El género, como construcción cultural, ejerce una poderosa influencia en los comportamientos sexuales y en las prácticas anticonceptivas, además de la edad, condición socioeconómica, nivel de instrucción, normas culturales, historia familiar, legislación y patrones de comportamiento de los subgrupos étnicos1.

El concepto género permite descubrir cómo son internalizadas las normas culturales por hombres y mujeres, y cómo dirigen sus prácticas sociales. Utilizar el género como categoría de análisis permite identificar los determinantes psicosociales de actitudes y prácticas sexo-reproductivas que pueden perjudicar la salud. Se puede afirmar que en sociedades y grupos poblacionales con modelos de género patriarcales, hay mayor incidencia de embarazos no deseados y de ITS, VIH y sida asociados a violencia de género2. Los roles sexuales influyen en las conductas sexuales y para lograr mayor efectividad en la prevención es necesario considerar la influencia del género en el ámbito de la anticoncepción, y específicamente en la población juvenil3.

En las últimas décadas se ha reconocido el género como un determinante de salud y los organismos internacionales y las comunidades científicas recomiendan incluir la variable sexo y la categoría género. Se han consensuado guías de perspectiva de género en investigación y aplicadas a la clínica4–6 y para avanzar se requiere seguir profundizando en el conocimiento del modo en que los condicionantes de género afectan a problemas concretos de salud7.

Los condicionantes de género son los roles asignados a mujeres y hombres por los modelos culturales de género, son actitudes que surgen por la necesidad de responder a los ideales de género y están relacionados con las posiciones psíquicas de feminidad y masculinidad, construidas subjetivamente a partir de los modelos culturales interiorizados. Además de las representaciones sociales, es necesario añadir el estudio de las representaciones psíquicas sobre la sexualidad, sobre el otro sexo y sobre lo que supone el vínculo amoroso8.

Para definir las identidades, los estereotipos y los roles de género, se han utilizado diversas escalas. Los cuestionarios de rasgos de feminidad y masculinidad de Bem9 y de atributos personales de Spence, Helmreich y Stapp10 consideraban el constructo masculinidad-feminidad como un continuo unidimensional. Fueron cuestionados entre otros, por Constantinople11, Schmitt y Millard12 y, en España, tras su adaptación al castellano, investigadores como Fernández et al. y García Vega et al. consideraron que no cuentan con una validez aceptable13,14. Se han desarrollado escalas para medir trastornos en la identidad de género15, estrés de rol de género, de Gillespie y Eistler16, sexismo ambivalente y relacional, de Glick y Fiske17,18, utilizadas en España por Moya y Exposito19,20, y escalas de género (sexual assertiveness scale for women de Morokoff21 y sexual relationship power de Pulerwitz, Gortmaker y DeJong22). Pero no contamos con ningún instrumento específico que sirva para operativizar cómo afectan los condicionantes de género en la anticoncepción.

Es necesario investigar cómo se manifiestan los condicionantes de género en la anticoncepción en las mujeres jóvenes, para conocer si están dificultando la adopción de estrategias de prevención de riesgos y si la repetición de comportamientos perjudiciales para la salud sexual y reproductiva está motivada por los mandatos de género.

Se ha analizado la influencia de la construcción cultural de género en los ámbitos que definen el hecho de la anticoncepción, integrando la epistemología feminista. Son 4 las dimensiones relacionadas con la anticoncepción: el cuidado, la relación heterosexual, la relación amorosa y la maternidad. Tomar medidas anticonceptivas es un acto de cuidado y la ética del cuidado, como práctica y como forma de pensar, está fuertemente relacionada con la identidad moral de género. Los estereotipos sexuales determinan creencias acerca de cómo debe ser el comportamiento sexual de chicos y chicas y siguen un doble estándar: actividad/pasividad; coitocentrismo/sexo vinculado al afecto; descontrol/fidelidad. La socialización amorosa es diferente en niños y niñas y el amor sexual o romántico, tanto por su conceptualización como por la educación y experiencias amorosas que promueve, es parte intrínseca de la subordinación social de las mujeres. Si hay algún determinante de género por excelencia para las mujeres, este es el mandato de ejercer el rol materno, como finalidad o proyecto de vida, como dador de reconocimiento social y como proveedor de identidad. Durante los años 2007-2010 se han recogido las expresiones verbales de las jóvenes que solicitaban anticoncepción, relacionadas con las 4 dimensiones que intervienen en el comportamiento sexo-reproductivo23.

El objetivo de este trabajo es, a partir de estas citas textuales de las jóvenes, diseñar un cuestionario sobre condicionantes de género en anticoncepción, y validarlo, analizando su fiabilidad y validez de constructo, con la finalidad de disponer de un instrumento útil para la práctica clínica y la investigación.

