Pese a la importancia de la «atención centrada en la persona» (ACP), hay evidentes limitaciones para valorarla y medirla, debidas probablemente a la dificultad para definirla. El objetivo del estudio fue identificar herramientas validadas que midiesen la ACP o algunos de sus aspectos en el ámbito de la atención primaria.
DiseñoRevisión sistemática.
Fuentes de datosMEDLINE, Embase, Cochrane, PSYCinfo, IME-Biomedicina, LILACS y TESEO hasta del 31 de mayo de 2018.
Selección de estudiosLos criterios de inclusión fueron: a) estudios de validación de cuestionarios, revisiones sistemáticas sobre estudios de validación u otros estudios descriptivos, b) realizados todos ellos en el ámbito de la atención primaria y c) que midieran aspectos de la ACP en profesionales y/o pacientes. Dos investigadores revisaron de forma independiente los artículos y sus discrepancias fueron resueltas por un tercer investigador.
Extracción de datosSe recogieron datos sobre los aspectos de la ACP medidos, población a la que se dirige, tipo de cuestionario, y datos sobre validez y fiabilidad.
ResultadosSe localizaron 1.415 artículos a los que se añadieron 54 referencias adicionales identificadas a través de referencias de los artículos de la revisión sistemática. Tras una depuración finalmente fueron 75 los artículos que cumplieron todos los criterios y 39 las herramientas identificadas y clasificadas según las dimensiones analizadas.
ConclusionesDebido a la dificultad de medir la ACP en su conjunto, la mayor parte de los artículos hacen referencia solo a alguno de sus aspectos o dimensiones, predominando la perspectiva del paciente frente a la del profesional. Estas herramientas son, no obstante, un importante punto de partida para futuros cuestionarios que intenten valorar de forma integral la ACP.
Despite the acknowledged importance of ‘Person Centered Care’ (PCC), there are obvious limitations for its determination and measurement due to the difficulty of its exact definition. The objective of our review is to identify valid tools that measure the PCC or some of its aspects in the field of Primary Health Care.
DesignSystematic review
Data sourcesMEDLINE, Embase, Cochrane, PSYCinfo, IME-Biomedicine, LILACS and TESEO until May 31, 2018.
Selection of studiesThe inclusion criteria were: validation studies of questionnaires, systematic reviews of validation or other descriptive studies, all of which were carried out in the context of the Primary Health Care and that measured aspects of the PCC in professionals and/or patients. Two investigators independently reviewed the articles and their discrepancies were resolved by a third investigator.
Data extractionData were collected on the measured ACP aspects, target population, type of questionnaire, and data on validity and reliability.
Results1,415 articles were located, to which 54 additional references were subsequently added via cross references. Finally, there were 75 articles that fulfilled all the criteria and there were 39 which had the tools identified and classified according to the dimensions analyzed.
ConclusionsDue to the difficulty of measuring PCC as a whole, most of the articles refer only to one of its aspects or dimensions, with the patient's perspective prevailing over that of the professional. All these tools are, nevertheless, an important starting point for future questionnaires that attempt an integral approach to the PCC.
En días como estos en que la atención primaria se encuentra reivindicando su lugar capital dentro de los sistemas nacionales de salud, con el modelo biopsicosocial como paradigma de actuación, una sociedad que reclama que las personas sean atendidas de un modo global por un médico cualificado y competente1 y la necesidad cada vez más evidente de poner al paciente en el centro de la atención sanitaria, la «atención centrada en el paciente» (en adelante ACP) debería convertirse en un valor central de la Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). En el actual momento social los ciudadanos reclaman, además de ser atendidos y escuchados, tener la opción de participar activamente en su salud2.
Es en la década de los 50 cuando el psicólogo humanista Carl Rogers habla por primera vez de la «terapia centrada en el cliente» y posteriormente el psicoanalista Michael Balint es quien habla de la «medicina centrada en el paciente». Una de las características básicas de la ACP es que se organiza alrededor de las necesidades y expectativas de salud de los pacientes más que alrededor de las enfermedades3. La ACP ha sido descrita de diversas maneras en la literatura. Inicialmente el concepto fue definido de forma general, como «comprender al paciente como ser humano único»4 o «entrar al mundo del paciente para ver la enfermedad a través de sus ojos»5. En los últimos años se considera un concepto mucho más complejo, con múltiples componentes o dimensiones.
Una de las definiciones más completas es la de Stewart et al., cuyo modelo de ACP identifica 6 componentes interconectados: 1) explorar la enfermedad y la experiencia de enfermedad, 2) entender la persona como un todo, 3) encontrar intereses comunes en materia de gestión, 4) incorporar la prevención y promoción de la salud, 5) mejorar la relación médico-paciente y 6) «ser realista» sobre las limitaciones y recursos personales6.
