La contribución de la diabetes al riesgo de la ILQ es cada vez más consistente, aunque su identificación como riesgo independiente no ha sido suficientemente valorada mediante el control de potenciales factores de confusión. Algunos estudios han encontrado que niveles elevados de glucemia (>200mg/100ml) en el periodo postoperatorio inmediato se encontraban asociados a un mayor riesgo de ILQ12-14.

El uso del tabaco retrasa la cicatrización primaria de la herida y puede aumentar el riesgo de ILQ15. Numerosos estudios observacionales han identificado el uso del tabaco como un importante factor de riesgo de ILQ16,17,18; sin embargo, su verdadero valor como factor de riesgo independiente de ILQ aún no está totalmente demostrado. Algunas investigaciones han encontrado que los pacientes que están recibiendo corticoides u otros fármacos inmunosupresores en el preoperatorio pueden estar más predispuestos a desarrollar ILQ19; sin embargo, otras investigaciones no lo han llegado a confirmar20.

Para algunos tipos de operaciones una desnutrición calórico-proteica grave se asocia con infecciones postoperatorias, aunque su papel como factor de riesgo de ILQ es difícil de probar para todos los tipos de cirugía. Cuando se trata de una cirugía mayor programada, el apoyo nutricional pre y postoperatorio estaría justificado debido a la mayor morbilidad de esos pacientes por numerosas complicaciones, entre las que se encuentran las ILQ de órgano o espacio21,22.

La estancia preoperatoria alargada se ha sugerido frecuentemente como una característica de los pacientes con un mayor riesgo. Sin embargo, la duración de la estancia preoperatoria es probablemente un marcador sustituto de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones de comorbilidades por las que el paciente requiere ingreso para un estudio o tratamiento previo a la cirugía23,24.

Se ha observado que los pacientes que recibieron transfusión de hemoderivados en el perioperatorio de determinadas intervenciones tenían un riesgo más elevado que los que no las recibían. Sin embargo, la existencia de numerosas variables de confusión por las que no se había controlado podrían estar detrás de las asociaciones encontradas, y por lo tanto cualquier efecto de la transfusión sobre el riesgo de la ILQ podría ser menor o inexistente25.

Una ducha o baño antiséptico preoperatorio disminuye la cantidad de colonias microbianas de la piel. Parece ser que los productos con clorhexidina son más eficaces que los jabones con povidona yodada u otros antisépticos. Sin embargo, aunque la ducha con estos productos reduce la cantidad de colonias, no se ha demostrado definitivamente que reduzca las tasas de ILQ26.

La eliminación del vello de la zona quirúrgica la noche antes de la operación se asocia con un riesgo más alto de ILQ que si se emplean cremas depilatorias o no se elimina el vello. Además, se ha observado que las tasas de ILQ son mayores en los pacientes rasurados mediante cuchilla que en los tratados con crema depilatoria o que no son depilados27. Este aumento de riesgo asociado al rasurado se ha atribuido a cortes microscópicos en la piel que posteriormente sirven como focos para la multiplicación de la flora bacteriana. Además, el rasurado realizado inmediatamente antes de la intervención, comparado con el realizado 24h antes, se ha asociado con una disminución del riesgo de ILQ. Algunos estudios también has mostrado que la eliminación del vello por cualquier método se asociaba con tasas elevadas de ILQ, sugiriendo que el vello no debería ser eliminado28. Recientemente se ha demostrado que la preparación de la piel mediante clorhexidina en base alcohólica tiene un efecto superior al de la povidona iodada para disminuir el riesgo de ILQ29. Antes de iniciar la preparación de la piel del paciente, esta debe estar limpia de cualquier contaminación, como suciedad o restos orgánicos o inorgánicos. La piel debe ser preparada aplicando el antiséptico concéntricamente, comenzando por el área de la incisión. Existen modificaciones a esta técnica, como la utilización de campos adhesivos impregnados en antiséptico, o meramente pintar la zona quirúrgica, cuyos efectos sobre un menor riesgo de ILQ aún no están suficientemente establecidos.

En cuanto a la antisepsia quirúrgica de manos y antebrazos, los miembros del equipo quirúrgico que tengan contacto con el campo estéril o los instrumentos quirúrgicos o dispositivos utilizados sobre el campo deberían realizar una adecuada higiene de sus manos y antebrazos mediante algún producto antiséptico, inmediatamente antes de ponerse la bata y calzarse los guantes. Los antisépticos más comúnmente utilizados son la clorhexidina, los yodóforos y el alcohol, sin que se hayan evidenciado diferencias en cuanto a la efectividad, ya que ningún ensayo clínico ha evaluado el impacto del antiséptico elegido sobre el riesgo de ILQ30. Sin embargo, uno de los principales factores a tener en cuenta es la aceptabilidad del producto tras su uso repetido. Las soluciones de base alcohólica han demostrado una gran aceptabilidad y una mayor protección de la piel, además de mayor rapidez y menor coste sin perder en eficacia antimicrobiana, por lo que deberían ser los agentes de elección.

