La prescripción de medicamentos es un acto médico que se repite todos los días en miles de consultas médicas en nuestro país y se utiliza para la prevención y el tratamiento de numerosos procesos clínicos. Una «prescripción razonada» implica la utilización del medicamento más efectivo, con el mínimo riesgo, durante el tiempo necesario, adecuado a las características individuales de cada paciente y con el mínimo coste1. Es esencial por su repercusión en la obtención de mejores resultados en salud, para disminuir los problemas relacionados con la medicación y para garantizar la eficiencia en la utilización de recursos.

La evaluación de la calidad de la prescripción es especialmente compleja. El análisis de las prescripciones tiene la limitación del desconocimiento de las características del paciente y de la enfermedad que se va a tratar, lo que dificulta poder aseverar la calidad de una prescripción. Las distintas administraciones sanitarias han realizado importantes esfuerzos para desarrollar herramientas que hagan posible la medición de la prescripción desde que en la década de 1990 aparecieran los primeros indicadores de «calidad» de prescripción (ICP). Los ICP de medicamentos2 permiten una aproximación a los aspectos cuantitativos y cualitativos3 de la prescripción y aportan información de la selección de principios activos que realizan los prescriptores, de forma individual o agrupada por áreas de salud.

La unidad técnica de medida universalmente aceptada para estudios de utilización de medicamentos es la dosis diaria definida (DDD) y su relación por unidad de tiempo y población es la dosis habitante día (DHD); también se puede utilizar el número de envases que, aunque técnicamente es más simple, tiene una menor precisión debido a la gran variabilidad en las presentaciones existentes en el mercado farmacéutico.

Los ICP permiten detectar un uso excesivo o una infrautilización de un determinado fármaco o grupo terapéutico, el uso de medicamentos con relación beneficio/riesgo desfavorable o la utilización de medicamentos menos costeefectivos en relación con otras alternativas más eficientes3,4. Aportan información útil para el médico como retroalimentación de su actividad5, sirven para la evaluación cualitativa de los procesos asistenciales6,7 y con frecuencia los gestores sanitarios los utilizan como estrategia de gestión, la que vinculan a incentivación económica o de otra índole.

Desde que finalizó la descentralización de la gestión de las competencias sanitarias en el año 2002, cada comunidad autónoma (C. A.) desarrolla de forma autónoma y en función del nivel de implantación de sus sistemas informáticos de gestión y de registros clínicos, un programa específico para la evaluación de la prescripción, y crean y elaboran unos ICP propios con objetivos prioritarios para su área8,9.

En este marco de descentralización sanitaria, se echa en falta información global y homogénea de la calidad de prescripción del conjunto del país, información de los sistemas de medición y de los ICP que utilizan las distintas comunidades así como datos comparativos de consumo de medicamentos por C. A. ¿Qué y cuántos ICP utiliza cada C. A. para la evaluación de la prescripción? ¿Qué áreas priorizan? ¿Utilizan un sistema de medición homogéneo para toda la C. A.? ¿Cuál es la finalidad de los resultados? Estas y algunas más son las preguntas a las que nos gustaría dar respuesta, y constituyen el objetivo principal de este trabajo.

Estudio descriptivo transversal, de ámbito nacional en 17 CC. AA. del territorio español y durante el período de enero a diciembre de 2007. Análisis comparativo de los ICP utilizados.

Para la recogida de datos, durante el segundo trimestre del año 2008 se ha contactado, en representación del Grupo de Utilización de Medicamentos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, con los responsables de las áreas de atención primaria o responsables de gestión farmacéutica del servicio de salud de las 17 CC. AA. mediante correo electrónico como vía de comunicación, y se ha solicitado información del proceso de medición de la prescripción de su C. A. durante el año 2007, con un formulario de recogida de datos que garantice el registro homogéneo de la información y permita el análisis comparativo entre comunidades.

Si tras 2 contactos con los responsables de la C. A. no se ha conseguido obtener respuesta, se ha solicitado la información a personas de referencia de esa comunidad (directores de área, coordinadores de unidades docentes, coordinadores de equipos de atención primaria) considerados informadores clave.

