Las infecciones constituyen un 14,3% de las urgencias hospitalarias en nuestro país1. De todas ellas un 6,3% cumplen criterios diagnósticos de sepsis1. Se estima que se presentan unos 50.000-100.000 casos de sepsis/año, de los cuales un 30% evolucionarán a cuadros de sepsis grave (SG) o shock séptico (SS). La mortalidad en ambos casos es muy elevada, siendo del 20-25% en la SG y del 45% en el caso de SS2. Además, en los últimos años su incidencia ha aumentado a una tasa anual del 8-13%, tanto en Europa como en Estados Unidos, lo que se relaciona con factores como aumento de la edad de la población, incremento de la realización de técnicas invasivas, estados de inmunodepresión por fármacos, enfermos tratados con quimioterapia, etc.3–6.

A esta prevalencia se une la complejidad en su diagnóstico, ya que es una enfermedad difícil de identificar. Ante una infección grave, el organismo, presenta una respuesta sistémica inespecífica, con unos signos y síntomas muy generales y que con facilidad conducen a confusión y a error diagnóstico. Esta ausencia de criterios clínicos y diagnósticos bien definidos han dificultado el avance en el conocimiento clínico-epidemiológico de esta entidad. De hecho, han sido precisas varias conferencias internacionales de consenso para definir el concepto de sepsis7.

Con el enfoque actual, la SG y el SS pertenecen al grupo de enfermedades tiempo-dependiente, entendiendo como tales aquellas en las que un retraso en el diagnóstico o en el tratamiento influye negativamente en la evolución. Así pues, los servicios de urgencias pasan a tener un papel crucial tanto en la detección precoz como en el inicio del tratamiento de la SG/SS8. Para garantizar una asistencia ajustada al factor tiempo se han creado unos códigos, cuya activación se basa en datos clínicos, como es el caso del código ictus o el código dolor torácico. Estos códigos han demostrado disminuir la morbimortalidad al priorizar la asistencia y el tratamiento.

La Comunidad de Aragón utiliza el programa informático denominado Puesto clínico hospitalario (PCH). Se decidió integrar la activación del código de sepsis grave (CSG) a través de los parámetros que se obtienen en el momento de triaje de una forma automática dentro del propio programa informático. De esta manera, se buscaba alertar de forma precoz al personal sanitario (personal facultativo y de enfermería) de los posibles casos de SG y SS.

El objetivo de nuestro estudio fue comparar el comportamiento de los enfermos detectados por el sistema de alarma e incluidos en el CSG, con respecto a una muestra del año previo, para determinar la utilidad real de esta nueva herramienta.

Estudio cuasi-experimental con control histórico tras la implantación de un sistema automático de detección de sepsis en el triaje realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. La selección de pacientes (fig. 1) se realizó de forma retrospectiva en los 2 grupos utilizando los códigos CIE-9 al alta de urgencias y hospitalaria 038.9, 995.91 para la sepsis, 995.92 para SG y 785.52 para SS, utilizando como periodos de tiempo para el grupo «alarmas» del 1 de febrero al 31 de julio de 2013 y para el grupo «sin alarmas» del 1 febrero de 2012 al 31 de noviembre 2012.

Figura 1.

Pacientes incluidos en ambas muestras.

Cod: codificados; PCH: puesto clínico hospitalario (historia clínica electrónica); SG: sepsis grave; SS: shock séptico; URG: urgencias.

(0,27MB).

La formación que recibió el personal sanitario en los 2 periodos del estudio fue equivalente: tríptico resumen de la campaña sobrevivir a la sepsis (SSC), sesiones clínicas periódicas y jornada formativa autonómica de un día.

Durante el periodo de alarmas se atendieron 23.424 urgencias de adultos. Hubo 3.181 ingresos, de los que 198 fueron por SG/SS (6,22%), la alarma de sepsis se activó correctamente en 173 casos (25 falsos negativos), sensibilidad del 87% (IC 95%: 81,93-91,66%). La alarma se activó en 162 ingresos no debidos a SG/SS. La especificidad de la alarma para SG/SS fue 94,56% (IC 95%: 93,64-95,32%), con un valor predictivo positivo de 51,64% (IC 95%: 46,15-57,11%) y negativo de 99,11% (IC 95%: 98,69-99,4%). Por tanto, la muestra en el grupo de alarmas se compuso de 198 casos. En el periodo sin alarmas se atendieron 38.313 urgencias con 5.245 ingresos, donde se codificaron 235 ingresos de SG/SS (4,48%) (fig. 1).

La muestra de alarmas presentó mayor morbilidad en cuanto a EPOC e inmunosupresión frente a la de sin alarmas y mayor Barthel (tabla 1). En la muestra sin alarmas había más casos significativos de portadores de sonda vesical que en la muestra de alarmas. El resto de los factores (quimioterapia, cirrosis, cáncer, insuficiencia renal, sida y diabetes) no arrojaron diferencias estadísticamente significativas.

