La relación médico-paciente es un fenómeno evaluado desde múltiples perspectivas. La trascendencia del estudio permanente de esta relación viene dada por el hecho constatado de su influencia en los resultados de la atención sanitaria1.

La relación médico-paciente es un fenómeno complejo conformado por varios aspectos, entre los que se pueden señalar la comunicación médico-paciente, la participación del paciente en la toma de decisiones y la satisfacción del paciente.

El estilo y el nivel de comunicación entre médico y paciente es un hecho fundamental que determina la calidad de su relación. En el ámbito de la Atención Primaria (AP) se ha observado que determinados estilos de comunicación más empáticos, más centrados en el paciente y que ofrecían seguridad y apoyo se asociaban con mejores resultados en salud2.

La implicación del paciente en la toma de decisiones se ha propuesto como un estilo favorecedor de la equidad en la prestación de servicios3, y en sí misma propicia unos mejores resultados para el paciente y una mejor consecución de sus expectativas4. Por su parte, la satisfacción del paciente puede referirse a varios niveles, de los que señalaremos la satisfacción con la organización y la referida a su propio médico. La importancia de la satisfacción con el conjunto del equipo que atiende al paciente está demostrada5, y se ha revelado como predictora de la fidelidad en la asistencia a un mismo centro de salud cuando las circunstancias permiten la elección de este6. Respecto a las circunstancias relativas al médico que mejoran la satisfacción, encontramos que el paciente parece estar más satisfecho cuando este es cálido, cercano7 y adopta un estilo centrado en el paciente8. El médico que delimita y responde a las expectativas de los pacientes proporciona una mayor satisfacción, mientras que las expectativas no resueltas son la principal causa de insatisfacción9. Por otra parte, los médicos que proporcionan menos apoyo y seguridad provocan mayores cuotas de insatisfacción en general10. Otras características de una buena relación médico-paciente podrían ser la confianza en el propio médico11, la continuidad de la relación en el tiempo12 y la búsqueda de acuerdo en las prioridades13.

Con frecuencia se ha estudiado la relación médico-paciente desde la perspectiva del profesional, y se ha catalogado a los pacientes con una mala relación con su médico como «pacientes difíciles»14,15. Se ha descrito en diversos estudios que estos pacientes presentan en muchos casos trastornos psicológicos, de personalidad y de somatización16. Así, cuando se han desarrollado estrategias que inciden en el diagnóstico de síntomas de la esfera psíquica, mejoran los resultados de su abordaje17.

Pero el estudio de la relación médico-paciente tiene especial importancia desde la perspectiva de este último, que se ha evaluado con diversos cuestionarios18,19, pero que requiere de herramientas específicas. Van der Fitz-Cornelis y su grupo adaptaron un cuestionario desarrollado sobre la teoría psicoterapéutica: el Helping Alliance Questionnaire con el objetivo de conseguir una herramienta objetiva y fácilmente aplicable en AP que evaluase la relación médico-paciente desde la perspectiva del paciente. Así, crearon y validaron el Patient-Doctor Relationship Questionnaire (PDRQ)20, que más tarde Mingote et al21 adaptaron al castellano.

La satisfacción en general, tanto con la organización como con los profesionales de AP, en nuestro medio, parece buena22, aunque hasta ahora no se ha medido la satisfacción con la relación médico-paciente con herramientas específicas en AP. Este trabajo pretende evaluar la satisfacción con la relación con el médico de AP y la utilización de una herramienta específica para su medida, que no había sido probada en este entorno hasta el momento.

Se entrevistó a 451 sujetos. Los 36 que rechazaron su participación tenían una edad algo inferior (51,1 frente a 57,3 años; p=0,013), y no había diferencias en cuanto al número de enfermedades crónicas o a la utilización hecha del servicio en el último año.

