Revisión bibliográfica con el objetivo de comparar el consumo español de medicamentos con el de los países europeos.

Para detectar la investigación que pudiera contribuir al objetivo del estudio se diseñó una estrategia de búsqueda en PubMed, que se complementó con la aplicación «Related citations» de PubMed y el listado de referencias de los artículos más relevantes. Para acceder a datos más recientes sobre consumo de medicamentos en los países europeos se utilizó la información contenida en la base Health Data OECD, edición 20093. También se utilizó Google para buscar información relativa al objetivo del trabajo; especialmente se utilizó la información sobre el consumo de medicamentos en España publicada en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)4. La estrategia de búsqueda en PubMed arrojó 583 resultados y fue la siguiente:

• #1Drug utilization[MeSH Terms] AND Spain[Title]

• #2Drug utilization[MeSH Terms] AND (Utilization[Title/Abstract] OR Consumption[Title/Abstract] OR Use[Title/Abstract]) and (Countrie*[title/Abstract] or Europe*[title/Abstract])

• #3(Utilization[Title] OR Consumption[Title] OR Use[Title]) AND (DDD*[Title/Abstract])

• #4((#1) OR #2) OR #3

Se consideraron aquellos trabajos que medían el consumo en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día; es decir, en dosis habitante definida (DHD). La DDD se corresponde con la dosis media diaria de mantenimiento en adultos de un medicamento para su indicación principal, por una vía de administración determinada, y normalmente se expresa en cantidades (g, mg, etc.) de principio activo. Su transformación poblacional en DHD refleja la tasa de utilización poblacional–intensidad de uso–de un grupo terapéutico o de un medicamento concreto y orienta sobre «cuánto» se prescribe/dispensa/consume5. Ambas unidades derivan del sistema ATC/DDD mantenido por la OMS. La clasificación ATC y la DDD como unidad de medida son el patrón de oro para la investigación comparada de la utilización de medicamentos en el ámbito internacional, nacional o local6,7.

Grupos terapéuticos, países incluidos y horizonte temporal. Se incluyeron aquellos grupos terapéuticos de los que se encontró información sobre su consumo en España y en otros países europeos que permitiera su comparación en algún momento de los últimos 30 años. La información recuperada permitió comparar, atendiendo a su clasificación ATC, los 18 grupos terapéuticos siguientes: A02B: agentes contra la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico; A10: antidiabéticos; B01AA: agentes antitrombóticos antagonistas de vitamina K; C02: antihipertensivos; C03: diuréticos; C04: vasodilatadores periféricos; C07: betabloqueantes; C08: bloqueantes del canal del calcio; C09: agentes activos sobre el sistema renina-angiotensina; C10: agentes modificadores de los lípidos; J01: antibacterianos de uso sistémico; M01A: antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos; N02A: analgésicos opioides; N05A: antipsicóticos; N05B: ansiolíticos; N05C: hipnóticos y sedantes; N06A: antidepresivos; y R03: agentes contra enfermedades obstructivas de las vías respiratorias.

El uso de hipolipidemiantes en España aumentó durante las 2 últimas décadas del siglo xx desde las 2,5 DHD de 1983 hasta las 8,5 de 199118 y las 29 de 200019. El consumo español de hipolipidemiantes en los primeros años 199019 era similar al de Italia20 pero duplicaba al de los países nórdicos20,21. Durante la segunda parte de 1990 el consumo español19 era similar al de Portugal22. Entre 1989 y 1999, el consumo español de hipolipidemiantes se situaba en una posición intermedia en un grupo de 12 países de la OCDE (Francia, Alemania, Italia, Japón, Países Bajos, Nueva Zelanda, Suecia, Suiza, Reino Unido, Estados Unidos y España), posición que se mantenía al excluir los países no europeos12. Un estudio23 comparó el consumo de estatinas en 2000 y su crecimiento entre 1997 y 2000 en un grupo de 14 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos, Portugal, Reino Unido, Suecia, y España). El consumo español en 2000 (24 DHD) era inferior al promedio de los 14 países (31 DHD) y también su crecimiento entre 1997 y 2000 (31 vs 36%). El consumo español (24 DHD) se situaba por debajo de países como Bélgica (39), Finlandia (31), Francia (56), Países Bajos (47), Noruega (59) y Suecia (34); por encima de países como Austria (22), Dinamarca (15), Italia (15), Portugal (19); y era similar al de Alemania (26), Irlanda (26) y Reino Unido (24). Otro estudio24 determinó la evolución entre 1997 y 2003 del consumo de hipolipidemiantes en 13 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos, Reino Unido, Suecia, y España). Las estatinas, en el promedio de los países y también en España, representaban aproximadamente el 95% del total del consumo de hipolipidemiantes. El consumo español de estatinas se situó durante el periodo de estudio siempre en el tercil inferior de consumo, y la pendiente de la recta de crecimiento del consumo de estatinas en la mayor parte de los países fue mayor que la de España, especialmente en los países nórdicos. Al final del periodo, en 2003, el consumo de estatinas en España (49 DHD) se encontraba en una posición media-baja entre Irlanda (99), Países Bajos (83), Francia (75), Bélgica (75), Reino Unido (71), Finlandia (66) e Italia (37). Entre 2000 y 2006 se triplica el uso de hipolipidemiantes en España25 y pese a ello el consumo español es un 25% inferior al promedio europeo entre 2000 y 2007 (tablas 1 y 2 y fig. 3).

