La enfermedad de Chagas es uno de los principales problemas de salud que afecta a la población latinoamericana. Sin embargo, los actuales cambios demográficos están ampliando los límites geográficos de su distribución.

En la década de 1980 la Organización Mundial de la Salud estimaba que entre 16 y 18 millones de personas se encontraban infectadas por Trypanosoma cruzi, agente etiológico de esta enfermedad1. En el año 2006 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó una nueva estimación, según la que el número de individuos afectados estaría alrededor de 7,6 millones2.

El T. cruzi se transmite por contacto con las heces contaminadas de los insectos vectores (triatóminos), por transfusión sanguínea, de forma congénita, por transplantes de órganos y últimamente se está describiendo un mayor número de casos por transmisión oral3. Tras un corto período de tiempo conocido como fase aguda, los individuos que no reciben tratamiento específico evolucionan a la fase crónica de la infección. En esta fase, del 50 al 70% de las personas infectadas no desarrollará sintomatología alguna, y pueden permanecer en este estado durante el resto de sus vidas (forma indeterminada de la infección). Sin embargo, transcurridos 20–30 años o más, el 30–50% de los individuos presentará alteraciones cardíacas, digestivas y, en menor medida, del sistema nervioso1. Sólo del 1 al 2% de los casos se detecta en la fase aguda, pues la mayoría se diagnostica en la fase crónica.

Actualmente no existe una técnica de referencia para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. En la fase aguda, los métodos parasitológicos son los más idóneos; mientras que en la fase crónica, la parasitemia suele ser baja y en ocasiones indetectable, por lo que el diagnóstico la infección se realiza mediante la detección de anticuerpos IgG anti-T. cruzi. Existen 2 grupos de pruebas para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi: 1) las pruebas convencionales, en las que el antígeno puede ser el parásito completo o extractos solubles o purificados cuya composición es una mezcla compleja de antígenos, y 2) las pruebas no convencionales que utilizan antígenos recombinantes o péptidos sintéticos1.

En España la enfermedad de Chagas es una parasitosis emergente e importada, debido al incremento en la migración de población procedente de zonas endémicas. Según el Instituto Nacional de Estadística, los inmigrantes latinoamericanos representan el 34% del total de la población extranjera4 (1,8 millones) y desde el año 2005 los centros de transfusión sanguínea están obligados a realizar una prueba validada para descartar la infección por T. cruzi en individuos con riesgo epidemiológico (Real Decreto 1088/2005)5. Según estudios preliminares en centros de transfusión sanguínea, la seroprevalencia de la infección por T. cruzi en donantes de sangre con antecedentes de riesgo está alrededor del 1%6. En España, hasta la fecha, se han descrito 2 casos fatales de Chagas transfusional7,8 y 4 casos de evolución favorable. Asimismo, la seroprevalencia en mujeres embarazadas latinoamericanas fluctúa entre el 1 y el 4,8%9–11, con una tasa de transmisión del 7,3%10.

Antes del año 2005 en el mercado español existía un número limitado de pruebas para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi. Actualmente, el número de kits comerciales es cada vez mayor. Sin embargo, no se conoce la eficacia de éstos en el contexto epidemiológico español, donde la leishmaniasis causada por el tripanosomátido Leishmania infantum es una enfermedad endémica, y donde la elección de viajes a zonas tropicales incrementa el riesgo de exposición a otras parasitosis, como la malaria (MAL)12. Ambas protozoosis pueden ocasionar reactividad cruzada.

Por esto, los objetivos de este trabajo fueron los siguientes: i) comparar, mediante la utilización de sueros previamente caracterizados, los índices diagnósticos de una inmunofluorescencia indirecta (IFI) in house, un enzimoinmunoanálisis (ELISA) in house y 8 pruebas comerciales (5 ELISA, una prueba de aglutinación de partículas en gel con dos y tres antígenos recombinantes, y 2 inmunocromatografías) (tabla 1); ii) evaluar la reactividad cruzada con sueros de pacientes con evidencia serológica de leishmaniasis visceral (LEISH) y MAL, y iii) valorar la utilidad del antígeno recombinante rk39 e IFI-Leishmania, para discriminar la reactividad cruzada causada por L. infantum.

