El estudio APEAS, sobre seguridad de los pacientes en atencion primaria, estima una prevalencia de eventos adversos (EA) de 11,2‰, de los que el 54,7% eran leves, el 38,0% moderados y el 7,3% graves. De estos últimos, el 70% eran claramente evitables1. Se estima que, en nuestro país, 7 de cada 100 pacientes podrían verse afectados en un año, pudiendo evitarse en muchos casos2. Esto sugiere la necesidad de promover acciones que disminuyan los EA y mejoren la seguridad del paciente (SP) en los centros de salud (CS) españoles3. Sin embargo, la percepción de la ocurrencia de EA varía en función de la cultura de los profesionales4. Por ello, se precisa un cambio en el modo de afrontar los incidentes de forma que no sean tratados como fallos de las personas, sino como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir el daño5,6.

La cultura de SP puede definirse como el modo de pensar sobre la SP y la forma en que se implementa en una organización. Las organizaciones con una cultura positiva comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas7. Dada la influencia de la cultura de la organización y de las actitudes de los equipos, se propone que la SP sea un área competencial y formativa esencial8 y que su medición pueda utilizarse para monitorizar el cambio de una forma eficiente.

En la búsqueda de un instrumento adecuado, se encontraron varias revisiones sobre las herramientas disponibles9–11. En 2008, la Agency for Healthcare and Research in Quality (AHRQ) diseñó un cuestionario para valorar la cultura de SP dirigido específicamente a la atención ambulatoria, denominado Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC)12. Esta herramienta valora la cultura de la SP en un entorno de trabajo en equipo, para profesionales sanitarios y no sanitarios, contiene sus dimensiones más importantes junto con aspectos importantes de calidad asistencial, presenta un desarrollo psicométrico riguroso y se ha aplicado extensamente permitiendo la comparación internacional.

El objetivo de este trabajo, ante las diferencias existentes entre el sistema sanitario español y el americano, es traducir, adaptar y validar el cuestionario MOSPSC para medir la cultura de SP entre los profesionales de atención primaria (AP) españoles.

El cuestionario MOSPSC está constituido por 52 preguntas que miden 12 dimensiones del constructo de cultura de SP, siendo 6 de ellas específicas para las consultas de atención ambulatoria. Las sentencias están redactadas de forma que algunas expresan aspectos positivos y otras negativos, y las respuestas se presentan según una escala Likert de 5 o 6 opciones según la sección. El cuestionario también incluye 2 preguntas de valoración global de la SP y la calidad, completándose con una sección que recoge variables sociodemográficas y ligadas al puesto de trabajo y otra en la que los encuestados pueden escribir comentarios.

La adaptación transcultural ha sido realizada durante el año 2010, con el método de traducción/retrotraducción conceptual por personas bilingües13. El proceso se ha desarrollado en 5 etapas.

Etapa 5: pilotaje del cuestionario español adaptado. Análisis de la respuesta y evaluación de las propiedades psicométricas

Se obtuvo una muestra no probabilística solicitando la colaboración de al menos 30 profesionales (médicos, enfermeras y no sanitarios) de AP de los centros públicos de los servicios de salud de Aragón, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Madrid, Andalucía y Cataluña.

Se ha valorado la frecuencia y el patrón de respuesta de cada pregunta. Se ha calculado su poder de discriminación comparando las puntuaciones medias de cada sentencia entre los individuos cuya puntuación en el total de la escala se situó por encima del percentil 75 y los que estaban por debajo del percentil 25. La consistencia interna de las dimensiones se ha determinado mediante el coeficiente αde Cronbach17. La estructura interna del cuestionario se ha analizado mediante un análisis factorial, por el método de componentes principales con rotación varimax18. El análisis estadístico ha sido efectuado con el programa SPSS v.15.0.

Esquema del estudio: Etapas de traducción, adaptación y validación del cuestionario MOSPSC al español

Estudio de traducción, adaptación y validación del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture al español mediante el método de traducción/retrotraducción conceptual por personas bilingües realizado en 5 etapas. Las principales mediciones efectuadas han sido la frecuencia, el patrón de respuesta y el poder de discriminación de cada pregunta, así como el coeficiente α de Cronbach y las dimensiones obtenidas mediante análisis factorial.

Las secciones, dimensiones y correspondientes preguntas del cuestionario original y de la estructura inicial de la versión española adaptada quedan reflejadas en la tabla 1. Los formularios, así como el informe completo, están disponibles en la web del ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad19. El índice de legibilidad de Flesch-Szigriszt obtiene un valor de 75,8, que se clasifica como «bastante fácil».

Se aplicó el cuestionario adaptado a 185 profesionales. El 44,9% fueron médicos, el 30,3% enfermeras y el 19,4% administrativos. Desempeñaban un puesto de responsabilidad el 19,6%. La antigüedad en el centro fue superior a 6 años en 37,3% de los casos y menor a uno en el 14,5%. La mayoría (87,0%) trabajaba más de 32 h semanales.

El 17,8% de los participantes contestaron todas las preguntas y el 28,7% dejaron sin responder o marcaron la opción «no lo sé/no procede» entre 1 y 4 preguntas. La tabla 2 muestra la frecuencia de participantes que responden «no lo sé/no procede» o no responden («no respuesta»), junto con la media de preguntas sin respuesta en cada sección.

