En Europa se habían notificado aproximadamente 22,5 millones de casos confirmados de COVID-19, y más de medio millón de muertes según los datos del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)1 a finales de febrero 2021. La mayoría de los casos son leves-moderados o asintomáticos, con seguimiento por parte de atención primaria (AP). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Europea (CE) insisten en reforzar la AP, pero la falta de datos oficiales ha contribuido a que los gobiernos actúen con medidas muy variables y los ciudadanos no tengan claro cuál ha sido el papel de la AP en la pandemia.

Las recomendaciones de la OMS2 se basaron en realizar screening poblacionales por parte de Salud Pública (SP) junto a una gran inversión en atención hospitalaria. Sin embargo, el papel de la AP no quedó bien definido en el plan de respuesta, por lo que su participación quedó a criterio de cada estado. Por ello, las intervenciones desplegadas desde AP no han contado con una atención política desde la Unión Europea (UE)3,4. Sin embargo países como Alemania contabilizaron, en la primera ola, haber tratado ambulatoriamente el 85% de los casos5.

Al inicio, los servicios sanitarios intentaron acelerar cambios para mitigar las consecuencias directas e indirectas de la infección por SARS-CoV-2. Se tomaron medidas que afectaban a la cobertura sanitaria, el sistema de financiación, la remuneración de los proveedores sanitarios, el acceso de los pacientes a las pruebas y a la atención. Según un informe de Eurohealth6 Austria, Alemania, Bélgica, España, Italia, Suiza y Reino Unido centralizaron las decisiones sobre la atención sanitaria al inicio de la pandemia. Posteriormente, España, Italia y Suiza han devuelto esta responsabilidad a las regiones. Las regulaciones han dependido del tipo de participación del estado en el sistema sanitario. Böhm et al. describieron cinco tipos de sistemas sanitarios a nivel europeo atendiendo a su regulación (tabla 1)7.

El tipo de modelo sanitario condicionó también una participación desigual en la organización de la AP. Aquellos modelos sanitarios con una alta dependencia estatal orientaron la atención desde las estructuras públicas de AP como España, Reino Unido y Suecia. Mientras que, en el resto de los modelos, la AP tuvo una participación variable en función de la capacidad de los estados para regular ayudas económicas a las aseguradoras para reforzar el servicio desde AP.

Finalmente, en numerosos países de la UE la cobertura sanitaria universal desde AP no estaba garantizada. Por ello, la UE instó a los estados a realizar regulaciones para dar cobertura sanitaria a las poblaciones más vulnerables8.

Dada la variabilidad de la participación de AP en los sistemas de salud europeos durante la pandemia COVID-19, el objetivo de este trabajo es describir el papel de la AP en 12 países europeos en relación con la vigilancia epidemiológica y atención a la COVID-19.

Se han consultado páginas de instituciones públicas del ámbito europeo como el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias, el ECDC, Eurostat entre el 15 de diciembre 2020 y el 5 de marzo 2021. Por otra parte, se ha incluido la información recogida en las publicaciones de EuroHealth: Health system responses to COVID-195 y de la Comisión Europea: The organisation of resilient health and social care following the COVID-19 pandemic9.

Se han seleccionado aquellos países europeos comparables con España considerando la existencia de un sistema de AP bien desplegado y una población de al menos cinco millones de habitantes con un 5% de mayores de 65 años. Cumplen criterios de inclusión 12 países (tabla 2).

Se analizaron las variables disponibles que definían el rol de AP en la pandemia según el documento de preparación para la atención en pandemia de la OMS2:

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  AP como primer contacto de la población con el sistema sanitario: información, prevención y control comunitario por medio de la identificación de casos, rastreo de contactos y acceso a la atención sanitaria en la pandemia.

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  Ajustes del modelo de atención en la pandemia: Priorizar el seguimiento telemático (telefónico o por plataformas online) de los casos de COVID-19 leves desde AP. Atender la actividad no urgente y disminuir la carga burocrática (recetas, incapacidad temporal -IT-).

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  Garantizar el acceso a las poblaciones vulnerables.

Atención de procesos no COVID-19. El acceso a la consulta presencial cayó de forma significativa. En Holanda se dejaron de hacer 800.000 consultas presenciales en los meses de marzo y abril 2020. La mayor parte de países han priorizado la atención presencial en procesos muy concretos como seguimiento a embarazo (España, Irlanda), vacunación infantil (España, Portugal), urgencias odontológicas (Lituania), Oncología (Bélgica, Francia, Irlanda), Diálisis (Bélgica, Irlanda), reagudización de enfermedades crónicas (Países Bajos) y trasplantes (Francia).

En países donde los equipos de AP son autogestionados, los profesionales han reaccionado negociando con las aseguradoras nuevas formas de atender y financiar los servicios telemáticos. Varios gobiernos han alcanzado acuerdos para facilitar los cambios en la tarificación de servicios y la gestión de ayudas para hacer frente a reformas estructurales y compra de material.