El personal quirúrgico infectado o colonizado por determinados microorganismos se ha ligado a brotes o clusters de ILQ31. Por eso es importante la puesta en marcha en los hospitales de políticas para evitar la transmisión de microorganismos desde el personal a los pacientes.

La profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ) se refiere a un curso breve de un agente antibiótico que se inicia justo antes de que la operación comience con objeto de disminuir el riesgo de ILQ, y se comenta más detalladamente en un apartado específico.

El aire del quirófano puede contener polvo, pelusas, escamas cutáneas o gotitas respiratorias, cargadas con microorganismos. El nivel de microorganismos en el aire del quirófano es directamente proporcional al número de gente que se desplaza por la habitación. Los quirófanos deberían mantener una presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes para evitar la contaminación desde el exterior del quirófano. Los sistemas de ventilación de los quirófanos convencionales deberían producir al menos 15recambios de aire filtrado por hora. Este aire debería introducirse desde el techo y extraerse cerca del suelo para crear un gradiente gravitatorio. Este aire debe haber atravesado filtros de alta eficiencia (HEPA en inglés) capaces de retener partículas de ≥0,3μm de diámetro con una eficiencia del 99,97%32.

Las superficies ambientales (mesas, suelos, techos, paredes, lámparas) excepcionalmente se han implicado como fuente de patógenos importantes para el desarrollo de ILQ. Sin embargo, es importante realizar una limpieza rutinaria de esas superficies para reestablecer un ambiente limpio tras cada operación33. No existen datos para sostener el uso de procedimientos especiales de limpieza o de cierre de un quirófano después de la realización de una operación sucia o contaminada.

La inadecuada esterilización de los instrumentos quirúrgicos ha dado lugar a brotes34. Los instrumentos deben ser esterilizados por vapor a presión, óxido de etileno o diferentes métodos aprobados, pero es importante la monitorización rutinaria de la calidad de los procedimientos de esterilización35.

Aunque los datos experimentales revelan que desde el vello, la piel y las mucosas del personal del quirófano se «siembran» microorganismos vivos, muy pocos estudios controlados han evaluado la relación entre el uso del atuendo quirúrgico (pijamas, gorros, cubrecalzados, mascarillas, guantes y batas) con el riesgo de ILQ36. Sin embargo, parece prudente la utilización de barreras para minimizar la exposición de los pacientes a la piel, a las mucosas o al vello del personal quirúrgico, además de proteger a esta persona de la exposición a los patógenos vehiculados por la sangre.

Los fundamentos de la prevención de la ILQ radican en el cumplimiento riguroso de los principios de la asepsia por todo el equipo quirúrgico, además de todos los que trabajan a su alrededor (anestesista, instrumentistas…). Además, es una creencia extendida que unas técnicas quirúrgicas excelentes reducen el riesgo de ILQ. Tales técnicas incluyen el mantenimiento de una hemostasia efectiva, prevenir la hipotermia, el manejo cuidadoso de los tejidos, evitar penetrar inadvertidamente en vísceras huecas, retirar los tejidos desvitalizados, usar apropiadamente drenajes y suturas, y eliminar los espacios muertos. Cualquier cuerpo extraño, incluyendo material de suturas, prótesis, drenajes, o dispositivos, puede promover la inflamación de la zona quirúrgica y puede incrementar la probabilidad de ILQ tras niveles de contaminación que en otra ocasión hubieran sido inocuos37.

Cuando una incisión quirúrgica se cierra primariamente, como ocurre la mayor parte de las veces, habitualmente se cubre con una vendaje estéril durante 24-48h. Más allá de 48h, no está claro que deba mantenerse el vendaje o que el baño o la ducha sean perjudiciales para el cicatrizado. Existe sin embargo acuerdo en que para el cambio de los vendajes de las heridas quirúrgicas se deben utilizar guantes y equipos estériles38.

Existen numerosas recomendaciones para prevenir la ILQ, que pueden consultarse en la Guía para prevenir infecciones quirúrgicas del CDC33.

