La infección de un dispositivo implantable es consecuencia directa del progreso médico. La mejora de las técnicas anestésicas y quirúrgicas ha generalizado multitud de procedimientos que cada vez se realizan a un mayor número de personas y de mayor edad. Las prótesis articulares han supuesto una importante mejora en la capacidad funcional de los pacientes con artropatía. En España se calcula que se implantan alrededor de 300.000 prótesis anuales1, y solo en Estados Unidos se estima que en 2030 se implantarán cerca de 4,5 millones de prótesis de cadera y rodilla, triplicando las actuales de cadera y multiplicando por 7-8 las de rodilla2. Las mejoras en las técnicas de antisepsia no han sido suficientes para compensar el hecho de que, a pesar de disminuir porcentualmente los casos de infección derivados de la misma, se haya incrementado el número absoluto de casos3, por lo que se precisan nuevas medidas para atenuar este efecto. La infección de prótesis articular (IPA) tiene efectos catastróficos sobre el paciente, pero también sobre el sistema sanitario, porque precisa de reingresos hospitalarios, largos cursos antibióticos, repetidas cirugías y en algunos casos la pérdida de la prótesis1. En la pasada década se ha producido un aumento del 63% de hospitalizaciones en Estados Unidos por esta causa4.

La IPA es en la mayoría de los casos una infección de herida quirúrgica, pues es más frecuente en los 12 primeros meses tras su implantación5. La infección de la herida quirúrgica es la tercera infección nosocomial más frecuente, y Staphylococcus aureus es su principal agente causal6 y también de la IPA, especialmente de la que se manifiesta en el período más precoz1,7. Se ha demostrado que la colonización nasal por S.aureus es el principal factor de riesgo para la infección de la herida quirúrgica en cirugía ortopédica8-10 y que la descolonización con mupirocina nasal y baños de clorhexidina disminuye las infecciones provocadas por este en la infección nosocomial en general y quirúrgica en particular11.

En el presente trabajo analizamos la incidencia de IPA por S.aureus después de iniciar un protocolo de detección de colonización nasal de S.aureus y erradicación de los mismos, con baños de clorhexidina y mupirocina intranasal.

Realizamos un estudio de intervención antes-después con los pacientes del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid) a los que se implantó una prótesis articular de cadera o de rodilla, incluyendo totales y parciales, primarias y recambios, electivas y urgentes (por fractura de cadera) desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Se estableció como comparador el grupo de pacientes que se sometieron a la misma intervención entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010.

Los pacientes siguieron revisiones en consulta de policlínica durante al menos 12meses.

Se usaron como criterios diagnósticos de IPA: recuento leucocitario intraarticular mayor de 1.700/ml en rodilla o 4.200/ml en cadera, líquido sinovial o periprotésico purulento, número de leucocitos en biopsia de sinovial superior a 5 por campo de gran aumento, presencia de fístula intraarticular o aislamiento en 2 o más muestras de un microorganismo (una sola si es S.aureus)1. Se incluyeron como casos aquellos que desarrollaron IPA en los 12 primeros meses tras la cirugía, con al menos un aislamiento microbiológico de S.aureus. Se excluyeron del análisis estadístico los pacientes que fallecieron antes de completar el período de seguimiento, salvo que fuera debido a una IPA.

Para determinar que ambos grupos eran comparables se registraron los datos que se han demostrado relacionados con la incidencia de IPA: edad12, presencia de diabetes mellitus (DM)13 o artropatía inflamatoria1, la comorbilidad medida según el índice de Charlson14, el riesgo anestésico mediante el índice ASA12,15, la duración de la cirugía15, el riesgo de infección mediante el índice NNIS16, el tipo de indicación de la cirugía si era electiva o no (por fractura de cadera)12, los casos de prótesis primaria o recambio15, el número de transfusiones17, los días de cateterización urinaria1 o la incidencia de infección urinaria postoperatoria16,17. Se registraron, en los casos que desarrollaron IPA, además, el agente causal.

En el período de estudio se realizaron un total de 809 artroplastias en 807 pacientes con una edad media de 71,6años (IC95%: 70,3-72,9), de los que 503 fueron mujeres (61,2%). Se excluyeron del análisis 16 casos porque fallecieron antes de completar el período de estudio, por una causa diferente a IPA.

En el grupo control se incluyeron 393 cirugías de artroplastia en 391 pacientes. Fallecieron antes de completar el período de seguimiento 9 pacientes (2,3%). Del resto de casos (384) desarrollaron IPA 19, lo que supone una incidencia del 4,9%, de los cuales en 9 (47%) estaba implicado S.aureus.

En el año grupo de intervención se realizaron 416 artroplastias en 416 pacientes. En la tabla 1 se describen las características de los pacientes comparados con el grupo control.

Se realizó el test de detección de colonización nasal de S.aureus a 382 pacientes (91,8%). Al resto no se les hizo, bien porque no acudieron a la cita en el caso de cirugías electivas o, en el caso de las cirugías urgentes, porque se les intervino el mismo día que ingresaron y no hubo tiempo de realizar el test.

