Para la prestación de una atención sanitaria integral a la población es necesaria una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales. En esta línea, la Ley General de Sanidad hace referencia a que se deberán establecer las medidas adecuadas para garantizar la interrelación entre los diferentes ámbitos asistenciales1.

Sin embargo, la coordinación entre atención primaria (AP) y atención especializada (AE) presenta deficiencias que repercuten en la calidad de la atención prestada a la población y en la satisfacción de los propios profesionales2–4.

En la literatura científica española, la dimensión más estudiada es la coordinación terapéutica. Una revisión reciente5 concluye que las principales dificultades descritas en relación con la prescripción de medicamentos en pacientes situados en la interfaz entre AP y AE son el desconocimiento mutuo, la diferente organización, la amplia variabilidad de recomendaciones sobre tratamiento y la poca o nula comunicación entre los profesionales de los distintos ámbitos; esta última es la más citada.

Otra dimensión con frecuencia estudiada es la derivación desde AP a AE. Así, se ha descrito que las tasas de derivación son mayores en zonas básicas de salud que presentan mayor necesidad de servicios, niveles más bajos de status socioeconómico y mayor movilidad social6. Otro estudio identificó los siguientes factores como determinantes en la derivación inadecuada entre AP y AE: presión sobre el médico para que lo vea el nivel especializado, presión de los medios de comunicación, falta de coordinación entre niveles, deficiencias de formación de los médicos de familia y la práctica de una medicina defensiva7.

También se ha valorado la calidad de la hoja de interconsulta como instrumento básico de comunicación entre ambos niveles asistenciales; su cumplimentación resultó deficiente, tanto por parte de los médicos de AP como de los de AE8,9.

Por otro lado, se ha observado que después de experiencias en las que aumenta el contacto formal o informal entre los profesionales de ambos niveles asistenciales se produce una importante mejora en la comunicación y colaboración entre ellos10.

Así, en la línea de mejorar la relación entre los 2 niveles asistenciales y en el marco de los objetivos planteados por el Servicio Madrileño de Salud, en el Área 7 de Madrid se implantó en el año 2006 el proyecto especialista consultor, cuyo objetivo principal es el desarrollo de mecanismos de comunicación y coordinación entre especialistas de AP y de medicina interna, orientados al abordaje conjunto de procesos y a agilizar la resolución de problemas en pacientes concretos, persistentemente sintomáticos, pluripatológicos o con enfermedades multisistémicas, y pacientes en los que consideramos necesario agilizar el proceso diagnóstico. El proyecto contempla diferentes vías de comunicación: teléfono, fax y correo electrónico, para facilitar la resolución de dudas diagnósticas, terapéuticas o ambas. Existe un sistema específico de registro que contiene diferentes campos: fecha de la consulta, motivo de la consulta (problema diagnóstico, problema terapéutico, otros), sistema de comunicación utilizado (teléfono, fax, correo electrónico) y resolución (petición de pruebas diagnósticas, valoración conjunta, derivación a atención especializada). Este sistema permite conocer el grado de utilización del proyecto, mediante el análisis de los siguientes indicadores: pacientes incluidos, vía de comunicación utilizada, tipo de consulta, tipo de resolución, demora media de resolución.

Desde su implantación, el número de consultas realizadas es de 600, según los datos recogidos en el registro, aunque se tiene la percepción de que el número real es mayor, ya que no todas las consultas realizadas se registran. El número de consultas distribuidas por centros es desigual, y el rango es de 128 a 5.

Después de este período de funcionamiento, nos hemos planteado realizar este estudio cuyo objetivo es conocer el grado de satisfacción con el proyecto en los centros donde se ha implantado y la opinión de los médicos de AP del Área 7 respecto al proyecto. Como objetivo secundario nos planteamos explorar su opinión sobre los problemas y las soluciones en la relación entre ambos niveles.

Se ha desarrollado un estudio descriptivo transversal. El período de estudio comprendió los meses de febrero a abril de 2008.