En la tabla 1 se describe la distribución de cada una de las 9 preguntas del cuestionario. Todos los sujetos que aceptaron participar en el estudio contestaron todas las preguntas. Cuatro de cada 10 sujetos contestaron totalmente de acuerdo a todas las preguntas y 7 de cada 10 sujetos presentaban el máximo nivel de acuerdo en al menos una de las preguntas.

La distribución del índice sintético del PDRQ-9 se muestra en la tabla 1. Solo el 25,0% de los pacientes expresa un resultado menor que 4 y el 43,9% de los sujetos presenta el máximo grado de acuerdo con todas las preguntas del cuestionario (lo que indica una satisfacción máxima con la relación con su médico).

En la tabla 2 se presenta el análisis factorial para el PDRQ-9. Se encuentra que un único factor explica el 75,3% de la variancia y que presenta correlaciones muy altas con todos los factores, salvo para el 2.o ítem.

El valor del alfa de Cronbach para las 9 preguntas es de 0,95.

En las tablas 3a y 3b se presenta la distribución de las características de los sujetos según su nivel de satisfacción. El perfil del sujeto más satisfecho en el análisis univariante es el de una persona de mayor edad, que vive en ámbito rural, con una renta familiar algo menor, sin estudios o con estudios primarios y con enfermedades crónicas. Vivir en un ámbito rural y la renta familiar ajustada quedaban al borde de la significación (p<0,10).

Se realizó una regresión logística y se introdujo cada una de esas variables en un bloque. Sólo la edad (que explicaba un 6,0% de la variancia) y el pertenecer a un ámbito rural (el 0,8% de capacidad explicativa adicional) aparecían asociadas con una mayor satisfacción. Ni la renta, ni el nivel de estudios, ni el presentar enfermedades crónicas aportaban capacidad explicativa a esta relación.

Según el modelo seleccionado (tabla 4), por cada 10 años que aumenta la edad, la probabilidad de estar más satisfecho (por encima de la media) aumenta un 37%. El hecho de vivir en un entorno rural aumenta esta misma probabilidad en un 44%, aunque esta relación queda al borde de la significación (p=0,09).

La satisfacción de los pacientes respecto a su relación con el médico de familia es muy elevada en nuestro medio cuando utilizamos un cuestionario específico para su medida, como es el PDRQ-9. Esta herramienta, aunque presenta una fiabilidad consistente en diferentes entornos, no es muy discriminativa entre pacientes con satisfacción alta. La presencia de un “efecto techo” es significativa, al menos en el ámbito del estudio. Hasta el momento, ésta es la población más grande en la que se ha probado el cuestionario y en la que se han obtenido resultados más altos de satisfacción.

En su formato original, el cuestionario se evaluó en pacientes atendidos en AP y en otros que acudían a una consulta específica de Neurología. En ambos casos se preguntaba por la relación con el médico de familia. Van der Feltz-Cornelis et al encontraron una media de satisfacción en AP de 4,06 (DE: 0,77). Cuando la entrevista se hacía en el ámbito especializado, pero referida a la relación con el médico de familia, el índice sintético resultante tenía un valor de 3,60 (DE: 1,09). Los resultados encontrados en nuestro caso tienen un valor medio de 4,41 (DE: 0,77). La adaptación realizada por Mingote et al eligió una solución de 13 preguntas y encontró un valor medio de satisfacción de 3,62 puntos (DE: 0,74). Sin embargo, la encuesta no se realizó específicamente en AP, sino en una consulta externa de un hospital.