Con su aplicación, podremos mejorar los proyectos de educación para la salud y las actuaciones preventivas para lograr mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres jóvenes, incrementar su grado de autonomía personal y promover unas relaciones más igualitarias.

Estudio de diseño y validación de un cuestionario ad hoc sobre condicionantes de género en anticoncepción, para mujeres jóvenes.

Validación del cuestionario

Se solicitó el consentimiento informado a todas las jóvenes, entre 13 y 24 años, que acudían a la tercera visita de la consulta de anticoncepción del Centro Municipal de Promoción de la Salud, de enero a septiembre de 2012 y que reunían las condiciones de inclusión en el estudio: no ser analfabeta o discapacitada psíquica, no estar en una situación de crisis (urgencia médica, embarazo no deseado y haber sufrido violencia), no presentar enfermedad psíquica grave, no venir acompañada a la consulta y entender el castellano. El cuestionario fue autocumplimentado en la consulta por 200 jóvenes. Se recogieron datos sociodemográficos: edad, lugar de nacimiento, nivel educativo y situación de empleo.

Para analizar la viabilidad se realizó un estudio piloto con las 34 primeras jóvenes que acudieron a consulta y que reunían las condiciones de inclusión. Se valoró: tiempo de aplicación, dificultad de comprensión de los ítems, interés por realizarlo y porcentaje de respuestas similares en cada ítem.

La fiabilidad del cuestionario se estudió a partir de la consistencia interna del instrumento. Se calculó la homogeneidad entre los ítems del cuestionario, entre los ítems de opinión y los de experiencia y, posteriormente, de los ítems que configuraron los diversos factores, con el coeficiente alfa de Cronbach. Valores entre 0,70 y 0,90 son aceptados como indicador de buena consistencia interna24.

Para estudiar la validez de constructo se realizó un análisis de componentes principales (ACP) exploratorio. Se comprobaron las condiciones de aplicación del ACP. Se consideran apropiados coeficientes de correlación entre las variables entre 0,30 y 0,80. El test de adecuación de la muestra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) se considera inaceptable si KMO < 0,60, mediocre entre 0,60 y 0,70, normal entre 0,70 y 0,80, bueno entre 0,80 y 0,90 y excelente > 0,90. En la prueba de esfericidad de Bartlett debe rechazarse hipótesis nula de ausencia de correlación entre variables. Y las medidas individuales de adecuación de la muestra y matriz antiimagen, los coeficientes de adecuación muestral deben ser superiores a 0,60. Se seleccionaron los factores con autovalores superiores a 1, y tras aplicar distintos métodos de rotación, se seleccionó el método Quartimax con Kaiser porque simplificaba la interpretación25.

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 15.

El número de jóvenes que respondieron al cuestionario fue de 200, con una edad media de 19,9±2,6 (IC 95% 19,52-20,25), de características socioculturales diversas como se muestra en la tabla 1.

En la fase de elaboración y análisis de la viabilidad del cuestionario, el tiempo medio de autocumplimentación fue de 10 min (rango, 7-13 min). Todas las jóvenes, excepto una, quisieron realizarlo. Se eliminaron los ítems que no eran bien comprendidos por más del 25% y los que eran respondidos de igual modo por un 94% de las jóvenes. El cuestionario se redujo a 65 ítems.

La fiabilidad y la validez de constructo se estudió en el cuestionario de 65 ítems. Se eliminaron los ítems con coeficientes de correlación superiores a 0,80; los que presentaron coeficientes de adecuación muestral inferiores a 0,60, y los que empeoraban la consistencia interna del instrumento. El cuestionario se redujo a 36 ítems, agrupándolos en 16 de opinión y 20 de comportamiento; que aplicado a 200 jóvenes de características heterogéneas, la ratio es 5,56 personas por ítem26.

En cuanto a la fiabilidad, la consistencia interna del cuestionario es buena, alfa de Cronbach 0,853. Consistencia interna de los ítems de opinión, 0,700 y de los de comportamiento, 0,789.

La validez de constructo. Tras comprobar que se cumplían las condiciones de aplicación, se realizó el análisis factorial de componentes principales. Existía un suficiente número de correlaciones significativas, entre 0,30 y 0,80, y los coeficientes de adecuación eran mayores de 0,60. La medida de adecuación muestral de KMO era 0,768 y la prueba de esfericidad de Bartlett significativa (p=0,000). Los resultados del análisis factorial exploratorio de componentes principales, con rotación Quartimax con Kaiser, señaló la estructura subyacente de 12 factores con autovalores superiores a 1, con un porcentaje acumulado de varianza explicada del 61,43%.

