Se trata de un estudio transversal, con un diseño en dos fases12. La primera fase consistía en la aplicación de un test de cribado para la depresión y en la segunda fase se examinaba en detalle una submuestra estratificada según el resultado obtenido: todos los « probables casos» (cribado+) más 1/7 aleatorio de los «probables no-casos» (cribado−). La sobrerrepresentación de «probables casos» en la segunda fase debía detectar el mayor número de sujetos deprimidos y la proporción de probables «no-casos» examinados en la segunda fase permitía corregir las estimaciones de prevalencia teniendo en cuenta los falsos negativos en el cribado.

Los médicos colaboradores solicitaban sistemáticamente la participación en cada visita consecutiva elegible. Si el paciente accedía era dirigido inmediatamente a un entrevistador, ubicado en el propio centro, quien efectuaba el cribado y, según el resultado obtenido, aplicaba el criterio de selección para la segunda fase. Seguidamente, otro investigador evaluaba a los pacientes seleccionados con la batería de pruebas de la segunda fase.

Primera fase (cribado). Se utilizó la Zung's Self-Rating Depression Scale13. Éste es un clásico test para detección y medida de la gravedad de la depresión. Se utilizó como punto de corte un índice SDS ⩾55%, validado en atención primaria en nuestro medio14.

Segunda fase. Para establecer los diagnósticos de los trastornos mentales según los criterios DSM-IV se utilizó la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I)15. En este artículo hemos considerado los diagnósticos de depresión mayor, distimia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y trastorno de somatización. Se ha analizado individualmente el ítem que evalúa la ideación suicida. Para un estudio más adecuado de la comorbilidad obviamos la norma —de validez cuestionada16— que impide el diagnóstico de ansiedad generalizada cuando el paciente presenta los síntomas de este trastorno exclusivamente durante el curso de un episodio depresivo. La SCID incluye la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) que mide la repercusión de la enfermedad mental en el estado general de actividad psicológica, social y laboral del paciente (eje V del DSM-IV). La entrevista fue aplicada por 2 médicos específicamente capacitados17.

La gravedad de la comorbilidad orgánica se midió con la Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI)18, que proporciona una medida general de la gravedad en una escala de 0 a 100.

Para la medida de la calidad de vida relacionada con la salud se utilizó el Cuestionario de Salud SF-1219, que evalúa las dimensiones de salud física y salud mental.

Se interrogaba al paciente, de forma abierta, sobre los motivos de consulta y síntomas que presentaba y éstos se clasificaban en somáticos o psicológicos/sociales según la Clasificación Internacional de la Atención Primaria (WONCA)20. Se registraban los tratamientos farmacológicos en curso.

Para cada paciente, su médico cumplimentaba un cuestionario en el que se le pedía su opinión sobre la presencia o ausencia de un trastorno depresivo clínicamente significativo. El médico no conocía el resultado del cribado ni de la evaluación psiquiátrica y debía basar su juicio en el contenido de la visita, en la historia clínica y en el conocimiento previo que tuviera del paciente.

Para obtener las estimaciones de proporciones, odds ratio e intervalos de confianza (IC) correspondientes se aplicaron ponderaciones a los sujetos de la muestra de la segunda fase12. Para cada sujeto, esta ponderación es el inverso de la probabilidad de ser evaluado en la segunda fase y equivale al cociente entre el número de sujetos en la primera fase en cada uno de los dos estratos definidos por el cribado (positivo o negativo) y el número de sujetos en el mismo estrato que son evaluados en la segunda fase. Los datos ponderados se analizaron con la utilidad Muestras complejas del SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).

Para analizar la relación de diversas características con la comorbilidad, se dividió a los pacientes con depresión mayor en tres grupos: pacientes sin comorbilidad, pacientes con otro trastorno mental comórbido y pacientes con dos o más trastornos comórbidos. Sin aplicar ponderaciones, porque estos análisis no dependen de la prevalencia, se compararon los grupos mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas y la de la t de Student para muestras independientes para las variables continuas. La significación estadística se establece en p<0,05.