Idealmente, un agente antimicrobiano para la profilaxis quirúrgica debería: a)prevenir las ILQ; b)prevenir la morbimortalidad relacionada con la ILQ; c)reducir la duración y el coste de la atención sanitaria; d)no producir efectos adversos, y e)carecer de consecuencias indeseables sobre la flora microbiana del paciente o del hospital. Para lograr esos objetivos, un agente antimicrobiano debería ser: a)activo frente a los patógenos que más frecuentemente van a colonizar el lecho quirúrgico; b)administrado en una dosis apropiada y en un momento que asegure concentraciones en suero y tejido durante el periodo de la potencial contaminación; c)seguro, y d)administrado durante el más corto periodo de tiempo efectivo para minimizar los efectos adversos, el desarrollo de resistencias y los costes.

La selección de un agente apropiado para un paciente determinado debería tener en cuenta las características del agente ideal, la eficacia comparativa del agente antimicrobiano para el procedimiento, el perfil de seguridad y las alergias a la medicación del paciente. Para la mayor parte de los procedimientos la cefazolina es el fármaco de elección para la profilaxis porque es el agente antimicrobiano más ampliamente estudiado, con eficacia probada. Tiene una duración de su actividad deseable, un espectro de actividad frente a los microorganismos frecuentemente encontrados en cirugía, seguridad razonable y bajo coste. Existen pocas evidencias que sugieran que antimicrobianos de espectro más amplio se asocien a tasas de ILQ inferiores comparados con los antimicrobianos más antiguos, aunque la mayor parte de los estudios no suelen tener suficiente potencia para demostrar su mayor eficacia. Por lo tanto, la selección de los antimicrobianos deberá basarse en el coste, en el perfil de seguridad, en la facilidad de administración, en el perfil farmacocinético y en su actividad bactericida.

Los microorganismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios provienen de la flora cutánea e incluyen S.aureus y estafilococos coagulasa-negativos (p.ej., Staphylococcus epidermidis)39. En los procedimientos limpio-contaminados, incluyendo los procedimientos abdominales y el trasplante de corazón, riñón e hígado, los microorganismos que predominan incluyen a los bacilos gramnegativos y los enterococos, además de la flora cutánea.

Los patógenos causantes de las ILQ están evolucionando en las últimas décadas. Datos de la encuesta ECDC-Point Prevalence Survey2 muestran que el porcentaje de ILQ causadas por enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores en pacientes hospitalizados en España en el año 2012 fue del 51%, frente al 40% de cocos grampositivos, y entre estos el más frecuente fue S.aureus (14,2%) (43% resistentes a oxacilina). Las infecciones por SARM se asocian a mayor mortalidad, mayor duración de la hospitalización y mayores costes, comparadas con otras infecciones.

Los antimicrobianos recomendados son los del espectro de acción más reducido requerido para ser eficaces en la prevención de las infecciones. Cada institución sanitaria debería elegir, considerando los patrones de resistencia locales de los microorganismos y las tasas de ILQ para cada procedimiento. Deberían considerarse preferentemente los patrones de resistencia de los organismos que causan las infecciones quirúrgicas (y en ocasiones los patrones de resistencia específicos por procedimiento) mejor que los patrones de antibiograma de todo el hospital.

Una proporción sustancial de la población está colonizada en las fosas nasales por S.aureus, y una parte de esta población puede ser portadora de SARM. Los factores asociados a ser portador de SARM incluyen el haber tenido contacto con instituciones sanitarias, la edad >60años y la diabetes40. La PAQ puede alterar tanto la flora individual como la de la institución, originando cambios en las tasas de colonización y aumentos en las resistencias. Además, la PAQ puede también predisponer a la infección por Clostridium difficile. Los factores de riesgo para el desarrollo de infección por C.difficile incluyen una larga duración de la PAQ de tratamientos y el uso de múltiples antimicrobianos41,42. La limitación de la duración de la PAQ a una única dosis preoperatoria puede reducir la incidencia de infección por C.difficile. La cuestión de qué antimicrobianos elegir para la PAQ de un paciente colonizado o recientemente infectado por un patógeno multirresistente no se resuelve de forma generalizada. Decidir si la PAQ se expande para cubrir esos patógenos depende de varios factores, que incluyen el tipo de patógeno, su perfil de sensibilidad, el huésped, el procedimiento quirúrgico a realizar y la proximidad del reservorio o la probabilidad de que el patógeno pueda llegar desde él a la incisión o al lecho quirúrgico. Sería lógico cubrir frente a SARM a un paciente colonizado por SARM que vaya a tener una incisión cutánea. Por lo tanto, los pacientes deben ser tratados teniendo en cuenta estas características individuales y otras consideraciones. Para los pacientes con dispositivos invasivos (tubos, drenajes…) puede considerarse en la profilaxis incluir antimicrobianos activos frente a los patógenos identificados en esos dispositivos antes de la cirugía. En la mayor parte de las ocasiones la cirugía debería posponerse cuando el paciente tiene una infección activa en una localización remota.