El ámbito de estudio fue el Área 7 de Madrid, que cuenta con una población adscrita de aproximadamente 550.000 habitantes, de ámbito exclusivamente urbano. Presenta 2 hospitales de referencia, y el proyecto se ha implantado sólo en los centros cuya referencia es el Hospital Clínico San Carlos.

La población de estudio fueron todos los médicos de AP de los centros donde se ha implantado el proyecto (n=168) y de los centros en los que no se ha implantado (n=136).

La información se recogió mediante un cuestionario, anónimo y autoadministrado, elaborado ad hoc para el estudio y enviado por correo interno (Anexo 1). Se realizaron 2 envíos, con un intervalo de 3 semanas, para garantizar el mayor porcentaje de respuesta posible.

El cuestionario constó de las siguientes variables: demográficas (edad y sexo); relacionadas con la situación profesional (años de ejercicio en AP, titulación posgraduada, situación laboral); relacionadas con la satisfacción con el desarrollo del proyecto, relacionadas con la percepción general del proyecto, el beneficio potencial para los pacientes y con la opinión acerca de las principales dificultades en la relación AP–AE, y las posibles soluciones. En total, constó de 16 preguntas, 15 cerradas y una abierta.

Para recoger las variables relacionadas con la opinión acerca de las principales dificultades y posibles soluciones en la relación AP–AE, se han utilizado las que se identificaron en un estudio realizado en el año 200111. En el cuestionario se enumeraban estos problemas y soluciones, y se solicitaba a los participantes que los puntuasen en una escala de 0 a 10 (0=nada importante, 10=muy importante).

A los médicos que han participado en el proyecto Especialista Consultor se les envió el cuestionario completo y al resto se les envió este cuestionario, eliminando las preguntas relacionadas con la satisfacción con el proyecto.

En el procesamiento y el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS v14, y se realizó un análisis descriptivo de las variables recogidas.

Contestaron 170 médicos, lo que supuso una tasa de respuesta del 56%, que fue similar entre los médicos de los centros que participan en el proyecto y los que no participan.

Los médicos que contestaron tienen una edad media de 46,1 años (desviación estándar [DE]=7,8) y el 69% son mujeres. El 56% eran especialistas en medicina familiar y comunitaria por vía Médico Interno Residente (MIR), el 24% tenía esta especialidad no por vía MIR, el 18% son médicos generales y un 2% tiene otra especialidad. El 64% poseía plaza en propiedad y la media de los años que llevaban ejerciendo como médicos de AP era de 12,5 (DE=6,4).

En los centros en los que se implantó el proyecto, se valoró la satisfacción global con una puntuación media otorgada de 8,9 (DE=1,4) en una escala de 0 a 10. En la tabla 1 se presenta el grado de satisfacción con aspectos concretos del proyecto.

Las puntuaciones otorgadas entre 1 a 3 a las herramientas que contemplaba el proyecto para establecer comunicación son, como media y DE, fax: 2,2 (0,6); correo electrónico: 2,2 (0,7); teléfono: 1,3 (0,6).

Los médicos reconocieron registrar las actividades del proyecto en su registro específico con una frecuencia de siempre el 27%; casi siempre el 39%, y nunca el 11%. El 15% no conocía el sistema de registro, y el 7% no había contactado nunca. En relación con la pregunta abierta ¿Qué aspectos mejorarías?, en la tabla 2 se recogen los comentarios de forma textual.

Las opiniones respecto a las expectativas de los médicos ante el proyecto se presentan en la tabla 3, en la que se diferencian los profesionales de los centros en los que se ha implantado el proyecto y en los que no.

En relación con incorporar al proyecto un especialista consultor de otra especialidad, el 74% de los médicos opinó que les resulta de interés. Las 10 especialidades que más se solicitaron, ordenadas por el número de solicitudes fueron reumatología (34), traumatología (23), cardiología (21), dermatología (18), psiquiatría (18), geriatría (13), endocrinología (12), ginecología (10), digestivo (9) y neurología (6).