Tuvieron un resultado positivo 102 pacientes (26,7%). Recibieron tratamiento 100 pacientes (98%). En los otros 2 casos, un paciente falleció antes de conocer el resultado y otro fue dado de alta antes de disponer del mismo.

Los 100 pacientes restantes recibieron el tratamiento según el protocolo. No se produjeron efectos adversos significativos y el 100% de pacientes cumplió el tratamiento. No se consiguió la erradicación en 2casos, en los que se testó la sensibilidad a mupirocina. En uno de ellos la cepa mantenía la sensibilidad en las 2muestras. Se realizó otro ciclo de tratamiento con información más detallada de la forma de administración con erradicación definitiva. En el otro caso la primera muestra era sensible, mientras que la segunda fue resistente.

De los pacientes que completaron el período de seguimiento del grupo del año de intervención (409) se produjeron 12 casos de IPA, lo cual representa una incidencia del 2,9%, frente a la del 4,9% del grupo control (OR: 0,6; IC95%: 0,3-1,2; p=0,1). En 2 casos estaba implicado S.aureus, uno sensible a la meticilina (que había tenido test de colonización negativo) y otro resistente a la meticilina (este paciente había sufrido una IPA previa por el mismo agente y la nueva prótesis también se le infectó, a pesar de haber sido tratado con antibióticos y descolonizado eficazmente antes de la cirugía). En la tabla 2 se muestra la etiología de los casos comparada con la del grupo control.

Mientras que la IPA por S.aureus descendió un 79% con respecto al grupo control, de manera estadísticamente significativa, la tasa de IPA por otras bacterias no presentó cambios estadísticamente significativos, ni cada una por separado, ni evaluada de forma global (OR: 0,9; IC95%: 0,4-2,3; p=0,9) (fig. 1).

Figura 1.

Comparación de la incidencia de IPA por Staphylococcus aureus y por bacterias diferentes de S.aureus del año control respecto al de intervención.

(0,06MB).

El número de casos con aislamiento de S.aureus, con independencia del origen de la muestra, fue de 10 en el grupo control frente a 2 en el de intervención (2,6% vs 0,5%; OR: 0,2; IC95%: 0,04-0,8; p=0,03).

Entre los pacientes colonizados por S.aureus, y que recibieron tratamiento erradicador, la tasa de IPA no fue diferente de la los pacientes no colonizados (2% vs 2,9%; OR: 1,4; IC95%: 0,3-7; p=0,6).

En nuestro estudio, la erradicación del estado de portador de S.aureus en pacientes con indicación de artroplastia condujo a una menor incidencia de IPA por el mismo, con respecto de un grupo histórico de similares características, con buena tolerabilidad, sin apreciarse un aumento significativo de infecciones por otros microrganismos diferentes. La tasa global de IPA también disminuyó, aunque no se alcanzó la significación estadística.

Existe una fuerte evidencia de que la colonización cutánea por S.aureus es un factor de riesgo muy importante para la infección de la herida quirúrgica por este8,9. También es un factor de riesgo para la infección estafilocócica en pacientes en diálisis crónica (tanto hemodiálisis20 como diálisis peritoneal)21 y fue donde primero se demostró que la erradicación del estado de portador disminuía esas infecciones22,23. Sin embargo, los primeros intentos de conseguir similares resultados para la infección de la herida quirúrgica con el uso de mupirocina intranasal fracasaron24. Es verdad que las fosas nasales son el principal reservorio de S.aureus, pero no el único10, por lo que si únicamente erradicamos dicho foco, el paciente probablemente continuará colonizado en otras localizaciones de su anatomía y persistirá en riesgo de infección.

Aunque algunos estudios se han centrado en la prevención de la infección por S.aureus resistente a meticilina, sin tampoco demostrar efectividad25, nosotros hemos incluido todos los pacientes colonizados por S.aureus, pues también la colonización por cepas sensibles a meticilina es factor de riesgo para la infección y, además, es más frecuente que la producida por cepas resistentes10,26. En ese sentido, un estudio reciente demuestra que la erradicación del estado de portador de S.aureus, sin distinguir entre cepas sensibles y resistentes a meticilina, en pacientes que ingresan en un hospital por cualquier causa, disminuye de forma estadísticamente significativa la tasa de infecciones por S.aureus, a expensas fundamentalmente de disminuir las infecciones de la herida quirúrgica11. Además, no parece haber diferencias en el pronóstico de las IPA producidas por S.aureus sensible a meticilina que por S.aureus resistente a meticilina27.

Por estos motivos, no se testó la sensibilidad a meticilina en los pacientes portadores, y es que, además, tampoco hay resistencia cruzada con mupirocina28, por lo que la detección de estas cepas no cambiaría el protocolo de descolonización.

No existen estudios específicos con respecto a la relación entre la IPA y el estado de portador de S.aureus, aunque en muchos de los estudios realizados sobre la incidencia de infección de herida quirúrgica se incluían pacientes con cirugías de artroplastia8. Se puede considerar que las formas agudas y retardadas son de adquisición nosocomial y se incluirían como infección de la herida quirúrgica. En la medida que estas se adquieren fundamentalmente en el momento perioperatorio5, solo en ellas debería existir relación de causalidad, aunque hasta la fecha este hecho no ha sido demostrado específicamente.