El uso de la consulta telefónica como medio de acceso a AP se generalizó en todos los países, especialmente en Alemania, Bélgica, Dinamarca, España, Francia e Italia. En el caso de la consulta telefónica en AP, Inglaterra pasó de 856.631 consultas/semana el 2 de marzo a 2.022.798 consultas/semanales el 18 de mayo de 2020. En Francia, se impulsó la tele-consulta que pasó a ser un 27% de todas las consultas realizadas en el país (alrededor de un millón de consultas a la semana) un 80% de las cuales fueron hechas por médicos de familia.

Atención a pacientes COVID-19 (tabla 5). En algunos países escandinavos, a los pacientes con sintomatología leve, no se les recomendaba seguimiento salvo empeoramiento. En otros países, una vez que los pacientes habían sido diagnosticados, el seguimiento se ha hecho mayoritariamente desde AP. La frecuencia de seguimiento ha sido variable. En Francia se estableció seguimiento diario en pacientes vulnerables, pero en Finlandia se recomendó seguimiento los días 6° y 8° de evolución. En Portugal, el seguimiento se hizo a través de una App y en caso de datos de alarma, se emitía una alerta para que su médico de familia se comunicase con el paciente (contemplaban el seguimiento telefónico si analfabetismo digital).

La creación de este circuito ha sido complicada porque las estructuras de AP en Europa suelen ser locales pequeños. Por ello, en muchos países los médicos de familia se han organizado para continuar dando servicio, ofertando horarios diferenciados en el mismo espacio, creando zonas de respiratorio o haciendo esperar al paciente en su propio vehículo como en Bélgica y Holanda o bien en Centros COVID-19 (unidades para manejo de pacientes COVID-19 ambulatorios compartidas entre varios equipos de AP).

Atención a procesos administrativos. Se promovió la prescripción electrónica (España, Lituania y Luxemburgo promovieron su uso y ampliaron la fecha de renovación), se simplificaron las derivaciones a especialistas (en Croacia se eliminó la necesidad de imprimir derivaciones) y se promovió la tramitación de la incapacidad temporal (IT) de forma electrónica (España, Estonia, Lituania y Luxemburgo). Alemania implantó una IT inicial por siete días.

Atención a la Salud Mental. La mayor parte de países reconocen el impacto de la COVID-19 en la salud mental de los europeos. Por ello, se crearon líneas telefónicas para atención psicológica (España, Francia y Portugal). Irlanda optó por crear un curso online para afrontamiento psicológico de la COVID-19 y ofertó psicoterapia a los casos. Holanda reforzó los servicios de Salud Mental en la pandemia.

Residencias socio sanitarias. La combinación de alta transmisión en zonas compartidas, población muy vulnerable, limitada capacidad de test de diagnósticos y de manejo clínico, ha propiciado brotes de alta letalidad en las residencias de toda Europa. Aunque el número de muertes por COVID-19 en residencias de ancianos varía entre los distintos países, son la población con mayor tasa de mortalidad en Europa.

Los programas de PDIA en residencias se han ido ampliando a medida que se desarrollaba la crisis, pero muchos países han tenido problemas logísticos o de capacidad (o ambos), por lo que el despliegue de las pruebas ha sido lento. En España e Inglaterra se exige PDIA a los nuevos residentes antes de trasladarse desde sus casas. Además, la mayoría de los países han prohibido las visitas para evitar infecciones.

Un factor que ha salido a la luz en varios países es la falta de servicios médicos en las residencias de ancianos. Por otro lado, la saturación de los hospitales ha llevado a desaconsejar explícitamente el traslado de pacientes desde las residencias a los hospitales (Francia, Inglaterra, Italia y Países Bajos). Para hacer frente a este problema, en algunos países se ha dado apoyo asistencial a las residencias para evitar los ingresos hospitalarios. Italia ha exigido a las residencias presencia médica permanente y Francia ha fomentado las visitas de los médicos de familia a las residencias, ofreciendo una mayor remuneración.

La población vulnerable: El acceso a los sistemas de salud en los países de la Unión Europea tiene requisitos diferentes como la condición de ciudadano y/o el pago de cotizaciones o primas a compañías aseguradoras10. Por ello, aquellas personas que no pueden cumplir esos criterios quedan sin atención sanitaria o con unos servicios mínimos sólo cubre atención urgente. Ante esta situación, la ECDC elaboró una guía de recomendaciones para garantizar la atención sanitaria8. La CE recomendó suspender los copagos directos de los ciudadanos para recibir asistencia con relación a la COVID-19. Irlanda y Bélgica eliminaron el copago para las consultas telemáticas COVID-19 en AP. Francia simplificó los requisitos administrativos para que las personas con enfermedades crónicas se beneficiasen de las exenciones de copago y amplió la automáticamente el derecho de los inmigrantes durante la pandemia. Bélgica ha ampliado el acceso gratuito a los servicios sanitarios a los inmigrantes indocumentados durante un periodo limitado. Portugal ha concedido el derecho a los servicios sanitarios financiados con fondos públicos a cualquier inmigrante o solicitante de asilo que haya solicitado la residencia antes de mediados de marzo de 2020.