Desde el punto de vista del diagnóstico de laboratorio, la infección por T. cruzi es una entidad compleja, en la que su evolución natural marca la eficacia del diagnóstico parasitológico y serológico. La demostración del parásito es efectiva principalmente en la fase aguda. Desafortunadamente, el 98% de los afectados se diagnostica en la fase crónica. En esta fase, la herramienta que permite demostrar la infección por este protozoo es, principalmente, la determinación de los anticuerpos IgG anti-T. cruzi específicos.

Aunque se han realizado numerosos estudios para evaluar las distintas pruebas de detección de anticuerpos específicos anti-T. cruzi17–19, no existe consenso en la elección de una técnica de referencia. Los estudios realizados en el Cono Sur de Sudamérica reportan una eficacia elevada de los kits comerciales fabricados en esta región18,20. En cambio, los trabajos llevados a cabo en el norte de Sudamérica y Centroamérica muestran que la utilización de antígenos preparados a partir de las cepas de T. cruzi que se aíslan en estas zonas incrementa la sensibilidad de los ensayos de detección de anticuerpos21,22. Este hecho se basa en el predominio del genotipo T. cruzi I en estas regiones23,24 y la amplia extensión del genotipo T. cruzi II en los países del Cono Sur25. Otros autores postulan que esta diferencia en la distribución geográfica de los genotipos de T. cruzi a su vez influye en la variabilidad de la respuesta inmunitaria de los individuos infectados26. Por esto, algunos investigadores de Brasil y Estados Unidos plantearon la posibilidad de que las pruebas antígeno de excreción secreción de tripomatigotes (TESA, trypomatigotes excreted-secreted antigen)-blot27 o prueba de radioinmunoprecipitación (RIPA, radioimmunoprecipitation assay)28 pudieran considerarse como pruebas de referencia. Sin embargo, otros autores han demostrado que estas técnicas también presentan resultados falsos negativos y problemas de reactividad cruzada29–31. Además, debido a las limitaciones técnicas para su comercialización, la utilización de estas herramientas está restringida a los centros en los que se desarrollaron.

Teniendo en cuenta estos antecedentes, la confirmación de laboratorio de una sospecha clínica de enfermedad de Chagas sigue basándose en los resultados concordantes de al menos 2 técnicas inmunológicas de principios y antígenos distintos1.

En España el origen de la población extranjera latinoamericana es muy variado. Según el Instituto Nacional de Estadística, en diciembre de 2008 los extranjeros latinoamericanos procedían principalmente de Ecuador (23%), Colombia (16%), Bolivia (13%) y Argentina (10%)4. Por otra parte, como el resto de la población española, la población extranjera residente en España está expuesta a las infecciones autóctonas. Una de éstas es la LEISH causada por L. infantum, un tripanosomátido que genera una respuesta humoral con una importante activación policlonal, origen de la reactividad cruzada en numerosas técnicas de detección de anticuerpos de enfermedades relacionadas e incluso no relacionadas con esta parasitosis32. A este hecho se suma el aumento de los viajes a zonas tropicales y, por lo tanto, el riesgo de infección por otros agentes que producen activación policlonal. Este fenómeno podría interferir con el inmunodiagnóstico de T. cruzi, en especial en aquellas técnicas en las que intervienen los anticuerpos IgM. Por estas razones es necesario, en el contexto epidemiológico español, conocer la eficacia de las herramientas comerciales disponibles para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi.

En general, nuestros resultados confirman los datos obtenidos por otros autores. La sensibilidad de los ELISA es superior con respecto al resto de las pruebas, por lo que estas técnicas serían las más adecuadas para realizar el cribado serológico de la infección por T. cruzi.

