La importancia del uso adecuado de los medicamentos es primordial en cualquier grupo de edad y enfermedad, pero adquiere mayor relevancia en el enfermo polimedicado por el riesgo de interacciones y de reacciones adversas, riesgo que se incrementa en el paciente anciano1.

La indicación de determinados fármacos en ancianos se ha extrapolado en muchas ocasiones a partir de investigaciones realizadas en jóvenes sin comorbilidad significativa, con una esperanza de vida de varias décadas. Los efectos adversos a medicamentos son más comunes en pacientes ancianos2,3 debido en parte a una prescripción inadecuada, entendida como aquella cuyos riesgos superan a los beneficios o cuando no existe una clara evidencia científica para una determinada indicación4,5.

Para evaluar y mejorar la calidad de la prescripción se desarrollaron diversas herramientas, entre las cuales destacan los criterios de Beers4,6 y los criterios de STOPP/START1,7. El algoritmo de Garfinkel ha sido utilizado en 2 ensayos8,9, que mostraron su efectividad para interrumpir la medicación sin asociarse con efectos adversos significativos.

Partimos de la hipótesis de que en la mayoría de los pacientes ancianos polimedicados podían retirarse varios medicamentos sin ninguna repercusión en la morbimortalidad ni en la calidad de vida, que incluso podían mejorar. Siguiendo este razonamiento nos planteamos como objetivo evaluar la efectividad de una intervención que consiste en aplicar los criterios de STOPP/START1,7 y el algoritmo de Garfinkel8,9 (denominado Good Palliative-Geriatric Practice) en la prescripción de medicamentos y en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes ancianos polimedicados.

Participaron 71 MAP de un total de 289 del área. De los 393 pacientes seleccionados e incluidos en la muestra se aplicó la intervención a 381; de los 12 no estudiados 2 habían fallecido, 2 estaban ingresados en el hospital, en otros 4 no fue posible medir los resultados tras la intervención y los 4 restantes se desecharon por incoherencia en los datos o por excesivos ítems en blanco.

La tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de los enfermos —el 55,5% eran mujeres—. Hay una sobrerrepresentación (79,5%) del medio rural. La edad media de los pacientes fue de 79,9 (desviación estándar [DS]: 6,1) años sin diferencia significativa entre sexos, pero sí entre el medio urbano y rural. En promedio cada persona tenía diagnosticadas 4,5 (DS: 1,5) enfermedades. La hipertensión arterial, la enfermedad osteoarticular, la hipercolesterolemia y la diabetes fueron las de mayor prevalencia. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad isquémica cardiaca la padecían casi un 30% de los hombres. En las mujeres la osteoporosis y la enfermedad vascular periférica la sufrían el 38,6 y 25,7% respectivamente. Los síndromes y síntomas más frecuentes fueron la depresión/ansiedad y el dolor, significativamente más frecuentes (p<0,01) en mujeres.

Los efectos sobre la prescripción se exhiben en la tabla 2; de 9,4 (DS: 2,4) medicamentos prescritos por enfermo en la situación basal se bajó a 7,9 (DS: 2,5) tras la intervención, al 73,2% de los enfermos se les retiró al menos un medicamento. Se modificó la dosis en 143 (4%) fármacos y se introdujeron 38 nuevos fármacos (en el 8,9% de los pacientes). De los fármacos retirados 46 (7,7%) fueron reintroducidos por presión del enfermo o por reaparición de los síntomas atribuibles a la retirada.

La tabla 3 presenta los cambios en la prescripción debidos a la intervención por subgrupos terapéuticos; los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los medicamentos psicoactivos, los analgésicos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) suman el 42,2% de los fármacos retirados. El ajuste de dosis se realizó fundamentalmente en analgésicos y en medicamentos psicoactivos. También los analgésicos, seguidos de los antihipertensivos, fueron los más introducidos. Los IBP y las fármacos psicoactivos fueron los que más se reintrodujeron tras haberlos retirado.

La comparación entre los componentes de la calidad de vida, antes y transcurridos 2 meses de intervención se refleja en la tabla 4. Se observa una mejoría en casi todas las dimensiones, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la función social y en el componente sumario físico tras la intervención.

Los resultados principales del presente estudio proporcionan apoyo para establecer que una intervención, mediante el algoritmo GP-GP y los criterios de STOPP/START mejora determinadas dimensiones de la CVRS en ancianos polimedicados; también supuso una reducción importante en los medicamentos prescritos, siendo menores los cambios que produjo en la modificación de la dosis (4% de todos los fármacos) y en la introducción de nuevos fármacos.

Nuestros datos son consistentes con estudios como el de Hanlon et al.13, ensayo aleatorizado para evaluar en ancianos polimedicados la intervención realizada por farmacéuticos clínicos, donde consiguen un ligero aumento en las puntuaciones de la CVRS, una reducción de la prescripción del 24% y menos efectos adversos a los 3 meses de la intervención.