Las dimensiones con peor respuesta son «Aspectos relacionados con la SP y calidad», «Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales», «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad». Estas dimensiones acumularon todas las preguntas con una tasa de no respuesta superior al 15%. Se percibe además, una diferencia notable en el origen de la no respuesta, de forma que en las sentencias de las 2 primeras dimensiones mencionadas, la no respuesta es a expensas de la opción «no lo sé/no procede» (97,5 y 84,3% respectivamente), mientras que en el caso de las sentencias correspondientes al «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad» los encuestados no marcan ninguna opción de respuesta (74,9 y 74,1%, respectivamente).

Todas las preguntas, con la excepción de la C11, tienen capacidad de discriminación. Las puntuaciones medias, en el caso de la pregunta C11, de los grupos situados por debajo del percentil 25 y por encima del percentil 75 son 2,89 y 3,23, en una escala de 1 a 5, respectivamente. Esta pregunta se refiere a la suficiencia de personal no sanitario, para dar respuesta a las demandas de los pacientes.

El coeficiente α de Cronbach para el total de la escala es de 0,96. Los resultados de las diferentes subescalas, junto con los valores correspondientes que se obtuvieron en el pilotaje de la encuesta MOSPSC de la AHRQ, se muestran en la tabla 3. Los coeficientes α de Cronbach de las puntuaciones globales sobre la calidad y de 10 de las 12 dimensiones se sitúan entre los valores de 0,70 a 0,84. Solo las dimensiones «Formación del personal no sanitario», y «Seguimiento de la atención a los pacientes» obtienen valores ligeramente inferiores a 0,70.

El número de factores extraídos en el análisis factorial fue de 15 (en el original de la AHRQ el número de dimensiones identificadas fue 12). El porcentaje de variabilidad que explican dichos factores es de 67,2%.

En cuanto a las comunalidades (proporción en que cada sentencia está explicada por el conjunto de factores retenidos), todas las sentencias presentan valores entre 0,48 de E4 y 0,81 de C17. Se ha estudiado la posible relación entre las sentencias que han obtenido unas cargas factoriales altas para el mismo factor y se ha comprobado que la estructura factorial de ambos cuestionarios es muy similar y la correspondencia con las dimensiones identificadas en el MOSPSC de la AHRQ es satisfactoria (tabla 4). La adscripción de variables es idéntica al cuestionario original en 7 de las 12 dimensiones. La versión adaptada añade una dimensión al duplicar preguntas sobre formación, para sanitarios y no sanitarios.

El proceso de traducción y retrotraducción se desarrolló de forma secuencial sin incidencias. Al realizar el debriefing se detectaron desajustes, como la valoración reiterada de que el cuestionario resultaba excesivamente largo y redundante en varias preguntas y que algunas de ellas resultaban difíciles de contestar. Ninguna de estas limitaciones pudo solventarse tras los intercambios de opinión con las autoras americanas alegando que, de otra forma, el cuestionario se alejaría ostensiblemente del original.

A pesar de ello, el cuestionario español y el ampliado tienen una validez de constructo, consistencia interna y estructura similares, lo que permite realizar comparaciones con los resultados de la AHRQ.

Un aspecto no resuelto es el problema de extensión, agravado lógicamente por la inclusión de preguntas adicionales. El cuestionario requiere al menos 20 min para su cumplimentación. La elaboración de una versión abreviada es una de las líneas de investigación futura.

En cuanto al menor poder de discriminación de alguna pregunta concreta, como la C11, podría deberse a un sesgo de conveniencia social: la percepción que tienen los profesionales sobre la presión asistencial, agravada probablemente por la situación de escasez que vivimos en cuanto a recursos humanos se refiere, está probablemente influyendo en sus respuestas, siendo esto claramente modificable.

Los valores de α de Cronbach obtenidos son parejos a los notificados por la AHRQ en la mayoría de las dimensiones, considerándose adecuados.

La no respuesta creemos que se muestra condicionada por la distinta organización del sistema sanitario en un país y otro y el papel claramente diferenciado que tiene cada profesional, con tareas también diferenciadas a las de los profesionales americanos y, a su vez, muy diferentes entre profesionales sanitarios y no sanitarios y entre médicos y enfermeras. Así, parece reflejarse que los encuestados no consideran que todos los aspectos abordados en la encuesta les incumban de igual manera.

Destaca la frecuencia de no respuesta en las dimensiones «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad», donde las preguntas no se refieren a aspectos que afecten a un determinado colectivo, ni se requiere, para su respuesta, disponer de una información de difícil acceso. Por el contrario, hacen referencia a aspectos centrales de la cultura de SP que pueden afectar a todos los trabajadores del centro. La falta de selección de una respuesta puede sugerir que no se ha realizado un planteamiento previo de estas cuestiones dejando traslucir una pobre cultura de SP.

El proceso ha demostrado que este cuestionario es una buena herramienta para el diagnóstico de la cultura de seguridad en AP y permite realizar comparaciones a nivel internacional.

Los profesionales manifestaron en numerosos comentarios que el tema les había resultado muy interesante por lo que creemos que es útil como intervención de sensibilización. Se podrían utilizar, como sugiere AHRQ, preguntas de dimensiones concretas que se quieran investigar20 y, en este caso, sería útil para evaluar el impacto de iniciativas de mejora concretas. Para ser una herramienta de autoevaluación periódica, debería ser más breve atendiendo a necesidades específicas de cada categoría profesional.

Podemos concluir que el cuestionario de la AHRQ traducido, adaptado y validado, es fiable y útil y debe emplearse para medir la cultura de SP en atención primaria en España y realizar comparaciones internacionales. No obstante, en nuestro ámbito sería más adecuado y manejable un cuestionario con menor número de ítems por lo que esta será una línea de investigación en el futuro.

Estudio financiado por el ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad con el n.°: 20110341.