Aunque actualmente en el mercado español existen kits para realizar la prueba de IFI, en este estudio sólo se incluyó una preparada en nuestro laboratorio, que presentó una alta sensibilidad. Sin embargo, una limitación de las pruebas de IFI a la hora de aplicarse como ensayos de rutina, es que dependen de la experiencia técnica del operador en la lectura de la señal. Por esto, su uso como prueba de confirmación se restringe a centros de referencia. Por otra parte, existe controversia en la interpretación de los resultados reactivos a la dilución 1/20, unos consideran que este título debería ser el CO de esta prueba. Sin embargo, hay otros autores para los que este título significa reacción cruzada19, como nosotros comprobamos en este estudio.

Debido a la complejidad de la interacción de T. cruzi con su hospedador, ningún antígeno recombinante por sí solo ha alcanzado la eficacia de los extractos totales en el inmunodiagnóstico de este protozoo. Generalmente, la composición antigénica de los ensayos basados en antígenos recombinantes incluye una combinación de varios epítopos, que incluso suelen ser los mismos33. La influencia de este factor se aprecia en el caso de la prueba de aglutinación en gel: 4 de las 5 muestras con resultados negativos en la versión elaborada con 2 péptidos fueron positivas cuando se realizó la misma prueba con las partículas recubiertas con 3 péptidos (tabla 3). Por otra parte, estos 3 epítopos antigénicos también están incluidos en las pruebas Biokit e ICT: prueba inmunocromatográfica (immunochromatographic test); Operon (tabla 2), por lo que otro factor que también influye en la sensibilidad es el formato de fabricación.

Con respecto a las pruebas inmunocromatográficas, existen pocos ensayos en este formato y sólo el Chagas Stat-Pak se validó en Honduras para utilizarse como herramienta de cribado serológico en bancos de sangre34, aunque los mismos autores prefieren aplicarlo principalmente en estudios de campo (comunicación personal). Según los resultados obtenidos, las pruebas inmunocromatográficas incluidas en este estudio no alcanzan índices diagnósticos que avalen su incorporación en bancos de sangre. Sin embargo, la facilidad de su uso en la rutina diaria es indiscutible, puesto que estas pruebas no requieren infraestructura sofisticada ni personal especializado. Es decir, en circunstancias en las que es necesaria una actuación inmediata, como son el momento del parto de una gestante de áreas endémicas o el transplante de órganos de donantes con factores de riesgo para la infección por T. cruzi, estas pruebas permitirían la identificación rápida de los portadores infectados de alto riesgo. No obstante, tras el uso de esta prueba, todos los resultados (tanto positivos como negativos) deberían confirmarse con una segunda prueba de mayor sensibilidad, como por ejemplo un ELISA convencional; de esta manera se realizarían 2 ensayos de principios y antígenos distintos.

Es importante mencionar que con la técnica rápida ELISA BLK se analizó un menor número de sueros de individuos infectados por T. cruzi, por lo que el resultado falsamente negativo obtenido con esta prueba redundó en una menor sensibilidad comparada con los demás ensayos de ELISA.

En relación con la especificidad, es necesario mencionar que si bien sólo las pruebas no convencionales presentaron resultados discordantes en la población sana, en la rutina diaria este tipo de resultados también se observan en las pruebas convencionales. Una posible explicación técnica de la presencia de resultados falsamente positivos en el ELISA Bioelisa Chagas Biokit, podría deberse a la composición del conjugado, éste contiene anti-IgM además de anti-IgG humana. Si bien, algunos autores defienden la utilidad diagnóstica de la evaluación de los anticuerpos IgM35, éstos pueden generar resultados discordantes por su amplia reactividad36. Si bien en España no se puede descartar una posible infección aguda o reciente (período de ventana), el número de individuos en este período es reducido con respecto a lo que se observa en zonas endémicas, por lo que esta sospecha estaría asociada a un recién nacido hijo de una mujer seropositiva, a un viaje reciente (menos de 3 meses) a zona endémica, a cuadros febriles o signos de malestar general tras una transfusión de derivados sanguíneos o al transplante de órganos infectados. En todas estas situaciones, las herramientas de diagnóstico más adecuadas son las que permiten la detección del parásito8,37,38. Por otra parte, gracias a los estudios de seguimiento de casos agudos por accidentes de laboratorio, se conoce que la seroconversión de anticuerpos IgG en individuos inmunocompetentes, se produce a partir del primer mes después de haber estado en contacto con el parásito39. Asimismo, el seguimiento de individuos en la fase crónica ha demostrado que el nivel de anticuerpos, por lo general, se mantiene constante si no han recibido tratamiento tripanocida. Por el contrario, los que se han tratado son los que presentan, después de algunos años, resultados discordantes40. Como en áreas endémicas los individuos tratados no reciben certificación de esta práctica, es probable que algunos individuos inmigrantes se encuentren en estas circunstancias.