Figura 3.

Evolución del consumo español de algunos grupos terapéuticos en relación con el consumo medio de los países europeos de la OCDE. Periodo 2000-2007.

Fuente: Elaboración propia a partir de Health Data OECD 20093.

(0,43MB).

Un estudio26 reunía, para el periodo 1994-2003, datos de utilización de insulina y antidiabéticos orales (ADO) de 10 países europeos (Dinamarca, Finlandia, Noruega, Suecia, Bélgica, Reino Unido, Alemania, Italia, Portugal y España). Al desagregar por el tipo de medicamento, España mostraba un consumo intermedio de insulina, alto de sulfonilureas y bajo de biguanidas (metformina); pero nuestro país se encontraba en una posición intermedia en el consumo global de ADO más insulina. Al comparar el consumo español de antidiabéticos en 2002 que ofrecía dicho estudio26 con el consumo de antidiabéticos ese mismo año en Hungría27 se comprueba un similar nivel de DHD de sulfonilureas y de insulina en ambos países, pero Hungría duplicaba el consumo español en biguanidas (metformina). No obstante, el consumo de ADO y su crecimiento entre 1998 y 2004ha sido muy similar en España y Hungría, con un consumo en 1998 en España de 22 DHD y de 21 en Hungría, y una utilización de 27 DHD en ambos países en 200428,29. A partir de 2000 se describe un notable incremento del consumo de metformina en España que se multiplica por 6 entre 2000 y 2008, periodo en el que se reduce un 40% el cosumo de sulfonilureas28,30. Datos más recientes muestran que el consumo español de ADO más insulina es un 14% superior a la media de los países europeos de la OCDE entre 2000 y 2007 (tablas 1 y 2 y fig. 3).

Estable entre 1985 y 1994 alrededor de 21-22 DHD31, el consumo de antibióticos a partir de recetas del SNS muestra en 1995 y 1996 los máximos de los últimos 25 años con 23 DHD31,32. Inicia entonces un claro descenso31,32 hasta 2002 que se estabiliza alrededor de las 18 DHD que mantiene hasta 200432. Pero en 200532,33 inicia un repunte que, en plena campaña por su uso responsable34, le lleva a las 19,7 DHD en 200932. Un estudio35 señalaba a España en 1997, con 32,4 DHD, como el segundo país europeo más consumidor de antibióticos después de Francia. El estudio utilizó información proporcionada por el Institute for Medical Statistics (IMS) que obtiene los datos de ventas de antibióticos a través de un muestreo amplio de mayoristas y oficinas de farmacia. Aunque no deja de ser una estimación, los datos de IMS se consideran una aproximación bastante precisa al consumo real31. Sin embargo, cuando el consumo de 1997 se midió a partir de la dispensación de recetas del SNS se situó un 30% por debajo, alrededor de las 21-22 DHD31,32,36. La diferencia entre una y otra medición estriba en que la hecha a partir de la dispensación de recetas del SNS no tiene en cuenta la dispensación antibiótica de recetas de las mutualidades de funcionarios, de recetas privadas, ni la dispensación sin receta (automedicación). La diferencia en los resultados entre una y otra forma de medición se mantiene durante los años siguientes. Así, entre 1998 y 2000, el consumo detectado al utilizar la información del IMS seguía situado en 32,11 DHD37, mientras que el derivado de la dispensación de recetas del SNS se situaba en 20-21 DHD31,32. Lo mismo ocurrió entre 2002 y 2005, con un consumo derivado de la dispensación de recetas del SNS de 18-19 DHD32,38, un 30% inferior al detectado mediante la información de ventas que se situaba entre las 26 y 28 DHD38. Auspiciado por la Unión Europea y financiado por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, el proyecto ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption)39 es una red internacional de ámbito europeo de sistemas de vigilancia de consumo de antimicrobianos. En este proyecto participan 34 países, entre ellos los 27 Estados miembros de la Unión Europea, con objeto de recopilar datos fiables y comparables sobre el uso de antibióticos en Europa. Según las investigaciones publicadas por el grupo ESAC, España ocupa entre 1998 y 2006 una posición intermedia en el consumo antibiótico en Europa40-44. Pese a que las resistencias bacterianas parecen haber disminuido en paralelo al descenso del consumo antibiótico en España45,46, nuestro país sigue siendo uno de los que presenta más resistencias en Europa40,47,48. Los datos más recientes ofrecidos por la base Health Data para el periodo 2000-2007 (tabla 1) también sitúan el consumo español (18,8 DHD) prácticamente en el promedio europeo (19,4) pues la base ofrece para ese consumo los datos del proyecto ESAC49 que, a su vez, provienen de los datos de facturación de recetas del SNS remitidos por la AEMPS50.