En nuestro estudio, la tasa de colonización de los pacientes fue del 26,7%, similar a las tasas comunicadas en estudios realizados en población general10,11. La tasa de erradicación del estado de portador nasal fue del 98%, superior a la notificada en otros estudios24,29.

Uno de los riesgos asociados al uso de antibióticos en profilaxis, cualquiera que sea su indicación, es seleccionar la flora bacteriana. En ese sentido, los pacientes colonizados por S.aureus que recibieron el tratamiento erradicador podrían tener mayor riesgo teórico de sufrir infecciones por otro microorganismo, como también ocurre en los pacientes en diálisis crónica30. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la tasa de infección por bacterias diferentes de S.aureus entre los pacientes que fueron descolonizados. En estudios similares en pacientes quirúrgicos tampoco se ha observado mayor incidencia de infecciones por otros microorganismos11. Es cierto que en el grupo de intervención Staphylococcus epidermidis desplaza a S.aureus como el agente causal más frecuente. Sin embargo, cuando se analiza la tasa de IPA por S.epidermidis esta no aumenta de manera estadísticamente significativa (1% vs 1,7%).

La limitación más importante de este estudio es que los pacientes no están aleatorizados y el grupo de control es una cohorte histórica, es decir, el estudio no es un ensayo clínico sino un estudio cuasiexperimental. Sin embargo, en el caso de este estudio las características de los pacientes tanto del grupo control como del de intervención son comparables, sobre todo en cuanto a los factores de riesgo conocidos de IPA.

Otra limitación derivada de no ser un ensayo clínico es que no hay enmascaramiento, lo que puede provocar un sesgo de observación en cuanto al recuento de casos de IPA. Y es que no existe un criterio específico definitivo definitorio de IPA sino un conjunto de criterios que carecen del 100% de sensibilidad y especificidad. Esto es particularmente importante porque la distinción entre infección superficial de herida quirúrgica e infección profunda en ocasiones puede ser difícil. En ese sentido, si buscamos un parámetro objetivo para evitar sesgos, como es el número total de aislamientos de S.aureus en las muestras microbiológicas que se recogieron en ambos grupos, por cualquier motivo, sin distinguir entre dehiscencia de sutura, toma rutinaria de cultivos si se producía una reintervención o infección de herida quirúrgica superficial o profunda (que a veces son difíciles de diferenciar), la diferencia se mantenía. En cualquier caso, a la luz de los resultados de los estudios ya publicados no parecería ético aleatorizar pacientes colonizados por S.aureus a no descolonizar.

En cuanto a los pacientes con cirugía electiva, existe el riesgo de la recolonización si la cirugía se demora excesivamente tras realizar el tratamiento. Sin embargo, ninguno de los pacientes que sufrió un retraso en la intervención desarrolló IPA. En cualquier caso, para evitar el problema de la recolonización, después de finalizar el período de estudio se ha modificado el protocolo. Al paciente colonizado se le entrega el tratamiento pero se le advierte que no lo aplique hasta que se le avise con la fecha de la cirugía (el aviso se hace con aproximadamente una semana de antelación para que pueda efectuarlo).

En cuanto a los pacientes con cirugía urgente, en algunos casos el resultado del test no estuvo disponible hasta después de la cirugía, por lo que se descolonizaron después de la misma. Ninguno de estos pacientes desarrolló IPA. Esto podría poner de manifiesto que el período postoperatorio también es importante en la patogenia de la IPA, aunque el bajo número de casos impide extraer conclusiones definitivas en este aspecto.

Siendo un estudio no controlado, pudieran existir factores no estudiados que influyeran en los resultados. ¿Se podría atribuir el descenso de los casos de IPA por S.aureus a otras medidas implementadas en esa fecha? Si las hubiere, estas deberían haber reducido tanto las IPA por S.aureus como por otros microorganismos, puesto que en el tiempo de la intervención no se realizó ninguna otra acción específica contra el primero (por ejemplo, la profilaxis antibiótica precirugía era igual). El número de casos de IPA por microorganismos diferentes a S.aureus se mantuvo exactamente igual en el grupo control que en el de intervención, por lo que no parecen existir otros factores para explicar este descenso.

El número absoluto de casos de IPA por S.aureus fue bajo en ambos grupos, y aunque se alcanza la significación estadística, esto también es una limitación del estudio. Tras la finalización de este, el protocolo se ha continuado en nuestro centro, manteniendo buenos resultados. En los próximos años, con mayor casuística, podremos ver si este efecto se confirma.

En conclusión, el estudio sugiere que la descolonización de los pacientes portadores de S.aureus podría ser una medida eficaz en disminuir la incidencia de IPA por el mismo. El tratamiento descolonizador con mupirocina intranasal y clorhexidina jabonosa es eficaz en conseguir la erradicación el estado de portador de S.aureus, con una baja tasa de fracasos, muy barato y no supone ningún riesgo para el paciente, ni en cuanto a efectos secundarios derivados del tratamiento ni en cuanto a posibilidad de sufrir infecciones por otros agentes infecciosos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.