La alergia a los betalactámicos es una consideración importante en la selección de la PAQ, ya que los betalactámicos, especialmente las cefalosporinas, son el grueso de la PAQ y también las más frecuentemente implicadas en reacciones alérgicas. Como los organismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios son los grampositivos, la inclusión de la vancomicina puede ser apropiada para los pacientes con alergias graves a los betalactámicos. Aunque las verdaderas alergias tipo1 (mediadas por IgE) cruzadas ente penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son raras, las cefalosporinas y las carbapenemas no deberían ser utilizadas para la profilaxis quirúrgica en los pacientes con alergia a la penicilina, probada o sospechada, mediada por IgE. La confusión sobre la definición de una verdadera alergia, entre los pacientes y los profesionales, origina recomendaciones de PAQ alternativas con el potencial de falta de eficacia, y aumento de los costes y de los efectos adversos. Se debe interrogar cuidadosamente a los pacientes sobre sus antecedentes de alergias a antimicrobianos antes de seleccionar el agente para la PAQ. En caso de confirmarse, deberían seleccionarse alternativas basadas en los perfiles de actividad frente a los organismos predominantes en el procedimiento a realizar.

Para que tenga éxito, la PAQ requiere alcanzar concentración de fármaco en la zona quirúrgica antes de que ocurra la contaminación. Por tanto, el agente antimicrobiano debe ser administrado en un momento tal que proporcione concentraciones en el suero y tejido superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los probables microorganismos asociados a ese procedimiento, en el momento de la incisión y durante el procedimiento41,43. En general la administración de la primera dosis de antimicrobiano debe realizarse durante los 60min previos a la incisión quirúrgica. La administración de vancomicina y de fluoroquinolonas debería empezar en los 120min previos a la incisión debido a los largos periodos de infusión que esos fármacos requieren. Debido a los largos periodos de semivida de esos fármacos, su administración temprana no comprometería los niveles séricos a alcanzar.

Para asegurar unas concentraciones de antimicrobiano adecuadas en suero y tejido deben tenerse en cuenta tanto las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos, así como factores del paciente. En general debería administrarse antibiótico profiláctico de forma que aseguremos niveles de fármaco en suero y tejido suficientes durante todo el intervalo durante el cual la herida quirúrgica está abierta. La dosificación de los antimicrobianos en los pacientes pediátricos está basada en el peso, pero en los adultos es más conveniente utilizar dosis estándar para evitar los cálculos y reducir el riesgo de errores. Sin embargo, en los pacientes obesos las concentraciones de algunos fármacos en suero y tejido pueden modificarse debido a las alteraciones farmacocinéticas dependientes de la liposolubilidad del fármaco y a otros factores44. En teoría, utilizar el peso ideal del paciente para dosificar fármacos lipofílicos (p.ej., vancomicina) puede originar dosis subterapéuticas, y el uso del peso real para dosificar fármacos hidrofílicos (p.ej., aminoglucósidos) puede originar excesivas concentraciones en suero y tejidos. Duplicar la dosis normal de cefalosporinas puede producir concentraciones en el paciente obeso similares a las de las dosis estándar en los pacientes con normopeso45. Dado el bajo coste y el perfil de seguridad de la cefazolina, el aumento de la dosis a 2g para los pacientes de más de 80kg, y de 3g para los de más de 120kg, estaría justificado. Para simplificar, algunos hospitales han estandarizado las dosis de cefazolina a 2g para todos los pacientes adultos. En los pacientes obesos con un sobrepeso >20% la dosis de gentamicina debería calcularse utilizando el peso ideal más el 40% de la diferencia entre el peso real y el ideal46. Cuando se utiliza la gentamicina en dosis única en profilaxis, el riesgo de toxicidad es muy bajo. Cuando se utilice la gentamicina en combinación con otro antimicrobiano parenteral con actividad frente a anaerobios, sería recomendable utilizar 4,5-5mg/kg como dosis única47. Recientemente se ha encontrado que el porcentaje de grasa corporal es una medición más sensible y precisa del riesgo de ILQ que el índice de masa corporal, por lo que la dosificación idealmente debería tener en cuenta también este factor48.

Cuando el procedimiento quirúrgico excede 2 semividas del antimicrobiano utilizado en PAQ, o existe un sangrado significativo (p.ej., >1.500ml), se requiere una dosis adicional intraoperatoria para asegurar concentraciones del fármaco suficientes en suero y tejido. El intervalo de redosificación debe medirse desde el momento de la administración de la dosis preoperatoria y no desde el inicio del procedimiento. También debe considerarse la redosificación en las circunstancias en que se acorte la semivida (p.ej., quemados), pero no en aquellos en los que la vida media aumenta (p.ej., pacientes en insuficiencia renal).