El uso de analgésicos opioides en España se multiplica por 14 entre 1992 y 2006 al pasar de 0,3 DHD en 1992 a las 4,4 DHD en 2006. Durante el mismo periodo, el coste total de este grupo terapéutico se multiplica por 36,851,52. En 2001, España y la República Eslovaca coincidían en el consumo de morfina (0,17 DHD) y se situaban por debajo del consumo de Dinamarca y Austria (1,80 y 1,61 DHD, respectivamente)51,53. Un estudio desglosó el consumo en 2003 de 4 analgésicos opioides (codeína, tramadol, fentanilo y morfina) en 9 países europeos entre los que se encontraba España54. Por principios activos, el consumo de morfina en España fue inferior a la media, superior al de Italia y Portugal pero inferior al del resto de países (Alemania, Bélgica, Irlanda, Noruega, Países Bajos y Reino Unido); el de codeína fue algo inferior a la media, superior al de Portugal, Italia, Países Bajos y Alemania pero inferior al de Bélgica, Irlanda, Noruega y Reino Unido; el de tramadol se encontraba en la media, similar al de Irlanda, por encima de Italia, Portugal, Países Bajos y Noruega pero inferior al de Bélgica, Alemania y Reino Unido; y el de fentanilo era algo superior a la media, similar al de Noruega, superior al de Portugal, Italia, Irlanda, Reino Unido pero inferior al de Bélgica y Alemania54. El consumo global de opioides en España en 2005 fue de 3,76 DHD51, superior al consumo ese mismo año de países como Hungría (0,3) o Serbia (0,8), similar al de Portugal (3,3) pero considerablemente inferior al de Dinamarca (17,5), Finlandia (15,1), Alemania (11,6), Islandia (17,4), Noruega (19,6), Suecia (20,8), Países Bajos (6,3) e, incluso, Eslovenia (6,3)55, lo que sitúa el consumo español un 63% por debajo de la media de este grupo de países (tabla 2). Tanto en España52 como en otros países54,56 aumenta en los últimos años el uso de fentanilo y se estabiliza el de morfina.