Para evaluar la validez aparente (face validity) de la adaptación, se debe entender cómo se construye y qué factores intervienen en la relación médico-paciente y cuáles son sus consecuencias a partir de las experiencias de los participantes en el encuentro clínico. Estudiar este complejo proceso requiere varias perspectivas, incluyendo aquellas que permitan explorar de forma abierta cómo médicos y pacientes perciben, interpretan, experimentan y construyen la realidad y en qué contexto ocurre, como hacen los estudios cualitativos24. En diversos trabajos se ve qué conceptos se han mostrado importantes en la percepción de la satisfacción desde un punto de vista cualitativo, como son el hecho de compartir la información con el médico, la capacidad de escucha de este o la toma de decisiones compartidas25. Otros aspectos valorados por los pacientes respecto a la relación con sus médicos de familia fueron la calidad humana, el trato personal (que incluye la escucha y la actitud), la accesibilidad personal y la capacidad de resolución de problemas de salud. Entre las circunstancias que los pacientes valoran de forma negativa en la relación con el médico están la falta de escucha, la prisa y el trato distante24. Creemos que esas características están suficientemente captadas por la adaptación del PDRQ-9 que hemos testado.

No podemos evaluar si la mejor solución es la de 9 o la de 13 preguntas al haber probado solo una de ellas en su versión en castellano. La solución de 9 preguntas aporta una gran consistencia interna en su adaptación con un alfa de Cronbach de 0,95 similar al obtenido en el caso original (0,94)20 y al de la versión de 13 preguntas (0,96)21. El análisis factorial apunta de manera consistente a un solo factor, que explica la variancia en un altísimo porcentaje (75,3%).

Encontramos diferencias entre la capacidad discriminativa que presenta el cuestionario respecto a lo expuesto en trabajos anteriores. En el primer estudio, la media de puntuación en las respuestas elegidas oscilaba entre 2,56 y 4,04. En el trabajo con el PDRQ versión de 13 preguntas se obtienen medias entre 3,99 y 4,48 para los ítems finalmente incluidos, mientras que en nuestro caso las medias son siempre superiores a 4,32. La presencia del llamado “efecto techo” parece bastante clara. Van der Feliz-Cornelis et al corroboraron que los resultados sobre satisfacción eran peores cuando se preguntaba en la consulta especializada que cuando se hacía en AP. Los autores explicaban el posible sesgo de la segunda muestra, que puede incluir sujetos con fracasos en el diagnóstico o el tratamiento en AP, y también la circunstancia de que la satisfacción con la relación puede declinar a cotas más realistas al interrogar al sujeto un tiempo después de recibir la atención sanitaria y en un lugar diferente20. El estudio de Mingote et al también recoge los datos mediante entrevista, pero se desarrolla en un entorno donde los contactos son más esporádicos en el tiempo, pueden limitarse a aspectos concretos de la salud y nunca pueden producirse a demanda del paciente. Se conoce que la continuidad de la atención y la accesibilidad son 2 de los atributos que más contribuyen a la satisfacción con los médicos de familia26, y no son características definitorias del medio donde se llevó a cabo el estudio. Estas diferencias pueden hacer que antes no se hubiese llegado a detectar ese “efecto techo”.

Por otra parte, los resultados obtenidos en este caso, a pesar de este posible “efecto techo”, no son diferentes de los encontrados en las encuestas sobre satisfacción general en nuestro medio, que no se realizan con cuestionarios validados. Así, en la última encuesta sobre satisfacción en la Comunidad de Madrid, el 94% de los pacientes consideraba que su médico de AP era eficaz y resolvía bien sus problemas de salud, el 91% manifestaba que su médico le dedicaba todo el tiempo necesario y el 92% de los entrevistados respondió que su médico de AP le explicaba todo lo que quería saber sobre su salud22.

Respecto a las características asociadas con una mayor satisfacción con la relación médico-paciente, tampoco eran diferentes de lo referido para la satisfacción en general. En el análisis univariante, la edad, el ámbito rural del centro, la presencia de enfermedades crónicas, el poseer sólo estudios primarios y una renta menor parecían relacionarse con una mejor satisfacción con la relación médico-paciente. Pero hay cierta correlación entre las variables y, finalmente, sólo la edad y el vivir en una zona rural se asociaban con el hecho de tener una mayor satisfacción en la relación con el médico.