Posteriormente Mead y Bower trataron de establecer un marco conceptual preliminar estableciendo 5 dimensiones de ACP: 1) la perspectiva biopsicosocial, 2) el «paciente-como-persona», 3) compartir el poder y la responsabilidad, 4) la alianza terapéutica y 5) el «médico-como-persona»7.
La ACP ha sido aceptada como un valor importante y central en la atención médica y es hoy en día universalmente defendida en la educación médica. Siendo tan importante a nivel general aún lo es más para el ejercicio de la MFyC. La ACP es la esencia de esta especialidad y hoy día no se concibe su buen ejercicio si no está centrado en las personas.
Una herramienta que permitiese al médico comprobar su nivel de ACP podría tener diversas utilidades para el médico de familia: detectar problemas en la relación médico-paciente, ver su capacidad para empoderar a sus pacientes, valorar cómo determinadas circunstancias influyen o no sobre el grado de ACP de su práctica, o incluso incidir sobre la propia formación de los profesionales orientándola hacia una atención verdaderamente centrada en la persona.
A la hora de medir la ACP es obviamente necesario un marco conceptual previo. En ausencia de un claro consenso en la literatura, se decidió mantener las 4 dimensiones comunes a las clasificaciones de Stewart et al.6 y a la revisión de Mead y Bower7. En la figura 1 se puede valorar el modelo teórico mixto utilizado como marco conceptual para esta revisión8.
Con el propósito final de obtener información para diseñar y validar un cuestionario autocumplimentado que permita al médico de familia la autovaloración de su ejercicio desde la perspectiva global de la ACP, se decidió realizar esta revisión sistemática y abordar un estudio Delphi contando con expertos en Medicina de Familia de nuestro medio.
El objetivo de esta revisión ha sido identificar y analizar todas las herramientas conocidas, publicadas y validadas (atendiendo a su proceso de construcción y validación) que midan la ACP o algunos de sus aspectos en el ámbito de la atención primaria. Se ha prestado especial atención a las validadas en nuestro medio y a las autocumplimentadas por el propio médico de familia, pero incluyendo también aquellas que valoran la experiencia del paciente.
MétodosRevisión sistemática y protocoloSe realizó una revisión sistemática de la literatura usando métodos formales para asegurar una búsqueda y un proceso de recuperación pertinente y preciso. Con esta finalidad se siguieron los criterios de la declaración PRISMA9.
Criterios de inclusiónCon el objetivo de identificar herramientas validadas que midan ACP en atención primaria y que sean valoradas por profesionales y/o pacientes se seleccionaron los siguientes estudios:
1. Estudios de validación de cuestionarios o de otras herramientas que midieran ACP o alguno de sus componentes y que: (a) lo hicieran en el contexto de la atención primaria de salud (APS) y (b) la valoración la realizaran los pacientes y/o los profesionales sanitarios de APS o 2. Revisiones sistemáticas sobre instrumentos que evaluaran la ACP en APS o 3. Estudios realizados en APS que utilizaran una herramienta validada y que midieran aspectos de ACP en pacientes y/o profesionales sanitarios: ensayos clínicos, estudios descriptivos, estudios comparativos.
Criterios de exclusiónSe excluyeron todos los artículos que presentasen alguno de los siguientes criterios:
- •
Estudios observacionales o grupos focales en los que no se empleara un cuestionario validado.
- •
Estudios en los que no se midiera claramente la ACP o alguno de sus aspectos.
- •
Estudios no realizados de forma exclusiva en el ámbito de la APS.
- •
Estudios no dirigidos a pacientes y/o a médicos.
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE, Embase, Cochrane, PSYCinfo, IME-Biomedicina y LILACS de artículos publicados hasta el 31 de mayo de 2018. Los términos MeSH y palabras clave utilizadas fueron: «patient-centered care» y sus variaciones (patient focused care, patient centered care, patient centred care, patient centeredness, patient centredness, person centered care, person-centered care, person centred care), «questionnaire», «psychometrics», «validation studies», «reproducibility of results», «factor analysis, statistical», «outcome and process assessment, healthcare», «outcome assessment, healthcare». El ámbito de la búsqueda fue APS, por lo que se delimitó la búsqueda a «Family Practice», «General Practice» y «Primary Health Care» o «Primary Care». No hubo restricción de idioma.
Se realizó además otra búsqueda en TESEO, la base de datos del Ministerio de Educación de las tesis doctorales realizadas en universidades españolas, usando como palabras clave «atención centrada en el paciente» y «atención centrada en la persona».