Según los datos proporcionados por la base Health Data OECD, España se encuentra en el grupo de países más consumidores de ansiolíticos de la Europa desarrollada; grupo liderado por Portugal, a falta de datos al respecto sobre Austria, Irlanda, Italia y Suiza (tabla 1). Portugal también lidera dicho consumo en Europa en la escasa investigación publicada al respecto55. Entre 2000 y 2007, el consumo español de ansiolíticos es un 37% superior a la media europea (tabla 1) con una tendencia creciente (fig. 3) durante el periodo. Los datos de consumo que para España y Portugal ofrece la base Health Data OECD coinciden plenamente con los publicados por sus respectivas agencias gubernamentales del medicamento57,58. Entre 2000 y 2007, superan las 43 DHD españolas de ansiolíticos países europeos como Portugal (72), Francia (57), Hungría (47) y Luxemburgo (47) (tabla 1) y Serbia (91 DHD en 2005)55. Sin embargo, el consumo español de hipnóticos y sedantes entre 2000 y 2007 (21 DHD) es un 28% inferior al promedio europeo (29) (tabla 1) pero con una tendencia creciente de aproximación a dicha media (fig. 3). Entre 2000 y 2007, el consumo español de antidepresivos (41 DHD) es similar a la media europea (42) (tablas 1 y 2). El consumo de antipsicóticos en España aumentó progresivamente de 1,51 DHD en 198559 a 8,17 en 200660. A finales de los años 1990, el consumo español era inferior al de los países nórdicos59. España consumía 3,31 DHD de antipsicóticos en 1995 e Italia consumía 2,54; pero 8 años después, en 2003, el consumo italiano había crecido hasta las 3,75 DHD mientras que el español alcanzaba las 7,08 DHD60,61. El consumo de antipsicóticos atípicos representaba en ambos países en 2000 el 50% del total del consumo de antipsicóticos60,61. En 2005, el consumo español de antipsicóticos (7,69 DHD)60 superaba al de Hungría (0,8), era similar al de Países Bajos (7,7), Eslovenia (7,8) y Portugal (7,9) pero sensiblemente inferior al de Serbia (18,3), Finlandia (17,4), Dinamarca (11,4), Islandia (11,5), Noruega (10,6), Alemania (9,8) y Suecia (9,2)55, lo que sitúa el consumo español un 23% por debajo de la media de este grupo de países (tabla 2).

Entre 1988 y 2008, el consumo de antiulcerosos en España aumentó más de 20 veces al pasar de las 4,7 DHD de 198862 a las 24 de 199863 y las 100 de 200864. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) representaban en 1989 el 0,34% del consumo total del grupo, el 52% en 1998 y alcanzaban el 96% en 200862-64. Entre 1990 y 2006 prácticamente se duplicó el consumo español de antiinflamatorios y antirreumáticos (AINE) al pasar de las 24 DHD de 1990 a las 46 de 200665,66. A pesar de que se observa un uso creciente de los AINE con un mejor perfil de toxicidad gastrointestinal, su incremento ha sido paralelo al aumento del consumo de IBP65. Los datos más recientes muestran que el consumo español de antiulcerosos entre 2000 y 2007 supera en un 50% la media europea (tabla 1), con una tendencia creciente cuyo resultado sitúa en 2007 el consumo de España un 70% por encima de dicha media (fig. 3) y líder en Europa (tabla 2). En el conjunto del periodo, el consumo español de AINE se sitúa prácticamente en la media europea (tablas 1 y 2), pero con una tendencia creciente en relación con dicha media (fig. 3). Así, el consumo español de AINE se mantuvo estable un 6% por debajo de la media europea entre 2000 y 2004. A partir de entonces, aumenta en paralelo al incremento de antiulcerosos y se sitúa en 2007 un 14% por encima de la misma (fig. 2).

Entre 2000 y 2007, el consumo español de este grupo terapéutico (46,8 DHD) se encuentra prácticamente en la media de los países europeos de la OCDE (46,3 DHD) (tablas 1 y 2) con una evolución estable respecto a dicha media (fig. 3).

Es norma la variabilidad en las fuentes de datos (reembolso de recetas, dispensación, ventas, etc.) en los estudios de consumo de medicamentos en general y también en los incluidos en este estudio, valga de ejemplo el caso de los antihipertensivos16 o el de antibióticos50. Variabilidad que también se encuentra en la procedencia de los datos de consumo por países que ofrece la base Health Data de la OCDE. Algunos países como Dinamarca, Francia, Islandia, Noruega o Suecia, remiten a la OCDE datos de consumo derivados de la cuantificación de las ventas de los medicamentos, incluidos o no en el vademécum público y prescritos o no por un médico. Sin embargo, otros como España, Reino Unido, Países Bajos, Luxemburgo, Alemania o Bélgica remiten datos de consumo derivados del reembolso de recetas de medicación incluida en el vademécum público del país49. En el caso de España, además, los datos que sustentan la determinación del consumo de medicamentos proceden en mucha de la información recuperada únicamente de la facturación de recetas oficiales del SNS, y no consideran la prescripción en recetas de las mutualidades de funcionarios que, entre titulares y beneficiarios, concierne a un 6% de la población española68. También los datos de consumo que remite España a la OCDE y que ofrece la base Health Data proceden únicamente de la dispensación de recetas del SNS sin considerar el consumo derivado de la dispensación de las recetas de mutualistas69. Por lo tanto, es muy probable que el verdadero consumo español haya sido infraestimado en la mayor parte de la información recuperada.