En las figuras 1 y 2 se presentan las puntuaciones otorgadas a los problemas y soluciones entre AP y AE, respectivamente. Los problemas con puntuaciones más altas fueron falta de comunicación y diálogo, masificación de la asistencia y falta de visión integral del paciente, y las soluciones mejor puntuadas fueron la historia clínica informatizada, mejorar los circuitos de pacientes y la elaboración de protocolos comunes.

Figura 1.

Puntuación otorgada a los problemas de la relación entre atención primaria (AP) y atención especializada (n=170).

(0,3MB).

Figura 2.

Puntuación otorgada a las posibles soluciones en la relación entre atención primaria (AP) y atención especializada (n=170).

(0,25MB).

Una de las principales limitaciones de este estudio puede ser la derivada de la utilización de un cuestionario no validado, pero no se ha encontrado ninguno que cumpliese el objetivo del presente trabajo. El porcentaje de respuesta fue de un 56%. Esta cifra se considera adecuada, y es incluso algo superior a la de otros trabajos publicados que utilizan la misma metodología. Al comparar las variables sexo y edad, no se han encontrado diferencias significativas entre los que contestaron el cuestionario y la población de estudio, por lo que podemos considerar nuestra muestra representativa de la población según estas variables. Por otra parte, el porcentaje de respuesta fue similar entre los profesionales de los centros donde el proyecto está implantado y donde no, lo que en principio parece indicar interés en el proyecto. No obstante, se debe tener en cuenta el sesgo de la ausencia de respuesta, ya que el hecho de no contestar el cuestionario puede traducir una peor valoración de éste.

En cuanto a la satisfacción con el proyecto especialista consultor, la puntuación global fue muy alta, y en los comentarios a la pregunta abierta se aprecia un alto grado de satisfacción con el proyecto, se recoge un reconocimiento a la dedicación de los profesionales implicados y se percibe como una experiencia muy enriquecedora. Una de las razones de esta alta satisfacción puede ser debida a que el objetivo del proyecto era establecer mecanismos de comunicación entre ambos especialistas, lo que da respuesta al problema de relación entre niveles asistenciales al que los médicos han otorgado un mayor valor: la falta de diálogo y comunicación.

La valoración de los aspectos concretos del proyecto también fue muy alta. Cabe destacar que una amplia mayoría refiere que le resultó fácil el contacto con el especialista consultor, por lo que se puede considerar alcanzado el objetivo de accesibilidad al recurso, que es uno de los elementos sobre los que pivotó el diseño del proyecto. A su vez, destaca que el 89% está satisfecho con el modo en que se han resuelto las cuestiones planteadas.

Entre las herramientas que contempla el proyecto para establecer comunicación, el teléfono es la peor valorada, pese a ser la más utilizada. El teléfono permite plantear y discutir sobre matices que resultan de gran interés en este tipo de pacientes, es más enriquecedor y ayuda a la comprensión del problema planteado. Sin embargo, en los comentarios a la pregunta abierta, los médicos manifestaron problemas al utilizarlo como vía de contacto. Por otro lado, el correo electrónico fue la vía de comunicación mejor valorada, aunque al contrario que el teléfono, muy poco utilizada. Esta vía es accesible, no interfiere con la práctica asistencial y resulta especialmente útil en determinados pacientes, cuando se plantean dudas concretas, susceptibles de resolverse de una forma más escueta.

Al analizar la utilización del sistema de registro, ésta se situó como un área de mejora, ya que sólo el 27% de los médicos refería utilizarlo siempre y el 39%, casi siempre. Estos profesionales identificaron como posibles causas del infrarregistro la falta de tiempo y la dificultad para acceder a éste. Sobre la base de estos resultados, consideramos de interés mejorar o incluso proponer un cambio del sistema de registro, ya que un registro adecuado de la actividad desarrollada resulta necesario para el seguimiento y la evaluación del proyecto.

En cuanto a las expectativas ante el proyecto, fueron altas en ambos grupos, pero destaca que en el grupo de médicos pertenecientes a los centros en los que se ha implantado el proyecto, éstas son significativamente mayores. El grado de satisfacción de los médicos de estos centros fue muy alto, y este hecho ha podido condicionar que presenten un nivel de expectativas mayores.