Todas las referencias fueron trasladadas al gestor bibliográfico Zotero, eliminando aquellas que estaban duplicadas.
Dos investigadores revisaron de forma independiente tanto el título como el resumen. Se eliminaron aquellos artículos que no cumplían criterios de inclusión y se seleccionaron para su lectura completa los que sí lo hacían.
En caso de dudas o cuando el título y el resumen no revelaban información suficiente para determinar su inclusión o exclusión, los investigadores recuperaron y leyeron la publicación a texto completo. Las discrepancias entre los 2 revisores fueron resueltas con ayuda de un tercer investigador.
Tras la inclusión, se verificaron y añadieron referencias adicionales identificadas a través de referencias de los artículos de la revisión sistemática.
Extracción de datosTodos los artículos finalmente seleccionados fueron analizados y procesados por uno de los investigadores principales con el objetivo de identificar cuestionarios validados y recopilar información sobre el proceso de construcción y validación de estas herramientas.
Los datos extraídos de cada instrumento fueron: objetivo con el que fue desarrollada la herramienta, aspecto o categoría de la ACP al que iba dirigida, características de la población de estudio, descripción de la herramienta, proceso de diseño, construcción y pilotaje de la misma, dimensiones o factores y datos estadísticos de fiabilidad y validez.
La calidad de los estudios fue evaluada mediante la escala COSMIN (Consensus-Based Standards for the Selection of Health Measurement)10.
ResultadosSelección de los estudiosLa búsqueda en las bases de datos proporcionó 1.415 artículos, de los que tras el proceso de selección fueron incluidos 75. A partir de ellos se obtuvo un total de 39 herramientas validadas. En la figura 2 se muestra el proceso de selección de los estudios mediante un diagrama de flujo.
Características de los estudios
De forma tradicional la ACP se medía por el comportamiento verbal del médico11, no reflejándose en su valoración aspectos como las percepciones del paciente, el comportamiento no verbal o el transcurso de la relación médico-paciente. Debido a la dificultad de medir la ACP en su conjunto, la mayor parte de los artículos o estudios revisados hacen referencia a alguno de sus aspectos o dimensiones, predominando la perspectiva del paciente frente a la del profesional sanitario. Para un mejor análisis de estos cuestionarios, se procedió a agruparlos atendiendo a las dimensiones de la ACP que medían. Basado en un modelo mixto entre el de Stewart y el de Mead y Bower, en las tablas 1–3 se exponen las herramientas identificadas, la dimensión de la ACP que explora, a quienes van dirigidas, el tipo de cuestionario y los métodos de medición de validez y fiabilidad utilizados.
Herramientas que valoran las dimensiones Paciente como un todo/Perspectiva Biopsicosocial (PT/PBPS) y Experiencia de enfermedad/Paciente como persona (EE/PP)
| Herramienta | Categoría | Dirigido a | Cuestionario | Fiabilidad/Validez |
|---|---|---|---|---|
| Interpersonal Processes of Care Survey (IPC) | PT/PBPS | Afroamericanos, latinos anglo e hispanohablantes blancos no latinosN=1.664 | Autoadministrado29 ítems | Fiabilidad general (0,61-0,91)Análisis factorial confirmatorio (CFA)+Análisis multiescala |
| Cultural Competence Health Practitioner Assessment (CCHPA-67) | PT/PBPS | Clínicos, médicos y enfermerosN=2.504 | Autoadministrado67 ítems | α de Cronbach (α Cr)=0,88Análisis factorial y rotación varimax |
| Tucker-Culturally Sensitive Health Care Provider Inventory-Patient F. (T-CSHCPI-PF) | EE/PP | Población general>18 añosN=1.681 | Autoadministrado27 ítems | α Cr (Competencia)=0,96α Cr (Sensibilidad)=0,94α Cr (Respeto)=0,94Validez: Blom normalized ítem scores. RMSEA |
| English Version Verona Medical interview Classification system (VR-MICS)a | EE/PP | Pacientes 18-74 años de 12 consultas de médicos de familiaaN=60Médicos titulares de esas consultasaN=12 | Videograbación y codificaciónMédicos: 22 ítemsPacientes: 20 ítems | Kappa de Cohen: 83-90%Porcentaje de acuerdo: 85-96% |