En la mayoría de los países europeos las medidas de prevención, la estrategia de realización de PDIA y trazabilidad de casos se ha diseñado desde los gobiernos nacionales6. El papel de la AP en estas tareas ha sido marginal en la mayoría de los países, excepto en aquellos donde la provisión de la AP era realizada por centros públicos ya que en ellos se podían realizar los PDIA como ha sido el caso de España y Suecia. El seguimiento de los pacientes infectados ha sido realizado por AP en todos los países europeos13.

Tanto en Suecia como en España, la AP ha tenido un papel relevante en comunicar las medidas de prevención de la transmisión del virus a la población, en la realización de PDIA y en la trazabilidad de los casos14. La carga de trabajo y la dificultad en realizar el rastreo solo ha sido evaluado en Inglaterra15 donde los rastreadores no consiguieron ponerse en contacto con uno de cada ocho personas SARS-CoV-2 positivas. Por otra parte, no hay información disponible sobre la eficacia de las Apps de rastreo a pesar de ser una herramienta implementada por casi todos los países evaluados.

Estas tareas de rastreo y realización de PDIA no han quedado reflejadas en las estadísticas europeas, donde se ha comunicado en todo momento el número de infectados y pruebas realizadas, sin mencionar que esta labor estaba siendo realizada por AP. La carga de trabajo de SP (encuestas epidemiológicas y trazabilidad, realización de PDIA a la población) que han asumido los equipos de AP en España ha sido muy superior a la de otros países europeos. A esta sobrecarga se ha añadido la inexistencia de sistemas de información compartidos entre AP y SP. Sin embargo, a lo largo de la pandemia se han desarrollado sistemas compartidos tanto en España como en otros países de la UE.

Los países europeos donde la AP es de provisión pública (tabla 2) el aumento de actividad no ha estado vinculado ni a la remuneración ni a la mejora de la infraestructura y recursos de una forma objetiva. Esto ha llevado a que los centros de salud se hayan visto desbordados de trabajo sin herramientas para gestionarlo como se ha podido hacer en los países donde la provisión es privada. En estos, los médicos de familia han podido solicitar mejoras por el aumento de actividad, remuneración de nuevos servicios y ayudas para optimizar las infraestructuras16.

El impacto de la COVID-19 en la actividad de los equipos de AP en Europa se ha concretado en el aumento de las consultas no presenciales17 y en las dificultades del seguimiento para los equipos con pocos profesionales18. La situación ha dificultado la realización de las actividades habituales de AP como el seguimiento de pacientes crónicos13,19,20. En esos meses en España los indicadores de calidad de los centros de salud sobre el seguimiento de pacientes también empeoraron21.

En cuanto a las poblaciones vulnerables, la mayoría de los países europeos han puesto en marcha, como en España, medidas para facilitar el acceso al sistema sanitario y reducir los copagos directos22. Las residencias sanitarias han sido un punto crítico de la pandemia, se ha cuestionado el modelo sanitario de las residencias de mayores en toda Europa, debe llevarnos a definir un nuevo modelo de atención coordinado con AP que garantice una atención integral a la población institucionalizada23. A su vez, la pandemia ha puesto sobre la mesa que la AP no tiene cobertura universal en UE. Desde las instituciones europeas, comprometidas con el objetivo de cobertura sanitaria universal de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), se deben regular las condiciones para que todos los ciudadanos tengan acceso a una AP de calidad y segura sin menoscabo económico.

Las prioridades para hacer frente a la pandemia y post-pandemia pasan, como propone la OMS-Europa, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OECD)24,25, por reforzar la AP con las inversiones, recursos humanos y medidas que faciliten su actuación universal y de proximidad, coordinación de cuidados, resolución. Para ello es necesario que los datos de la actividad de AP tengan visibilidad a nivel de la UE y de cada país. Es crucial de diseñar un sistema de registro de la actividad de AP en los portales estadísticos de actividad sanitaria. Por otro lado, la pandemia ha traído inversiones económicas en la AP de algunos países de la UE para infraestructuras, integración de los sistemas de información incluyendo SP y servicios sociales. Faltaría un plan común que englobe estos aspectos a nivel europeo.

Esta revisión se basa en la información hecha pública por los diferentes países en las páginas oficiales de las instituciones europeas. Los datos reflejados varían en las definiciones (casos, contactos, seguimiento), en la temporalidad y en la prevalencia de partida. La información disponible de poblaciones vulnerables es poco precisa en los países estudiados.

La AP tiene un papel primordial en la atención durante la pandemia, sin embargo, precisa de garantizar una cobertura universal de toda la población, visibilizar su trabajo a través de los portales de información europeos y de cada país, continuar con la inversión en infraestructuras y sistemas de información. Es decir, necesitamos un plan estratégico europeo de AP que permita su universalización con calidad y seguridad en toda Europa.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.