Las 2 muestras presentaron una distribución superponible en cuanto a criterios de disfunción orgánica, a excepción de la hipoxemia (p<0,001) que fue más prevalente en el grupo de alarmas.

El foco más frecuente es el respiratorio en ambas muestras, con mayor prevalencia en el grupo de alarmas (p=0,02), donde el foco urinario presentó menor frecuencia (p=0,06) (tabla 2). El perfil bacteriológico fue superponible, Escherichia coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado en los hemocultivos de ambas muestras (p = 0,14).

La figura 2 muestra comparativamente el porcentaje de cumplimiento del paquete de las 3 primeras horas, antes y después del sistema de alarmas. El porcentaje de cumplimiento fue mayor en todos los aspectos, tanto en la extracción de hemocultivos, como en la aplicación del antibiótico en la primera hora, la determinación del ácido láctico o en la aplicación de 30ml/kg de volumen en los casos necesarios (hipotensión o hiperlactacidemia). Sin embargo, la significación estadística solo se alcanza en los 3 primeros, siendo el valor de p respectivamente <0,001, <0,001, <0,001 y 0,54.

Figura 2.

Diferencias en la aplicación del paquete de tratamiento entre las distintas muestras. Porcentaje de cumplimiento.

Ác. láctico: ácido láctico; ATB: antibioterapia; H: hora; HMO: hemocultivos; Vol: volumen. ★Significación estadística p<0,05. Sin ALM: muestra sin alarmas; ALM: muestra con alarmas.

(0,08MB).

La mediana de tiempo desde el triaje hasta la atención médica (fig. 3A) fue 11min (rango intercuartílico 4-28min) para la muestra sin alarmas. Con alarmas la mediana fue de 10min (rango intercuartílico 3-24min). La mediana de tiempo hasta la prescripción de antibiótico fue 101min (rango intercuartílico 34-208min) sin alarmas y de 39min (rango intercuartílico 22-129min) para la muestra con alarmas (fig. 3B). En el caso del tiempo hasta la atención de enfermería fue sin alarmas mediana 130min (rango intercuartílico 60-231min) y con alarmas mediana 63min (rango intercuartílico 38-146min) (fig. 3C). La mediana de tiempo de decisión de antibiótico fue 84min (rango intercuartílico 16-175min) sin alarmas y 18min (rango intercuartílico 9-113) con alarmas (fig. 3D).

Figura 3.

Tiempos de atención comparativos (minutos).

(0,2MB).

La estancia total incluyendo exitus en el grupo sin alarma fue 12,21±13,78 ([IC 95%] 9,71-23,94) y en el grupo de alarma 10,31±9,45 ([IC 95%] 8,9-11,56) (p=0,09). La estancia hospitalaria excluyendo exitus<30 días fue 13,56±14,77 ([IC 95%] 11,40-15,71) para la muestra sin alarmas y 10,55±10,01 ([IC 95%] 8,89-12,19) para la muestra de alarmas, p=0,01.

La mortalidad durante el ingreso fue del 25% de la muestra sin alarmas por 13,6% en la muestra con alarmas (p=0,004). La supervivencia a los 30 días fue mayor en la muestra de alarmas (fig. 4), obteniendo un HR 2,028 ([IC 95%] 1,24-3,313) (p=0,005) de mortalidad a los 30 días de la muestra «sin alarmas» frente a «con alarmas». En la muestra con alarmas la activación de una alarma de gravedad determinó un riesgo HR=3,8 ([IC 95%] 1,44-10,07) de mortalidad a los 30 días frente a la de activación de una alerta (p=0,003).

Figura 4.

Supervivencia de las 2 muestras a 30 días.

Log rank=0,004; HR: 2,028 (1,241-3,313); p=0,005.

(0,06MB).

Los factores que influyeron en la mortalidad en el análisis tanto univariante como multivariante se exponen en la tabla 3. Los pacientes que eran portadores de sonda vesical o EPOC no arrojaron diferencias significativas de mortalidad en el análisis univariante.

No hay estudios, en nuestra búsqueda bibliográfica, que valoren la efectividad de un sistema de alarmas tras su aplicación, pero sí muchos estudios que aportan información en relación con el cumplimiento del paquete de tratamiento propuesto por la SSC11 y que en definitiva se asocia con una reducción de la mortalidad. El mejor cumplimiento de medidas fundamentales, como la extracción de hemocultivo, la aplicación del antibiótico en las 3 primeras horas y la determinación del ácido láctico en la serie de alarmas son los responsables fundamentales de la menor mortalidad de esta serie, en consonancia con los resultados de la SSC, datos que son significativos respecto a la muestra del año previo. De esta forma se obtuvo una reducción de mortalidad en términos absolutos del 11,3% al ingreso y una mayor supervivencia a los 30 días de forma significativa, siendo el NNT de 8.

