la cohorte y antes del fallecimiento, y la carga viral plasmática del VIH era también más elevada. Los pacientes que fallecieron en el segundo periodo presentaron mayor exposición a TAR y a TAR eficaz y, consecuentemente, la proporción de pacientes que estaban virológicamente suprimidos en el momento del fallecimiento fue mayor en el segundo período (61,5% vs 24%; p<0,001).

Las características generales de los pacientes fallecidos por sida o por ENOS se presentan en la tabla 4. En los pacientes que fallecieron por ENOS, la prevalencia de coinfección por el VHC era más alta y tenían una cifra de linfocitos CD4 más elevada y una carga viral más baja que los que murieron de sida a la entrada en la cohorte. Los linfocitos CD4 previos al fallecimiento fueron también más altos y la carga viral más baja en los que fallecieron por ENOS que en los que murieron por sida. Los que fallecieron por ENOS habían recibido con mayor frecuencia TAR. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de tabaquismo, que fue muy elevada en ambos grupos (tabla 4). Cuando se excluyeron de los análisis las muertes no naturales se mantuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes fallecidos por enfermedades indicadoras de sida o por ENOS para las mismas variables: linfocitos CD4 y carga viral a la entrada en la cohorte, nadir de linfocitos CD4, linfocitos CD4 y carga viral previa al fallecimiento y TAR eficaz (datos no mostrados).