Una posible relación entre la edad y la pertenencia a una zona rural y una mayor satisfacción con el servicio recibido en AP se habían descrito en nuestro medio previamente27 y en otros sistemas de salud en Europa28. La edad se ha asociado en muchos estudios con una percepción positiva de la atención recibida en AP29–31.

El resto de variables no se asocian con una mejor relación médico-paciente, al menos desde la perspectiva de este último. Ni el estado de salud ni la situación socioeconómica que se habían relacionado con la satisfacción en AP30 parecen asociarse con la satisfacción particular con la relación médico-paciente. En el análisis univariante los pacientes más satisfechos tienden a tener una media de renta ajustada inferior, pero esta característica no aporta ninguna capacidad explicativa al modelo final. Una peor situación clínica se había relacionado con una menor satisfacción general32, pero parte de esa situación se explicaba por problemas en la comunicación33, lo que puede dificultar el encontrar asociaciones en un entorno de “alta satisfacción” en la relación con el médico.

Tampoco la accesibilidad se asoció con una mayor satisfacción. La accesibilidad puede entenderse como una característica personal o de la organización. En este caso, sólo podíamos medir la accesibilidad de la organización, y no la encontramos relacionada con una mayor satisfacción en la relación con el médico. En la muestra seleccionada, el 60% de los pacientes tenía cita en el mismo día o el siguiente y el 70% esperó menos de 15 min a ser atendidos, es decir, no existían grandes barreras de acceso. Pero también se ha descrito que la accesibilidad a la consulta no es un factor determinante de la satisfacción del paciente, mientras que sí lo es el estilo del médico34.

Este trabajo presenta alguna limitación. En cuanto a la validación de la herramienta, no estaba diseñado para valorar la fiabilidad test-retest. Tampoco se han comparado las versiones de 9 y 13 ítems entre sí. Respecto al estudio de la satisfacción y las características del sujeto y del entorno que se asocian con ella, sólo podemos proponer un modelo con una capacidad explicativa muy limitada, inferior al 10% de la variabilidad. Aunque se sabe que al estudiar el bienestar o la percepción del paciente los modelos explicativos suelen tener un límite, situado alrededor del 20% en cuanto a la variabilidad explicada35, no podemos descartar que el “efecto techo” que sufre el cuestionario utilizado tenga implicaciones en esto. El efecto techo implica que el rango alto de respuestas no está bien recogido y tiene implicaciones importantes en la sensibilidad al cambio o responsiveness de la herramienta utilizada.

A pesar de sus limitaciones, la versión adaptada al castellano del PDRQ-9 se ha mostrado como un instrumento válido desde el punto de vista de su consistencia y de utilidad por su facilidad de aplicación y por la aceptabilidad del paciente, 2 condiciones básicas para la implantación de una herramienta de este tipo en el campo de la investigación y de la calidad. La existencia de ese “efecto techo”, circunstancia descrita para otros cuestionarios propuestos para evaluar la satisfacción con la AP36, se podría evitar rehaciendo las escalas con un mayor número de ítems, aunque esta solución debería evaluarse de nuevo.

En conclusión, podemos decir que los usuarios de AP están bastante satisfechos con la relación con el médico de familia, medida con el PDRQ-9, pero que la herramienta disponible para la medida de esta variable, aunque tiene una alta consistencia interna, presenta problemas de discriminación en la parte alta de la escala. Por otra parte, sólo la edad y el ámbito rural se asocian en alguna medida con la satisfacción percibida por el paciente con la relación con su médico de familia.

Futuras investigaciones deberán determinar si nuevas escalas para el PDRQ en su versión de 9 o 13 ítems permiten una mayor discriminación de los niveles altos de satisfacción y su trascendencia sobre la identificación del perfil del paciente más satisfecho.

Al Dr. J.C. Mingote y a su grupo de trabajo por facilitarnos la utilización de su adaptación del PDRQ.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.