| Measure of Patient Centered Communication (MPCC) | EE/PP | Médicos de familiaN=21 | Videograbación+codificación | Fiabilidad interobservador: correlación de Pearson=0,68 |
Herramientas que valoran la dimensión Terrenos comunes/Poder y Responsabilidad (TC/PR)
| Herramienta | Categoría | Dirigido a | Cuestionario | Fiabilidad/Validación |
|---|---|---|---|---|
| SURE scale | TC/PR | Mayores de 18 años con infección respiratoria aguda en atención primariaN=672 | Autoadministrado4 ítems | Kuder Richardson 20. Consistencia ítems dicotómicos 0,70Análisis factorial |
| The Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) | TC/PR | >50 años con una o más enfermedad crónicaN=266 | Autoadministrado20 ítems (vía postal) | α de Cronbach (α Cr)=0,93Test-Retest (2 semanas) 0,83 (3 meses) 0,58Análisis confirmatorio |
| Short-version PACIC | TC/PR | Diabéticos >50 años (2 muestras; n=529, n=361) | Autoadministrado11 ítems (vía postal) | Test-retest (8 meses) 0,638 E/CFA; Satorra-Bendler; RMR, RMSEA; Rotación varimax |
| Patient Enablement Instrument (PEI) | TC/PR | Población general no específicaN=613 | Autoadministrado6 ítems | α Cr=0,93 |
| Treatment Self-Regulation Quest.8 item (TSRQ) | TC/PR | Pacientes con DM2 entre 20 y 75 añosN=2.866 | Autoadministrado8 ítems | α Cr=0,95Análisis de regresión lineal multivariante |
| Patient Activation Measure (PAM) | TC/PR | Población general >45 años | Encuesta telefónica22 ítems | α Cr=0,91Rasch análisis |
| The Patient Enablement and Satisfaction Survey (PESS) | TC/PR | >18 añosN=120 | Cuestionario 15 ítems | Test-retest. Spearman: 0,586-1. Validada en Australia no constan datos de fiabilidad o análisis factorial |
| Physician Enabling Skills Questionnaire (PESQ) | TC/PR | Pacientes 25-75 años con enfermedades crónicasN=100 | Autoadministrado34 ítems | α Cr=0,69-0,92Test-retest (2 semanas) 0,90 |
| Perceived Involvement in Care Scale (PICS) | TC/PR | Pacientes con síntomas nuevos, 3 estudiosN=81, N=60, N=83 | Autoadministrado13 ítems | α Cr=0,73Análisis factorial |
| The Four Habits Coding Scheme (4HCS) | TC/PR | Médicos de familiaN=21 | Encuesta 23 ítems+videograbación | Fiabilidad interobservador: correlación de Pearson=0,70 |
| The Patient–Practitioner Orientation Scale (PPOS) | TC/PR | Medicina de familia y atención hospitalariaN=78 | Autoadministrado18 ítems | α Cr=0,96Análisis multivarianza |
| The Observing Patient Involvement (OPTION) | TC/PR | Médicos de familiaN=21 | Videograbación+observador externo | α Cr=0,79Kaiser-Meyer-Olkin=0,82 |
| The Informed Decision Making (IDM) | TC/PR | Médicos de familiaN=12 | Videograbación+evaluador externo | Concordancia interobservador del 73%Coef. correlación de Spearman |
| Escala CICAA-D | TC/PR | Médicos y enfermerosN=31 | Evaluador 21 ítems | α Cr=0,6 (1.a) 0,51 (2.a) Test-retest 0,096 p=0,79 |
| Clinician Support for Patient Activation Measure (CS-PAM) | TC/PR | Médicos de familiaN=175 | Cuestionario online 14 ítems | α Cr (CTT)=0,86Rasch análisis |
Herramientas que valoran la dimensión Relación médico-paciente/Alianza terapéutica (RMP/AT)
| Herramienta | Categoría | Dirigido a | Cuestionario | Fiabilidad/Validación |
|---|---|---|---|---|
| Kim Alliance Scale (KAS) | RMP/AT | Población general 26 a 65 añosN=68 | Autoadministrado30 ítems | Alfa de Cronbach (α Cr)=0,94Análisis factorial (Unroted matrix.) |
| Stanford Trust in Physician scale (STP) | RMP/AT | Población general >18 añosN=414 | Autoadministrado11 ítems | α Cr=0,89Test-retest (1mes) correlación intraclase=0,77 |
| Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ-9) adaptado al castellano | RMP/AT | Pacientes de consultas de médicos de familia; 4 centros urbanos y 2 ruralesN=451 | Autoadminstrado9 ítems | α Cr=0,95Análisis factorial |
| Wake Forest (Physician) Trust Scale (WTF) | RMP/AT | Población general >20 añosN=959 | Autoadministrado10 ítems | α Cr=0,93 Análisis factorial (rotación varimax y promax, correlación matrix) Test-retest (2meses) 0,75 |
