La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica, considerada como uno de los principales problemas de salud pública en España1. Pese a las rigurosas recomendaciones para el control de la glucemia, más del 60% de los pacientes no cumple los objetivos de control2, debido a desconocimiento del plan de cuidados, deficiente percepción de la gravedad de su enfermedad y escasa prioridad por la educación diabetológica2,3.

Para la participación activa y responsable del sujeto en su autocuidado se precisa que adquiera conocimientos en alimentación, ejercicio físico, ajuste de tratamiento, manejo de hipoglucemias, autoanálisis, control de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), cuidado de los pies, etc.4. La importancia de la educación diabetológica (ED) en el tratamiento de la DM2 está probada2,5-8 debiendo ser de la máxima calidad, con un programa intensivo y bien diseñado2,5,9 para alcanzar los objetivos terapéuticos.

El ejercicio físico (EF) se considera un pilar básico en el tratamiento de los pacientes con DM2. Diversos ensayos clínicos han demostrado la importancia de estrategias comunitarias en estilos de vida saludables para prevenir esta enfermedad en individuos de alto riesgo10,11. Sin embargo, disponemos de pocos ensayos comunitarios realizados para mejorar el control de la DM211, aunque algunos metaanálisis ya han demostrado mejorías significativas en el control glucémico tras programas de ejercicio físico estructurado y mantenido en el tiempo12,13.

Es responsabilidad de los profesionales sanitarios promover programas de educación terapéutica efectivos en diabetes, tanto a nivel individual como grupal2, así como estructurar intervenciones comunitarias con ejercicio físico supervisado. Al no encontrar estudios que incluyan ambas intervenciones de forma simultánea, nuestro equipo de atención primaria (EAP) decidió iniciar un programa intensivo y grupal con dichas intervenciones, desde una estrategia comunitaria (participando la Concejalía de Deportes, la Asociación de Diabéticos y un equipo multidisciplinar: médicos, enfermeros, personal auxiliar, dietista, monitor educación física). El objetivo fue conocer si las personas con DM2 mejoran el control metabólico y reducen factores de riesgo cardiovascular después de una intervención grupal (educación diabetológica y/o ejercicio físico), frente a una atención convencional en consulta. Además, valorar posibles cambios en motivaciones y actitudes, cumplimiento higiénico-dietético, autocontrol y autocuidados.

El perfil general de la población respecto a las variables cuantitativas al inicio del estudio se muestra en la tabla 1, no apreciándose diferencias entre los pacientes de los distintos grupos. La edad media de los diabéticos fue de 62,31 años y el tiempo medio de evolución de su enfermedad de 7,36 años. La distribución de los diabéticos según las distintas variables cualitativas se refleja en la tabla 2, sin diferencias entre grupos. Se incluyeron 64 (59,25%) mujeres y 44 (40,75%) hombres, siendo grupos comparables entre sí.

Tras las intervenciones y medición a los 6 meses, la variable resultado principal reflejó mayor número de pacientes con descenso de HbA1c en el grupo de plena intervención (ED grupal y EF), así como en el grupo de intervención unitaria con ejercicio (tabla 3).

También destacamos que descendieron en mayor medida su IMC y peso los pacientes del grupo con intervención plena, seguidos de los que recibieron ED grupal aislada. Con ejercicio aislado la TA sistólica y diastólica descendió en más pacientes, mientras que con ED grupal solo la diastólica. Respecto al perfil lipídico (según cifras de LDL-colesterol), conviene destacar que la intervención fue efectiva en los 3 grupos pero más intensa en el grupo de diabéticos con ED grupal y EF simultáneos, seguido de los que recibieron ED grupal y de los que realizaron EF de forma independiente (tabla 3).

Además, en la referida tabla se muestran los resultados tras las intervenciones respecto a actitudes y motivaciones, destacando mayor número de pacientes con ascenso de puntuaciones en la subescala 3 (“valoración de control estricto”) en todos los grupos, pero sobre todo los que recibieron ED grupal, seguido de los de intervención plena (educación más ejercicio). En las 4 subescalas restantes (“necesidad de entrenamiento especial”, “percepción de gravedad”, “impacto psicosocial” y “autonomía del paciente”) los diabéticos no aumentaron su puntuación, respecto a los controles.

Por último, también en la tabla 3 observamos los resultados respecto a variables cualitativas, destacando que un mayor número de sujetos mejoró el cumplimiento dietético en los grupos de ED grupal y doble intervención. Además, los de ED grupal y EF combinado consiguieron el doble de cumplimiento de actividad física que el grupo control, mientras que los del grupo de EF independiente lo aumentaron en pocos casos. Observamos más pacientes con autocontroles glucémicos semanales al final del estudio, aproximadamente 4 veces más en el grupo 2 (doble intervención), tres veces en el grupo 3 y dos veces en el grupo 1. No aumentaron los diabéticos con cuidados regulares de pies tras las intervenciones, posiblemente por alto cumplimiento al inicio del estudio (tabla 2).