Se han recogido el número y el tipo de ICP que utiliza cada una de las CC. AA., la definición de cada indicador, el proceso de diseño de los indicadores propuestos y la finalidad de los resultados.

Se ha obtenido información directa y oficial de los responsables de la sanidad autonómica de 14 de las 17 CC. AA. a las que se solicitó información. No se ha solicitado información a Ceuta y Melilla. En Madrid y Castilla-La Mancha se ha conseguido la información a través de informadores clave (directores de área) y no se ha obtenido respuesta de la Comunidad Autónoma de Asturias, por lo que la totalidad de los resultados hacen referencia a 16 CC. AA.

Todos los servicios de salud han desarrollado un programa de evaluación de la prescripción farmacéutica que se implanta de manera homogénea en toda la C. A., excepto en Cataluña, Valencia y Madrid, donde a partir del programa inicial se pueden realizar ciertas modificaciones en áreas o distritos sanitarios. Prácticamente la totalidad de las CC. AA. deciden las áreas que se van a evaluar y diseñan los indicadores en comisiones mixtas interdisciplinarias o a nivel directivo con asesoramiento de expertos. Utilizan la información para dar a conocer a los profesionales su prescripción y a nivel directivo se utiliza como herramienta de gestión. En 11 (68%) CC. AA. se incentiva a los profesionales en función de sus resultados y el peso de los indicadores de prescripción sobre el conjunto de indicadores asistenciales es del 30 al 50% en 6 de las 11 CC. AA. y de más del 50% en otras 3 CC. AA.

Los profesionales de todas las CC. AA. tienen acceso a la información de sus resultados individuales y a los globales de su EAP y en la mayoría de las CC. AA. también tienen acceso a los resultados globales del resto de equipos y del área.

El número de ICP que propone cada servicio de salud varía entre 3 y 22 con una media de 10 (tabla 1). Cinco CC. AA. utilizan indicadores globales, y todas, excepto Cantabria, se sirven del indicador de novedad terapéutica. La adherencia a los fármacos recomendados por la guía terapéutica sólo se evalúa en 4 CC. AA. Los ICP más utilizados son los de selección y van dirigidos a los grupos terapéuticos que generan mayor consumo y suponen un mayor coste, como son antihipertensivos, hipolipidemiantes, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, antidiabéticos o antiulcerosos. Existe una gran variabilidad en cuanto al número de ICP de selección utilizado. La selección de principios activos (numerador) de un determinado grupo terapéutico no siempre coincide en todas las CC. AA. Nueve de las 16 CC. AA. trabajan con indicadores de utilización o prevalencia, aunque la mayoría propone sólo uno o 2 indicadores de este grupo. Sólo el País Vasco y Cantabria introducen indicadores de adecuación terapéutica. La unidad de medida es el número de envases en 9 CC. AA. y en las 7 restantes se mide la prescripción en DDD.

En la tabla 1 se detallan los ICP por CC. AA., y su definición se describe en la tabla 2. Globalmente, los indicadores que más se repiten son porcentaje de nuevos fármacos en 15 CC. AA. (93%), omeprazol frente a total inhibidores de la bomba de protones en 13 CC. AA. (81,2%), porcentaje de fármacos genéricos frente a total en 11 CC. AA. (68,7%) y antiinflamatorios no estoideos de elección en 10 CC. AA. (62%).

El interés del presente estudio consiste en reunir la información de cómo se está evaluando la prescripción de medicamentos en el conjunto de las CC. AA. y poder disponer de datos comparativos, información no disponible en el Servicio Nacional de Salud (SNS) hasta hoy. El hecho de que la mayoría de las CC. AA. hayan colaborado activamente al hacernos llegar la información solicitada y que esa información proceda de las direcciones de atención primaria u organismos de gestión farmacéutica confiere una elevada fiabilidad a los resultados. Se aprecia una gran variabilidad en cuanto al número de indicadores utilizados (rango: 3–22) y en la unidad de medida utilizada, ya que sólo 7 CC. AA. miden la prescripción en DDD, mientras que 9 CC. AA. lo hacen en número de envases. Esto dificulta el poder establecer comparaciones de los resultados entre CC. AA. y acentúa la falta de una política de gestión farmacéutica común en el SNS, a pesar de constituir uno de los objetivos prioritarios del Plan Estratégico de Política Farmacéutica del año 200410.