Por otra parte, una de las principales desventajas de los ensayos de detección de anticuerpos es la reactividad cruzada. Muchos autores han reportado este problema con sueros de pacientes con leishmaniasis, MAL y enfermedades autoinmunitarias, entre otras31. Por esto, para el estudio de los índices diagnósticos, algunos especialistas recomiendan la inclusión de muestras con evidencia serológica a otras enfermedades18. Según estas recomendaciones, incluimos sueros de individuos con leishmaniasis y MAL. Se eligieron estas parasitosis debido a que en evaluaciones previas realizadas en nuestro laboratorio estas enfermedades fueron las que generaron un mayor número de reacciones falsamente positivas. En efecto, todas las técnicas convencionales tienen una disminución importante en la especificidad con respecto a las no convencionales (tabla 5). Sin el análisis de la información clinicoepidemiológica muchos pacientes con leishmaniasis podrían diagnosticarse erróneamente como infectados por T. cruzi o se incluirían en la población de individuos con serología discrepante (tabla 3, fig. 1). Por esto es fundamental que además de la valoración de los datos clinicoepidemiológicos se realice un estudio parasitológico y el seguimiento del individuo a largo plazo.

Desde el punto de vista de un banco de sangre, cualquier problema de reactividad cruzada supone el descarte de la donación y, por lo tanto, la interrupción del riesgo de transmisión de cualquier patógeno. Sin embargo, si se trata de confirmar una sospecha clínica, sólo el seguimiento del individuo permitiría definir el significado de este tipo de resultados.

Dado que en España la población inmigrante puede contraer leishmaniasis, es importante tener en cuenta que la fiebre es un marcador clínico que caracteriza a la infección por L. infantum, signo que los portadores crónicos de T. cruzi no suelen manifestar. En estos casos, el diagnóstico serológico y diferencial deberá establecerse mediante la detección de anticuerpos anti-rk39, ya que la prueba de IFI-Leishmania presenta reactividad cruzada con los sueros de los individuos chagásicos (fig. 3). En situaciones de inmunodepresión, la detección del parásito será siempre la mejor elección.

En conclusión, y teniendo en cuenta nuestros resultados, los ensayos comerciales Ortho® Clinical Diagnostics, Certest/Abbot Laboratories/BiosChile, Biokit y bioMérieux cumplen las expectativas para realizar el cribado serológico de la infección por T. cruzi. Como todas las técnicas rápidas examinadas permitieron la confirmación de la sospecha clínica del 92% de los infectados y del 100% de los que presentaban parásitos en sangre periférica, estos ensayos podrían ser de gran utilidad en el cribado serológico de las situaciones particulares ya mencionadas; no obstante, para alcanzar resultados más adecuados deberían combinarse con un ELISA convencional. Por otra parte, como ninguna prueba ni convencional ni no convencional por sí sola puede establecer el diagnóstico o confirmación de la sospecha clínica, ni descarta el problema de la reactividad cruzada, la combinación de un ELISA convencional con uno no convencional puede ser la mejor alternativa para el diagnóstico de rutina. La combinación de pruebas siempre generará resultados discrepantes, por lo general, en un número reducido de casos. Por esto, la estrategia más adecuada para definir el significado de estas discrepancias sería el seguimiento serológico a largo plazo, apoyado de un buen diagnóstico diferencial en centros especializados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Este estudio ha recibido el apoyo del Ministerio de Ciencia e Innovación y el Instituto de Salud Carlos III, en el marco de la Red de Investigación de Enfermedades Tropicales (RETIC-RICET, RD06/0021/0009 y RD06/0021/0019).