No encontramos ningún ensayo clínico de características similares con el que comparar los resultados. No obstante, los contrastamos con estudios de efectividad de ED grupal frente a individual15, longitudinales prospectivos antes-después7,16-18 o de comparación de ejercicio físico frente a inactividad6,12,13,19,20.

Pese a las dificultades en captación de pacientes, las pérdidas se distribuyeron de forma homogénea entre los grupos. Detectamos algunas diferencias, como menor edad en los del grupo 1, menor tiempo de evolución en los controles y menor peso en el grupo de ejercicio y control. Para minimizar estas diferencias intergrupo, se consideraron “eventos” en las variables principales del estudio cualquier disminución existente. Además, las mínimas diferencias detectadas para cada variable en cada grupo no fueron significativas, p>0,05, excepto la diferencia de edad existente entre los grupos 1 y 3, p=0,046, sin existir diferencia significativa con la edad del grupo control. Las características de la muestra fueron comparables a las de otros estudios de ámbitos similares15-17.

Los diabéticos presentaban un relativo “buen control metabólico y de FRCV” inicial, por criterios de inclusión demasiado restrictivos (pacientes bien controlados y sin complicaciones), según recomendaciones de ejercicio físico en pacientes diabéticos, para obtener mayores beneficios y evitar riesgos de hiperglucemia o hipoglucemia21. Debemos tener en cuenta este hecho, ya que el valor de HbA1c inicial es un importante factor relacionado con las mejoras de control glucémico tras las intervenciones18.

El tiempo total, duración y frecuencia de las sesiones es comparable al de otros ensayos clínicos6,12,13,15,16,18,19,20,22,23. Las técnicas educacionales (participativas) y el tipo de ejercicio utilizado (aeróbico, moderado) se adaptan a las recomendaciones consideradas más eficaces en la actualidad6,18,22.

El control metabólico mejoró en mayor medida (más sujetos disminuyeron HbA1c) en el grupo de intervención plena con ejercicio físico y ED grupal. Los diabéticos del grupo de EF también bajaron sus cifras, pero no los sometidos a ED grupal aislada. Estos resultados coinciden con muchos ensayos clínicos de actividad física en diabéticos6,12,13,19,20, aunque difieren de otras intervenciones educativas que sí lograron descender cifras de HbA1c7,15-17,23. Este hecho muestra de nuevo la efectividad del ejercicio para mejorar el control metabólico, mayor con la doble intervención y los peores resultados de la educación grupal, que sugieren cambios en el modelo de técnicas educativas (menos didácticas y más participativas) y/o mayor formación para los educadores.

Analizando las mejoras de los FRCV, en el grupo de ejercicio y ED grupal simultánea frente al resto, observamos mayor número de pacientes con disminución de cifras de peso, IMC, colesterol total, LDL-colesterol, TAD y discreto aumento de HDL-colesterol. Esto refuerza lo anteriormente comentado con la intervención plena. Los diabéticos que realizaron únicamente ejercicio también mejoraron el perfil lipídico y bajaron TAS y TAD. Con la ED grupal bajaron peso, IMC, LDL-colesterol, colesterol total y TAD, por lo que podemos decir que también en los grupos de intervención simple los pacientes mejoraron sus FRCV, contrastando con otros estudios con resultados heterogéneos y variables respecto a perfil lipídico, TA e IMC7,15-17,19,20.

Al valorar la encuesta de motivaciones y actitudes post-intervenciones, solo mejoraron las correspondientes a “valoración de control estricto” (los que recibieron educación grupal en primer lugar, seguido de los de educación más ejercicio y de los que solo realizaron ejercicio). No encontramos estudios previos que hayan utilizado este cuestionario en la evaluación educativa, para poder comparar resultados. En las otras 4 subescalas del cuestionario, los sujetos no aumentaron sus puntuaciones iniciales más que los controles. En un estudio realizado en Atención Primaria en nuestro país, con otro tipo de cuestionario, tampoco mejoraron los conocimientos16. Esto contrasta con otros estudios en los que es más fácil mejorar estos que las variables biomédicas24, por lo que nuevamente planteamos la necesidad de valorar la eficacia de los modelos educativos, para descubrir prácticas más efectivas de enseñanza18.

El mayor cumplimiento dietético observado en los pacientes con ED grupal (aislada o combinada con EF) y la mayor adherencia a la actividad física regular en los grupos de EF asociado a ED grupal nos demuestran la trascendencia de los programas grupales de ED y EF. Esto corrobora la evidencia de que la combinación de dieta y ejercicio físico regular es más efectiva que cualquiera de las 2 medidas por separado21. Por otra parte, podremos relacionar el aumento de pacientes en todos los grupos con autocontroles semanales después de las intervenciones con el efecto positivo de las intervenciones, tal y como ocurre en otros ensayos cínicos7,23.

Por último, concluimos destacando que tanto la educación grupal como el ejercicio pueden ser estrategias efectivas para mejorar el control de los diabéticos, aunque deberíamos priorizar recomendando la combinación de ambas intervenciones de forma simultánea, como medida más beneficiosa para los pacientes con diabetes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.