| Health Care Relationship (HCR) Trust Scale | RMP/AT | Seropositivos reclutados en atención primariaN=99 | Entrevistador15 ítems | α Cr=0,92, 2.a 0,95 Rotación varimaxTest-retest(2-4 semanas) 0,59 |
| Consultation and Relational Empathy (CARE) Measure | RMP/AT | Población general >13 añosN=3.044 | Autoadministrado10 ítems | α Cr=0,92Comparación de grupos con Kruskal-Wallis y Mann-Whitney |
| Medical Interview Satisfaction Scale (MISS-21) | RMP/AT | Pacientes >16 añosN=159 | Autoadministrado21 ítems | α Cr=0,92Análisis factorial varimax. Factor Matrix |
| Consultation Quality Index (CQI/CQI-2) | RMP/AT | Pacientes procedentes de 26 consultas de médicos de familiaN=3.044 | Encuesta: 6 preguntas con subpreguntas | Consistencia interna: comparación puntuación total con submuestras. Validez: correlación de Spearman entre el CQI-2 y sus componentes: r entre 0,61-0,89 p<0,001 |
| The General Practice Assessm. Quest. (GPAQ-R) | RMP/AT | Población generalN=7.258 | Cuestionario autoadministrado | Estimaciones confiabilidad interna: 0,88-0,97Análisis factorial, rotación varimax |
| The General Practice Assessment Survey (GPAS) | RMP/AT | Enfermos crónicos >18 añosN=7.505 | Cuestionario autoadministrado | α Cr (factor ACP)=0,95Análisis univariante |
| Doctors’ Interpersonal Skills Questionnaire (DISQ) | RMP/AT | Pacientes de 197 consultas de médicos de familiaN=8.479 | Autoadministrado12 ítems | α Cr=0,96 Test-retest (3meses) r=0,75Análisis factorial |
| Primary Care Assessment Tool Japanese v. (JPCAT) | RMP/AT | Pacientes 40-75 añosÁrea urbana N=204 | Autoadministrado29 ítems | α Cr=0,90 Correlación ítem-total (0,50-0,82)Análisis factorial. Rotación varimax |
| Consultation Satisfaction Questionnaire (CSQ) | RMP/AT | Pacientes >16 años en 171 consultas de atención primariaN=6.433 | Autoadministrado18 ítems | α Cr por factores: Satisfacción 0,64; Atención 0,89; Profundidad 0,76; Percepción duración 0,84 |
| Improving Practice Questionnaire (IPQ) | RMP/AT | Población generalN55.687 | Autoadministrado26 ítems | Análisis factorial con rotación varimax y normalización Kaiser |
| Modified Patient Centered Medical Home Assessment (M-PCMH-A)a | RMP/AT | Profesionales y pacientes de centros de práctica clínica incluidos en la iniciativa CPCN=497 | Encuestas38 ítems iguales para profesionales y pacientes | α Cr y ω de Mc Donald=0,70Análisis factorial confirmatorio |
| Medical Communication Competence Scale (MCCS)a | RMP/AT | Médicos N=65Pacientes N=62 | Autoadministrado37 ítems médicos40 ítems pacientes | Coef. fiabilidad (médicos/pacientes): Proporcionar información (0,86/0,79); Búsqueda (0,75/0,76); Verificación (0,78/0,84); Comunicación (0,90/0,92) |
| The General Medical Councils Multisource Swedish version (GMCQ)a | RMP/AT | Residentes de Medicina de Familia, compañeros y pacientes de los mismos | AutoadministradoResidentes 34 ítems, compañeros 29 ítems, pacientes 22 ítems | α Cr=pacientes 0,88; compañeros 0,94; autoevaluación 0,84 |
| Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire (DDPRQ-10) | RMP/AT | Médicos tras encuentros con pacientes crónicosN=54 | Autoadministrado30 ítems | α Cr=0,96Análisis factorial y rotación varimax |
| Escala CICAA-CP | RMP/AT | Médicos residentes y enfermerosN=115 | Observador externo29 ítems | α Cr=0,94Normalización Kaiser-Guttman y rotación varimax |
La mayor parte de las herramientas encontradas (74%) están orientadas al paciente, y de las orientadas a profesionales sanitarios la mayor parte precisaban de un evaluador externo. Más de un 65% de las herramientas están validadas en Estados Unidos y Reino Unido y casi el 80% en países angloparlantes. Solo un 7,7% han sido validadas en nuestro medio y en español.
Estableciendo una línea temporal en esta revisión encontramos un periodo entre 1998 y 2002 de máxima actividad con la publicación de más del 25% de las herramientas detectadas en esta revisión sistemática. Desde entonces hasta el 31 de mayo de 2018, y con la excepción puntual de 2010, la frecuencia anual en la que aparecen nuevas herramientas validadas en la literatura se mantiene estable.
