Varón que acude a urgencias del centro de salud refiriendo traumatismo craneal leve de hace más de 6h. Antecedentes personales de artritis psoriásica. Presenta una mínima erosión en la cola de la ceja derecha, sin sangrados activos. La exploración neurológica resulta normal, y llama la atención la presencia de una pupila midriática arrefléxica (fig. 1) en la que se aprecia parálisis sectorial de iris a nivel nasal del OD, no constricción con convergencia, pero sí con pilocarpina al 0,125%. Se completa el estudio neurológico mediante TAC craneal normal.
Juicio clínico: pupila tónica de Adie.
ComentarioLa causa de esta anisocoria es la denervación parasimpática idiopática por lesión del ganglio ciliar o de las fibras posganglionares de los nervios ciliares cortos posteriores, con reacción perezosa a la luz y a la acomodación.
Existen diferentes tipos de circuitos reflejos que afectan al perfecto funcionamiento de nuestro sistema visual: reflejo fotomotor directo y consensual, reflejo corneal, reflejo de acomodación, reflejos corporales visuales, reflejo cilioespinal y reflejo vestíbulo-ocular.
De estos circuitos hay 2 que resultan directamente mermados en los afectados por pupila tónica de Adie: el fotomotor y el de acomodación. Con ambos, la pupila debería contraerse en condiciones normales cuando incide una luz sobre ella (caso del reflejo fotomotor directo y consensual) y cuando enfocamos un objeto (caso del reflejo de acomodación).
La afectación es unilateral en el 90% de los casos, y puede aparecer a cualquier edad. Se pueden identificar múltiples enfermedades que determinan su aparición. Incluso en aproximadamente el 10% de la población se considera fisiológica o normal, cuando no supera los 0,6mm de diferencia de diámetro pupilar, y no se asocia a otras manifestaciones1.
Los únicos síntomas de esta enfermedad son intolerancia a la luz (fotofobia), visión borrosa de cerca, dolores de cabeza y/o mareos.
El diagnóstico se realiza por un sistema de eliminación.
La pilocarpina es un medicamento parasimpaticomimético y alcaloide. Se usa como diagnóstico de Adie porque el esfínter del iris es hipersensible a la pilocarpina al estar denervado, la cual se convierte en hipersensitiva a la más mínima dosis. Con una dosis muy pequeña no se contrae una pupila normal, pero sí lo hace con la de Adie.
En cuanto al diagnóstico diferencial2, los antecedentes, la historia clínica y el examen físico aportan datos que puedan orientar a una u otra enfermedad casual. Por ejemplo, la aparición brusca de anisocoria después de un traumatismo encefálico, orienta a una posible causa hemorrágica, en cambio un cuadro de aparición paulatina, con antecedente de cefalea, visión doble, vómitos explosivos, orienta más a una enfermedad tumoral. Si aparece con fiebre y cefalea, además de rigidez de nuca se puede pensar en meningitis. Si la aparición es súbita, con intenso dolor ocular o cefalea, y pérdida de la visión de un ojo, se debe pensar en glaucoma.
No se conoce cómo evoluciona la enfermedad con certeza: La pupila dilatada puede volver a su estado normal con el tiempo (o repentinamente) o la pupila normal puede llegar a dilatarse para compensar la visión. No existen tratamientos conocidos y lo único capaz de combatir la anisocoria por Adie es la aplicación de pilocarpina diluida en el ojo, sustancia no recomendada como uso habitual por sus factores adversos3.
FinanciaciónEl autor declara que no existen fuentes de financiación para este trabajo.