Comparado con otros estudios como el ABISS Edusepsis (Ferrer et al.12), nuestro estudio obtiene mejores resultados que el ABISS en relación con la determinación de lactato (50%) y la extracción de hemocultivos antes de antibiótico (62%) y resultados similares en la aplicación del antibiótico o volumen. Sin embargo, respecto a la muestra control, Ferrer et al. solo obtienen significación estadística en los 2 primeros. También hay que puntualizar que en el ABISS los datos provienen de la UCI (por tanto sepsis de todo el hospital) y en nuestro estudio se limita a urgencias, de ahí que sus tasas de mortalidad por sepsis grave sean muy superiores a las nuestras.

Aguirre13, en el Hospital del Mar, realiza un estudio con 40 pacientes que proceden de la implantación de un código sepsis y exclusivamente de urgencias. Los datos de cumplimiento del paquete de tratamiento son similares a nuestros resultados. La mortalidad absoluta final que obtuvieron fue del 17%, superior a la nuestra (13,6%). En cuanto a la administración del antibiótico, en el estudio de Aguirre el 90% lo habían recibido en las primeras 2h y el 72,5% en la primera hora, tal y como se recomienda actualmente en el documento de consenso de las Sociedades Españolas de Medicina de Urgencias y Emergencias, y de Medicina Intensiva8. En la serie de Kumar et al.14 el antibiótico era administrado en las primeras 6h en solo un 50% de los casos, y cada hora de retraso se tradujo en un aumento estimado de la mortalidad de un 7,6%, si bien era para shock. Nuestro sistema de alarmas obtuvo 62,9% de casos en la primera hora y 92% en las 3 primeras horas, datos superponibles. Otros autores tienen resultados similares: Nguyen 90,3% en las primeras 4h15, Shapiro 98% en las primeras 6h9 y Gao 74% en la primera hora16.

Por otro lado, la sensibilidad que presenta la herramienta informática es próxima al 90%. Esta elevada sensibilidad conlleva un aumento en la codificación de los casos y por tanto una mayor prevalencia de ingresos por SG/SS en el periodo de alarmas, sin que implique un aumento real de casos. La utilización de herramientas estandarizadas de screening precoz, terapias guiadas por objetivos y bundles de tratamiento conlleva implícita una mayor diligencia de los facultativos en la codificación de los procesos sépticos17. De forma paralela, el sistema de alarmas ha demostrado un valor predictivo positivo igual a 51,64%, lo que lleva implícito un incremento en el número de falsos positivos. En este sentido, destacar en primer lugar que el porcentaje de activación de las alarmas de forma global es bajo (1,43%) en comparación con el número de pacientes atendidos, y en segundo lugar respecto a los ingresos totales los falsos positivos representaron menos del 5% del total de ingresos. Por tanto, no ha supuesto ningún obstáculo en el normal funcionamiento diario del servicio.

De forma adicional, el sistema de alarmas ha conseguido mejorar todos los tiempos; alcanzaron la significación 3 de los 4 tiempos expuestos. Esto es indicativo de que el sistema de alertas agiliza objetivamente la atención de estos pacientes y la aplicación del antibiótico. Este hecho, implica otro factor determinante en la mejoría de los resultados respecto a la muestra histórica.

En el análisis multivariante la hipoperfusión (marcada por la hipotensión y/o la hiperlactacidemia) y la insuficiencia respiratoria son los 2 factores de nuestra serie que asocian mayor mortalidad. El sistema de alarmas facilita de forma automática la detección de la hipotensión y de la desaturación, lo que redunda en una mejor detección de las variables susceptibles de mayor mortalidad.

Apoyándonos en los resultados favorables, se ha logrado una reducción significativa en la estancia media de 2 días de media (excluyendo exitus<30 días). En Aragón el coste hospitalario diario por hospitalización es de 685 euros18, con lo que se estima en 698.000 euros de ahorro anuales solo en términos de hospitalización. Si bien hay que apuntar, que el diseño del estudio no fue evaluar el coste sanitario y el resultado es fruto de una extrapolación a un periodo más largo, por lo que además existen otros costes indirectos que no se han calculado.

Como limitaciones del estudio consideramos que puede haber influido en la reducción de mortalidad global del episodio cambios en la práctica médica habitual durante el ingreso del paciente que no controlamos, y que debido a la progresiva concienciación en nuestro medio de la atención al paciente séptico por las sucesivas jornadas y campañas formativas puede también haber redundado en un beneficio en la atención global. El diseño tampoco ha permitido evaluar las posibles consecuencias del aumento de sensibilidad, como la prescripción inadecuada de antibióticos de amplio espectro, la solicitud de pruebas innecesarias o el retraso en la atención de otras enfermedades no sepsis.

En resumen, este estudio aporta una herramienta innovadora, integrada en el propio sistema informático de urgencias y que se perfila como útil en la reducción de la mortalidad de los pacientes con sepsis. La ausencia de sistemas de detección automática en urgencias implica un riesgo 2,02 veces mayor de muerte a los 30 días que si se dispone de este sistema (p=0,005).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.