Estudio de la calidad de las herramientasSe procedió a realizarlo mediante el análisis de los 35 primeros ítems de la escala COSMIN10 que miden la calidad y posibles sesgos en el diseño y construcción de las herramientas (descargada la escala de https://www.cosmin.nl/tools/checklists-assessing-methodological-study-qualities/) cuyos resultados se muestran en la tabla 4. En ella podemos apreciar numerosos problemas metodológicos en muchos de los instrumentos, mostrándonos una tabla con abundantes valoraciones de categorías de tipo «dudoso», «inadecuado» o «no consta/no realizado».
Sesgos en el diseño y la construcción de herramientas de acuerdo con la escala COSMIN
| Herramienta y año | Diseño general (1-5) | Relevancia y exhaustividad diseño (6-13) | Diseño estudio piloto general (14-15) | Comprensible estudio piloto (16-25) | Exhaustividad pilotaje (26-35) |
|---|---|---|---|---|---|
| CCHPA-67 2014 | D | D | A | D | D |
| IPC 2007 | A | D | − | − | − |
| T-CSHCPI-PF 2013 | I | D | − | − | − |
| VR-MICS 2005 | A | I | − | − | − |
| MPCC 2011 | A | D | − | − | − |
| SURE 2014 | I | I | − | − | − |
| PACIC 2005 | I | I | D | D | D |
| S-PACIC 2009 | D | I | − | − | − |
| PEI 1998 | I | I | − | − | − |
| TSRQ 2007 | I | I | − | − | − |
| PAM 2004 | A | D | A | D | D |
| PESS 2014 | B | D | A | D | D |
| PESQ 2015 | D | D | A | D | D |
| PICS 1990 | I | I | − | − | − |
| 4HCS 2006 | D | I | − | − | − |
| PPOS 2011 | D | I | − | − | − |
| OPTION 2003 | A | D | − | − | − |
| IDM 1999 | A | D | − | − | − |
| CICCA (DYP) 2010 | A | D | − | − | − |
| CS-PAM 2009 | A | D | A | D | D |
| KAS 2001 | I | I | − | − | − |
| STP 1999 | D | D | A | D | D |
| PDRQ-9 2004 | D | D | A | I | I |
| WTF 2002 | B | D | B | D | D |
| HCR 2006 | A | A | B | D | D |
| CARE 2004 | D | D | A | D | I |
| MISS-21 2002 | A | I | A | I | I |
| CQI 2000 | D | D | D | D | D |
| GPAQ-R 2013 | D | I | A | D | I |
| GPAS 2000 | I | I | − | − | − |
| DISQ 1999 | D | D | A | D | D |
| JPCAT 2015 | A | D | A | D | D |
| CSQ 1990 | D | I | − | − | − |
| IPQ 2003 | I | I | − | − | − |
| M-PCMH 2018 | D | D | − | − | − |
| MCCS 1998 | A | I | − | − | − |
| GMCQ 2017 | D | D | − | − | − |
| DDPRQ-10 1993 | A | D | − | − | − |
A: adecuado; B: excelente; D: dudoso; I: inadecuado; −: no realizado, no consta.
Por otra parte, dada la heterogeneidad en las características de la población, en la construcción del cuestionario y en la metodología empleada para analizar la fiabilidad y validez de las herramientas, no se ha procedido a realizar un análisis estadístico cuantitativo conjunto.
La persona como un todo/Perspectiva biopsicosocialMuchos de los motivos de consulta que se presentan en las consultas de atención primaria no se pueden clasificar atendiendo a la taxonomía de las patologías convencionales12. Se considera necesaria una perspectiva que combine lo biológico con lo psicológico y social para poder atender la amplia gama de problemas que se presentan en consulta13.
En esta revisión sistemática se identifican 2 herramientas que miden aspectos pertenecientes a esta dimensión. Una valora la percepción de pacientes acerca de la sensibilidad cultural centrada en los pacientes (IPC)14. La otra es autocumplimentada por profesionales sanitarios y valora actitudes y habilidades para una atención cultural y social competente (CCHPA-67)15.
Enfermedad y experiencia de enfermedad/Paciente como personaLa perspectiva biopsicosocial por sí sola no es suficiente para comprender completamente la experiencia del paciente con la enfermedad. Para una correcta valoración de la enfermedad debemos entender lo que significa para el paciente y comprender su experiencia individual y personal.
Son 3 las herramientas identificadas que miden aspectos de esta dimensión. Una mide la percepción de los pacientes acerca de esa atención adaptada a sus circunstancias (T-SHCPI-PF)16. Otra mide en médicos de familia si se valora la experiencia de enfermedad del paciente (MPCC)17. Una tercera valora tanto la percepción de los pacientes como de los médicos de familia acerca de la adaptación de la comunicación a las circunstancias del individuo (VR-MICS)18.