Mediante la aplicación de su propio algoritmo, que nosotros utilizamos en este estudio, Garfinkel et al.8, en pacientes de un centro geriátrico, retiran 2,8 medicamentos por enfermo, el doble que en el presente estudio, pero lo más interesante es que logran disminuir la mortalidad y las derivaciones a centros sanitarios por cuadros agudos en el grupo de intervención respecto al grupo control.

La prescripción inadecuada incrementa los efectos adversos a los medicamentos, responsables en parte del aumento de los ingresos hospitalarios, relación ampliamente documentada14–16. Esta asociación contribuye a fortalecer la posible relación causa-efecto entre la intervención realizada y la mejora de la calidad de vida en ancianos polimedicados.

Los estudios publicados sobre la prescripción inadecuada en ancianos son abundantes, utilizan en su mayoría los criterios de Beers4,6 o los de STOPP/START1,7; la cuantificación de esta inadecuación es muy variable. Ryan et al.17 en Irlanda encontraron que el 18,3% y el 21,4% de prescripciones eran inapropiadas según los criterios de Beers y STOPP respectivamente. Estudios realizados en España con los criterios STOPP hallaron que el 69,2% de los pacientes mayores de 85 años no institucionalizados tomaban algún fármaco inadecuado18. Conejos et al.19 describieron que entre el 64 y 72% de pacientes mayores de 69 años tenían algún medicamento mal indicado, y Candela et al.20 revelaron que la prescripción inadecuada afectó al 53% de los pacientes con más de 65 años.

La proporción de enfermos de nuestro estudio a los que se le retira al menos un fármaco está en línea con Bergman et al.21 en Gothenburg (Suecia), los cuales publicaron que en el 74% de los polimedicados su medicación no cumplía criterios de calidad adecuados. Koper et al.22, en pacientes de MAP de Austria, situaron en más de un 90% los polimedicados con al menos un medicamento prescrito no basado en la evidencia y una prescripción inadecuada de 2,7 medicamentos por anciano. Según una revisión sistemática, una de cada 5 prescripciones realizadas en atención primaria en personas mayores es inapropiada23.

La amplia variación en la cuantificación de la prescripción inadecuada puede deberse a los diferentes diseños y características de los participantes incluidos en los estudios, pero en cualquier caso pone de manifiesto la magnitud del problema.

Nuestros resultados coinciden con la mayoría de los estudios al señalar los fármacos más frecuentemente implicados en la prescripción inadecuada, el uso prolongado de AINE para el dolor leve en la artrosis20,24 y los IBP a dosis plenas más de 8 semanas17,25. Los tranquilizantes e hipnótico-sedantes son descritos en diversos trabajos17,20,22 como fármacos que ocupan los primeros lugares de prescripción inadecuada, siempre por exceso. Los criterios START identifican la warfarina o el ácido acetilsalicílico en la fibrilación auricular crónica y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en la insuficiencia cardiaca crónica17,20 como los fármacos más frecuentemente omitidos; en este apartado nuestro estudio muestra ligeras diferencias siendo los analgésicos, principalmente el paracetamol, seguido de los antihipertensivos, en concreto los IECA, los más infrautilizados.

La falta de tiempo para realizar revisiones de la evidencia científica sumado a la insuficiente «autoridad» para interrumpir medicamentos mal indicados por un especialista, lo que es especialmente cierto para los fármacos psicoactivos26, son razones que contribuyen a una prescripción inadecuada.

La limitación principal de este estudio es que los 2 meses que separan la primera evaluación de la CVRS de la segunda pueden ser escasos para notar los efectos del ajuste de la medicación determinados por la intervención. Al no haber elegido a los médicos participantes al azar no podemos descartar un sesgo de selección, no obstante la participación amplia de profesionales (uno de cada 5 médicos) apunta a una buena representatividad; en contrapartida, esta amplia participación puede comprometer la validez interna debido a la variabilidad en la aplicación de la intervención. También el diseño antes-después tiene como inconveniente la ausencia de grupo control; esto implica que los cambios aparecidos pueden no deberse de forma exclusiva a la intervención. El efecto Hawthorne (respuesta inducida por saberse participante del estudio) puede explicar en parte la mejoría observada en la CVRS. Puede que la regresión a la media contribuya a explicar la variación de los valores de las dimensiones de la CVRS entre la situación basal y tras la intervención.

Estos resultados refuerzan la afirmación de que la polimedicación constituye un problema real; su reducción mediante la identificación de los medicamentos inadecuados utilizando las herramientas precisas redundaría en una serie de beneficios, como son un menor coste y una mejora en la calidad de vida del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.