Los responsables del proyecto ESAC consideran probable que sus resultados infraestimen en un 10% el consumo real de antibióticos en España debido a la no consideración del consumo derivado de la dispensación de los mismos sin receta (automedicación), aunque admiten que ese sesgo de infraestimación no invalidaría los datos españoles50. Sin embargo, la infraestimación podría ser mayor pues al consumo derivado de la automedicación habría que añadir el consumo derivado de la dispensación de recetas de las mutualidades de funcionarios y el derivado de la medicina privada (especialmente dentistas) pues en los datos de utilización españoles únicamente se considera el consumo antibiótico derivado de la dispensación de recetas del SNS70. La prescripción de envases de antibióticos por persona y su coste en el caso de las mutualidades parece ser algo mayor que la del SNS71. La dispensación de antibióticos sin receta (automedicación) no es precisamente insignificante en España72-74. Y la parte del consumo español de antibióticos atribuible a la prescripción antibiótica de los dentistas se desconoce con precisión pero se considera elevada75, y se estima que las infecciones odontogénicas representan el 10% de la prescripción de antibióticos en nuestro país76. En Noruega, con un menor consumo antibiótico que España, la parte del mismo atribuible a la prescripción de los dentistas es del 13,5% del total del consumo nacional de penicilinas y del 8% de un conjunto de 11 antibióticos77. Por todo ello, la infraestimación del consumo de antibióticos en España podría ser sustancialmente mayor que la del 10% sospechada por los responsables del proyecto ESAC y acercarse más al 30%, diferencia entre la estimación del consumo antibiótico basada en ventas y la basada únicamente en la facturación de recetas del SNS38. Que nuestro país siga siendo uno de los que mayores tasas de resistencia presenta en Europa y la prevalencia de resistencia se correlacione con el mayor consumo40,47,48 también induciría a pensar que el consumo antibiótico real español superaría el estimado por el grupo ESAC.

La automedicación y la prescripción privada serían especialmente relevantes como factores explicativos de la infraestimación del consumo en el caso de los antibióticos al tratarse de medicación indicada en el tratamiento de procesos «agudos». Sin embargo, estos factores no serían tan importantes en el resto de grupos terapéuticos al tratarse, en su mayoría, de medicamentos indicados en procesos crónicos o prolongados en el tiempo que llevarían al paciente, en un sistema de facto universal como el español, a conseguirlos mediante receta del SNS en la consulta de su médico. No sería tan irrelevante, sin embargo, la infraestimación del consumo debida a la no consideración de la dispensación de recetas de las mutualidades de funcionarios que atañen a un 6% de la población68. Por lo tanto, parece razonable cifrar en un 6% la infraestimación del consumo español de todos los grupos terapéuticos considerados en este trabajo a excepción de los antibióticos que podría alcanzar el 30%.

El hecho de que los medicamentos autorizados en España tengan, en su conjunto, un precio inferior al promedio de los países más desarrollados1 conduciría a la conclusión aparentemente lógica de que la superioridad en términos per cápita de nuestro gasto farmacéutico público respecto de la media de la Europa desarrollada (fig. 1) tendría su origen en una mayor intensidad de uso (prescripción/dispensación/consumo) de los medicamentos en España. Sin embargo, y a pesar de los posibles sesgos de infraestimación del consumo real, no parece que el consumo español de los grupos terapéuticos que ha sido posible comparar, y que probablemente signifiquen más del 50% del gasto farmacéutico público español, explique por sí solo la superioridad de éste respecto de la media europea. No la explicaría ni aun considerando el consumo real español de antibióticos un 30% superior al ofrecido por el Proyecto ESAC y un 6% superior el consumo real español del resto de grupos terapéuticos comparados. Convendría, pues, tener en cuenta, en la comparación con Europa, otros factores como, especialmente, el precio de los medicamentos efectivamente usados (no solo el promedio de los autorizados), la contribución del beneficiario a la financiación del gasto farmacéutico público (copago efectivo), su evolución, y cómo pudiera verse ésta afectada por el envejecimiento poblacional (evolución del número y proporción poblacional de pensionistas) y la evolución de la proporción de medicamentos con aportación reducida dentro del total de medicamentos autorizados, entre otros78.