Encontrar terrenos comunes/Compartir poder y responsabilidadEs una de las dimensiones más características de la ACP. El paciente abandona su «rol pasivo» en el acto médico y se buscan «terrenos comunes» en los que compartir poder de decisión y responsabilidad. Esto comprende una serie de pasos como dar la información adecuada al paciente, resolver sus dudas, capacitarlo para poder tomar decisiones e invitarlo a participar y a ser responsable a su vez de esa toma de decisiones.
Se han identificado un total de 15 herramientas que miden algún aspecto de esta dimensión. Nueve valoran la percepción de los pacientes acerca de la atención de su médico de familia respecto a esta dimensión: SURE scale19, PACIC20, Short PACIC21, PEI22, TSRQ23, PAM24, PESS25, PESQ26 y PICS27. Otras 6 valoran las creencias, actitudes y conductas de los médicos acerca del poder y la responsabilidad compartidas. De ellas, una lo hace tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la especializada, PPOS28, y 5 en el ámbito exclusivo de la atención primaria: 4HCS29, OPTION30, IDM31, CS-PAM32 y CICAA-D33. Esta última ha sido validada en nuestro medio e idioma.
Relación médico paciente/Alianza terapéuticaLa relación entre el médico y el paciente es una dimensión fundamental en la ACP. Comprende múltiples aspectos tales como la percepción del paciente acerca de las intervenciones realizadas, el acuerdo sobre los objetivos del tratamiento o la percepción del compromiso del médico con la salud del paciente. Un médico con habilidades interpersonales para establecer esa «alianza terapéutica» con el paciente necesita de forma destacada una adecuada comunicación.
Hemos identificado 19 herramientas que miden algún aspecto propio de esta dimensión. La percepción del paciente se valora en 14 de ellas: KAS34, STP35, WTF36, HCR37, CARE38, MISS-2139, CQI1/CQI240, GPAQ-R41, GPAS42, DISQ43, JPCAT44, CSQ45, IPQ14 y PDRQ-946. Tres herramientas valoran la percepción de pacientes, médicos de familia, residentes y otros profesionales médicos: MCCS47, GMCQ48 y M-PCMH-A49. Las 2 restantes valoran la percepción de los médicos de las dificultades de esta relación: la encuesta DDPRQ-1050 y la CICAA-CP, que valora mediante un observador externo la adecuación de la comunicación según médicos, enfermeros y otros clínicos. Tanto la escala CICAA-CP como la PDRQ-9 están validadas en España.
Discusión y conclusionesAtendiendo al objetivo fundamental de esta revisión sistemática, que es identificar y analizar todas las herramientas conocidas y validadas que midan la ACP o algunos de sus aspectos en el ámbito de la atención primaria, con especial atención a las validadas en nuestro medio y a las autocumplimentadas por el propio médico de familia, encontramos que:
- •
De las 39 herramientas identificadas solo una cuarta parte valora la perspectiva del profesional. Entre estas, 4 lo hacen desde el ámbito exclusivo de la atención primaria.
- •
Tres de las herramientas están validadas en nuestro medio. Una de ellas valora la perspectiva del profesional pero precisa de un evaluador externo.
- •
La mayor parte de las herramientas identificadas están orientadas a la medición de solo algunos aspectos de una o 2 dimensiones de la ACP. Abundan las orientadas a la comunicación y satisfacción percibida (relación médico-paciente/alianza terapéutica) y las de capacitación del paciente (terrenos comunes/poder y responsabilidad compartidos).
- •
No hemos identificado ninguna herramienta que, tal y como plantea el objetivo de nuestra revisión, valore la ACP desde la perspectiva del profesional, realizada en APS, validada en nuestro medio y autocumplimentada.
El estudio de calidad realizado mediante la escala COSMIN pone de manifiesto la necesidad de construir cuestionarios que midan la ACP de acuerdo con una metodología correcta para que el uso de los mismos pueda ser generalizado.
Las herramientas identificadas y analizadas en esta revisión, con los problemas metodológicos evidenciados en su diseño y construcción o sus dificultades de aplicación (cuestionarios extensos, de difícil cumplimentación, etc.), constituyen un excelente punto de partida y una enseñanza fundamental para el diseño y la construcción de una nueva herramienta. Este cuestionario debería poder ser autocumplimentado por el propio médico de familia, realizado en APS, ser capaz de medir la ACP de forma global y ser validado en nuestro medio. Su aplicación podría permitirnos en un futuro valorar si nuestro ejercicio profesional es conforme a una adecuada ACP.