El aspecto en el que los profesionales esperan un mayor beneficio hace referencia al proceso diagnóstico del paciente. Este hecho, además, coincide con los resultados obtenidos en el análisis de la casuística atendida. Así, al estudiar los procesos abordados de forma conjunta, el punto más destacable fue la aceleración en el diagnóstico de procesos con sospecha de malignidad13. En segundo lugar, en relación con el beneficio potencial, está el tratamiento de pacientes pluripatológicos. Este tipo de pacientes se consideran los más susceptibles de ser compartidos entre los profesionales de AP y medicina interna. Así, existen proyectos que centran su actividad en este tipo de pacientes14.

En relación con las especialidades que los médicos proponen incorporar en el proyecto, la más demandada es reumatología. Este hecho se puede deber a que es muy numeroso el grupo de pacientes que se derivan a este servicio por cuadros clínicos en ocasiones muy inespecíficos. Le siguen en número de demanda traumatología, cardiología y dermatología. Éstas forman parte del grupo de especialidades a las que se realizan más derivaciones desde AP9. Otra posible razón por la que se demandan estas especialidades puede ser la dificultad o demora en la derivación a los servicios correspondientes, o el interés en realizar sesiones de seguimiento de casos que reviertan en un beneficio formativo e incluso permitan disminuir la derivación, como podría ser el caso de dermatología.

El problema en la relación entre niveles al que los médicos otorgaron un mayor valor es la falta de comunicación y diálogo. En segundo lugar, valoraron la masificación de la asistencia y la falta de visión integral del paciente. Estos últimos aspectos coinciden con los principales problemas identificados en el estudio de la Comunidad Valenciana11. La puntuación especialmente alta otorgada a la falta de comunicación y diálogo puede ser un reflejo de la repercusión de este problema en la práctica profesional de los médicos de AP. En cuanto a la masificación de la asistencia, se trata de un problema recogido en diferentes foros, y provocado fundamentalmente por la relación insuficiente entre los recursos médicos existentes y las demandas de la población atendida.

Entre las posibles soluciones planteadas, la historia clínica informatizada recibió la puntuación más alta. Este instrumento se ha identificado como solución a los problemas de comunicación entre AP y AE en otros estudios11,12. Así, se considera de enorme interés el disponer de una historia única de salud electrónica con información básica compartida que permita un acceso rápido a la información esencial del paciente a cualquier profesional, lo que mejoraría el proceso de toma de decisiones.

No hemos encontrado estudios que evalúen proyectos similares en España. En otros países, fundamentalmente el Reino Unido, se han realizado experiencias de acercamiento entre AP y el nivel especializado y se han obtenido buenos resultados. Tal es el caso de los consultorios de extensión de especialistas, definidos de forma general como la presencia de consultorios de ciertos especialistas en el ámbito de la AP. Una revisión reciente sobre estos consultorios en el ámbito de AP concluye que los proyectos de extensión de especialistas como parte de intervenciones multidisciplinarias más complejas que incluyan la colaboración con la AP y la formación se asociaron a una mejoría en los resultados de salud, a una atención más eficiente y coherente con las guías y a una menor utilización de los servicios de ingreso15.

Cabe mencionar una intervención dirigida a un proceso específico, la consulta de alta resolución en Cirugía, que ha mostrado efectividad en cuanto a la disminución de tiempo para la intervención y al aumento de la comunicación AP y AE16.

Nuestro estudio nos permite concluir que los médicos están muy satisfechos con el proyecto, por lo que proponemos continuar impulsándolo e implantarlo en los centros donde no lo está. A su vez, del análisis de aspectos más concretos se derivan las siguientes líneas de mejora: mejorar el sistema de comunicación telefónica, valorar un nuevo sistema de registro más accesible y fácil de cumplimentar, y valorar con AE la ampliación a otras especialidades. A su vez, proponemos 2 líneas de investigación en relación con el proyecto: estudiar la satisfacción de los pacientes implicados y medir la efectividad en términos de resultados en salud.