La solución más satisfactoria conceptual y estadísticamente aportó 12 factores (tabla 2). Se configuran 3 ejes descriptivos, que se han identificado como: dimensión relacional, identidad de género, y cuidado. La dimensión relacional incluyó 4 factores: F3, F6, F8 y F1, con 30,2% de varianza, que describían las actitudes de la chica hacia su pareja (sumisa, ciega y dejarse llevar por afecto); y la que ella observa en su pareja: actitud de dominio. Coeficiente de fiabilidad de la dimensión relacional, alfa de Cronbach 0,7999. Se identificaron 5 factores: F7, F5, F2, F10 y F4, con 21,8% de varianza, relacionados con la identidad de género: 2 relativos a la actitud hacia la maternidad: eje central de la identidad y maternidad no idealizada; 2 que indican diferentes posiciones frente a la exigencia de rol de género: tradicional e insegura y un factor que denota actitud vergonzosa ante la sexualidad. Coeficiente de fiabilidad de la identidad de género, alfa de Cronbach 0,737. Hay 3 factores relacionados con el cuidado humano, F9, F11 y F12, que están formados exclusivamente por un ítem; se opta por mantenerlos en el cuestionario por la relevancia que tiene la confianza mutua y la carencia de cuidado materno (tabla 3).

Este cuestionario sobre condicionantes de género en la anticoncepción para mujeres jóvenes se ha desarrollado partiendo de la experiencia clínica y se ha apoyado en la epistemología feminista23,27,28. En España no hay ningún cuestionario validado que tenga estas características. Suple, por tanto, una carencia específica, evaluar la influencia del género en un tema de salud concreto. El cuestionario interroga sobre actitudes y comportamientos, que están modulados o influidos por las normas culturales de género. Con la aplicación del cuestionario, la investigación en salud sexual y reproductiva no se limitará a reflejar las diferencias de comportamiento entre chicos y chicas, sino que señalará sobre qué estructuras se organizan las conductas7.

El cuestionario es fácil de aplicar, se han conseguido índices de respuesta muy aceptables, y en muchos casos ha tenido como efecto abrir nuevos temas de interés en la consulta, lo que ha servido para reforzar la relación profesional con las jóvenes. Las características psicométricas son aceptables, el cuestionario tiene buena fiabilidad, y el constructo teórico sobre el que se sustenta es sólido. Todos los conceptos sobre los que se construyó el cuestionario quedan expresados en los factores seleccionados: las relaciones de dominación-sumisión en las parejas29, la maternidad como ideal del yo femenino y como experiencia vital no idealizada30, las diversas modalidades de expresión del rol femenino estereotipado31 y la presencia del cuidado como valor humano32. En posteriores aplicaciones se podrá establecer, a partir del análisis factorial, la diversidad de tipologías de jóvenes y las diferentes modalidades de relaciones e identidades de género existentes hoy, en la población juvenil, y su expresión en los comportamientos sexo-reproductivos. El número tan elevado de factores resultante, que expresa riqueza de matices, es una limitación del cuestionario por la complejidad del análisis al que dará lugar en su aplicación.

Una de las fortalezas de este cuestionario es que se elabora a partir de la población a la que va dirigido y utiliza sus propias expresiones verbales, lo que aumenta su validez interna y, otra, que la procedencia de las jóvenes es muy diversa, exponente de la diversidad cultural existente hoy en España. A su vez, es una limitación, porque no es aplicable directamente en otros entornos, será necesario adaptarlo a otra lengua o población diferente, puesto que nada garantiza que los ítems se entiendan de la misma manera en distintos contextos, o incluso que las variables latentes tengan la misma conceptualización.

Se pueden establecer comparaciones parciales con otros estudios de investigación, nacionales e internacionales: Las escalas sobre feminidad consideran la actitud de cuidado como rasgo de feminidad, las que investigan ideología de género tienen en cuenta la agresividad como estereotipo masculino19–22, la importancia de la maternidad como eje de la identidad femenina y los estereotipos en las relaciones sexuales están presentes en diversas escalas13,17,33,34. La especificidad de este cuestionario es que integra estas dimensiones, y las concreta en opiniones y comportamientos sexuales y contraconceptivos. No se trata de aplicar una escala de feminidad a las jóvenes que atendemos en anticoncepción, sino que se trata de conocer cómo el ideal del yo femenino y las relaciones de poder con el otro sexo se traducen en actitudes concretas en anticoncepción.

El cuestionario sobre condicionantes de género en anticoncepción (COGANT), para mujeres jóvenes, es un punto de partida para profundizar y ampliar el conocimiento sobre problemas de salud pública relevantes. Podremos investigar en qué medida están relacionados los condicionantes de género con los principales problemas de salud sexual y reproductiva de la población joven: embarazos no deseados, relaciones no igualitarias con riesgo de violencia de género, infecciones de transmisión sexual y lesiones intraepiteliales de cérvix uterino. Su aplicación puede mejorar la práctica clínica, y adecuar las tareas preventivas y asistenciales a las características culturales de las jóvenes que atendemos, al conocer cómo actúan los condicionantes de género en su comportamiento sexual y reproductivo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.