En una futura investigación y con el objetivo final de desarrollar y validar la herramienta descrita, además de esta revisión se ha procedido a un estudio con una técnica Delphi para identificar posibles dimensiones o aspectos que permitan definir el concepto de ACP y seleccionar ítems que posibiliten contrastar las dimensiones identificadas en la bibliografía.
LimitacionesEntre las limitaciones del estudio, habría que reseñar que es posible que existan cuestionarios que midan alguna de las dimensiones consideradas en el modelo de ACP que no hayan sido recogidas en esta revisión, al centrarse la búsqueda en cuestionarios que midieran ACP y no en cada una de las posibles dimensiones.
Se han revisado las referencias bibliográficas incluidas en los estudios seleccionados y en especial en las revisiones sistemáticas y se han buscado tesis doctorales en la base de datos TESEO, pero no se ha realizado una búsqueda en comunicaciones en congresos susceptibles de presentar herramientas de medición de ACP, por lo que es posible que exista un sesgo de publicación.
Por otra parte, la heterogeneidad de métodos en la validación no ha permitido comparar qué herramienta presentaría ventajas en relación con otras.
A diferencia de otra de las revisiones identificadas en la literatura8 que se centraba exclusivamente en la percepción de la ACP por parte de los pacientes, la nuestra incluye también la percepción de los profesionales. En ambas objetivamos que la mayor parte de las herramientas hacen una medición de un contacto puntual (visitas), limitando su aplicabilidad para procesos de atención a lo largo del tiempo (la longitudinalidad tan propia de la APS). Otras revisiones sistemáticas sobre instrumentos para valorar ACP lo hacen sobre dimensiones concretas: relación médico-paciente51 o continuidad asistencial52; en esta última los autores también objetivan importantes problemas de calidad en los instrumentos identificados.
ConclusionesLas principales conclusiones obtenidas tras la revisión sistemática realizada serían:
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No se ha encontrado en la literatura médica consultada ninguna herramienta validada que nos permita valorar la ACP en Medicina de Familia con un cuestionario autocontestado y validado en nuestro medio.
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Las herramientas identificadas para la medición de la ACP en atención primaria presentan problemas metodológicos en su construcción y diseño.
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Estas evidencias nos muestran la oportunidad de desarrollar una herramienta autocumplimentada por el propio médico de familia, capaz de medir en APS la ACP de forma global y validada en nuestro medio, que nos permita en un futuro valorar si nuestro ejercicio profesional es conforme a una adecuada ACP.
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La atención centrada en el paciente es de reconocida importancia en el ámbito de la atención médica.
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Su definición poco concreta dificulta su valoración.
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No existe una revisión sistemática sobre las herramientas existentes para la medición de la misma en el ámbito específico de la atención primaria.
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Esta revisión sistemática presenta las herramientas validadas existentes para la medición de aspectos o dimensiones de la atención centrada en el paciente y pone de manifiesto la inexistencia de una herramienta autocumplimentada para la valoración global de la misma por parte de los profesionales en atención primaria de salud y validada en nuestro medio.
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Esta revisión es un primer paso para el diseño y posterior validación de un cuestionario que nos permita la evaluación de la atención centrada en el paciente en consulta con las implicaciones que esto puede tener tanto en la práctica como en investigación.
Esta revisión sistemática no cuenta con financiación alguna, pero sí forma parte de un proyecto mayor cuyo objetivo es el diseño y validación de una herramienta autoadministrada capaz de medir la calidad de la atención centrada en el paciente en las consultas de atención primaria de salud. Este proyecto en el que se encuentra incluida esta revisión sistemática sí que ha recibido financiación por parte de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) no habiendo sido destinados esos fondos a esta revisión sistemática.
AutoríaJ.A. Pascual, como responsable del proyecto, participó en la concepción y el diseño del estudio, en cada una de las fases de la revisión de la literatura y en la elaboración del manuscrito. T. Gil participó en la búsqueda bibliográfica, selección y análisis de documentos. J.A. Sánchez participó en el diseño del estudio y elaboración del manuscrito, selección de documentos y realizó aportaciones y referencias añadidas a la búsqueda inicial. J.F. Menárguez participó en el diseño del estudio y elaboración del manuscrito, realizó aportaciones y referencias añadidas. Todos los autores han revisado de manera crítica el contenido intelectual del artículo y aprobado la versión final.
Conflicto de interesesNinguno.
A SEMFyC por su apoyo a este proyecto plasmado en un convenio de colaboración para el diseño de un cuestionario de Atención Centrada en la Persona para Médicos de Familia. A los doctores María González Barberá, Mario Soler Torroja y Asensio López Santiago por sus aportaciones al diseño y metodología de este proyecto.