Se puede observar que existe una tendencia general en todas las CC. AA. que incluye, por una parte, el fomentar la prescripción de medicamentos genéricos o por principio activo y, por otro lado, el frenar la prescripción de principios activos de reciente comercialización; ambos indicadores están en la línea de priorizar la prescripción eficiente. El indicador de adherencia a la guía terapéutica es un indicador global muy útil para evaluar la tendencia de los profesionales hacia la utilización del conjunto de principios activos que recomienda su servicio de salud, así como para fomentar la cultura del uso de las guías; a pesar de esto, sólo está presente en 4 CC. AA.

Los indicadores de selección pueden diferir entre CC. AA., y pueden presentar para un mismo indicador distintos principios activos seleccionados en el numerador. Éste es otro de los factores que dificulta la comparación entre áreas.

Los indicadores de utilización (DHD) se proponen escasamente en la mayoría de las CC. AA. Estos ICP permiten conocer el consumo de un determinado grupo terapéutico y estimar la prevalencia de problemas de salud. Complementan la información de los indicadores de selección, ya que detectan un posible consumo excesivo, a pesar de una adecuada relación porcentual de los principios activos seleccionados. Por ejemplo, en el indicador antibióticos de 1.er nivel se puede obtener un resultado excelente en la selección de principios activos y, sin embargo, tener una DHD demasiado elevada por estar indicándolos en procesos que no requieren su uso. Con este segundo indicador se detecta un uso excesivo, a pesar de una correcta selección. Lo mismo puede ocurrir con los antiinflamatorios, los inhibidores de la bomba de protones y las benzodiacepinas, todos ellos grupos terapéuticos con una tendencia clara a la sobreutilización.

En general, los ICP que se obtienen exclusivamente a partir de las recetas facturadas son limitados y no permiten valorar con total seguridad la calidad de la prescripción. Por otra parte, los indicadores que miden adecuación terapéutica requieren el conocimiento del diagnóstico y de determinadas características del paciente, y para su obtención se precisa de información procedente de registros de los procesos asistenciales. Hoy por hoy, tan sólo el País Vasco y Cantabria los introducen para su evaluación. Ninguna C. A. utiliza ICP que relacionen datos de prescripción con resultados en salud. Reino Unido11,15–17 y Australia12, por poner 2 ejemplos de países con una cultura de evaluación de la calidad de prescripción más avanzada, disponen de sistemas de evaluación continua de la prescripción dirigida a los profesionales donde poder analizar sus indicadores de prescripción y compararse con sus iguales. Algunos de los indicadores que proponen estos países son similares a los utilizados en nuestro país, si bien aumentan la precisión ajustando por grupos de edad y sexo, los relacionan en algunos casos con datos de morbilidad y complementan la información con indicadores de volumen de prescripción asociados a los de selección.

La puesta en marcha de políticas de calidad de la prestación farmacéutica y su implantación en todos los niveles asistenciales constituye una actuación estratégica de gran magnitud, dada su implicación en la obtención de mejores resultados en salud13 y reducción de la iatrogenia. Disponer de información acerca de los programas de calidad de la prescripción del conjunto de las CC. AA. favorece las políticas de benchmarking, permite comparar resultados, promueve la cooperación entre los servicios de salud y fomenta la investigación. Por otra parte, disponer en el ámbito del SNS de un programa relativamente estable de indicadores de utilización de medicamentos, en especial de aquellos que vinculen actividad, adecuación en la utilización de recursos y resultados en salud, que sea sensible y consensuado con los profesionales implicados, debería formar parte de cualquier plan de calidad y de incentivación de la actividad asistencial. Sería interesante que el SNS junto con las direcciones generales autonómicas impulsara una política de calidad de la prestación farmacéutica que fomentase la comunicación y los flujos de información multilaterales, promoviera el desarrollo de nuevos indicadores y diera a conocer sus resultados para poder avanzar y mejorar el conocimiento y la calidad de la prescripción.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.