Esquema general del estudio. Estudio transversal en dos fases en pacientes de atención primaria para determinar la prevalencia de depresión mayor y otros trastornos mentales comunes y analizar sus relaciones de comorbilidad.

Solo el 26,2% (IC del 95%, 15,3–40,9) de los pacientes deprimidos no presentaba comorbilidad con otros trastornos mentales, mientras que en el 45,7% (IC del 95%, 32,8–59,2) había otro trastorno mental comórbido; en el 19,9% (IC del 95%, 13,7–27,9), dos trastornos y en el 8,3% (IC del 95%, 4,5–14,8) coexistían tres trastornos mentales más. En la Figura 1 se muestran las prevalencias de los distintos trastornos estudiados en pacientes con depresión mayor. El trastorno comórbido más frecuente fue el de ansiedad generalizada, presente en más de la mitad de los pacientes.

Figura 1.

Prevalencia de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico (Pan), distimia (Dis) y trastorno de somatización (Som) en pacientes de atención primaria con depresión mayor (DSM-IV) (datos ponderados).

(0,1MB).

En la tabla 1 se muestran los riesgos para los diferentes trastornos comórbidos cuando hay depresión mayor.

Los pacientes con depresión comórbida son más jóvenes y en estos grupos se acentúa la desproporción mujer:varón que es superior a 9:1, mientras que en los pacientes con depresión mayor «pura» el cociente es de alrededor de 3:1 (tabla 2). En los grupos de pacientes con depresión comórbida se constata mayor gravedad de la depresión (índice SDS), mayores proporciones de pacientes con historia previa de depresión, un porcentaje creciente de pacientes con ideación suicida y mayor impacto funcional (EEAG). En las medidas de calidad de vida (SF-12) se observa una mayor repercusión en el componente de salud mental en los grupos con comorbilidad, mientras que no se observan diferencias significativas en el componente de salud física. Tampoco se constatan diferencias en otras características clínicas del paciente, como en la comorbilidad orgánica (DUSOI), en el tiempo de evolución del episodio actual o en la expresión clínica somatizada, ni en aspectos relacionados con el manejo del paciente, como el hecho de que la depresión haya sido detectada por su médico o que reciban tratamiento con antidepresivos o ansiolíticos (tabla 2).

La muestra proviene de la inclusión sistemática de los pacientes elegibles que visitaban a su médico por cualquier problema de salud y esto nos permite obtener información sobre la comorbilidad de la depresión en unas condiciones que reflejan el panorama cotidiano del médico general. Aunque cabe ser prudentes en la generalización de los resultados, porque la obtención de la muestra no ha sido por procedimientos estrictamente aleatorios que garanticen la ausencia de sesgos y no se puede considerar que los centros de salud seleccionados sean rigurosamente representativos de los centros no estudiados o de otros ámbitos geográficos.

En este artículo se aporta una visión general de la comorbilidad de la depresión mayor y otros trastornos mentales comunes en pacientes de atención primaria. Los datos muestran que, en la depresión, los trastornos mentales concomitantes son un fenómeno habitual, especialmente los trastornos de ansiedad. En muchos pacientes se presentan múltiples trastornos comórbidos. La intensidad de las relaciones de comorbilidad en todos los trastornos estudiados se muestran en unas odds ratio muy altas, particularmente las correspondientes al trastorno de pánico y al trastorno de somatización. Estos datos son congruentes con otros estudios sobre comorbilidad ubicados en el ámbito psiquiátrico especializado22–25, aunque nuestros resultados indican que en atención primaria las tasas de comorbilidad pueden ser mayores. Rush et al26 hallaron que los pacientes deprimidos con comorbilidad solían ser atendidos más en atención primaria que en el ámbito especializado.

La comparación entre los pacientes deprimidos sin comorbilidad con aquellos con varios grados de comorbilidad ofrece resultados previsibles. La edad de los pacientes con comorbilidad es menor que la de los pacientes sin trastornos mentales comórbidos. Esto indica que, en la historia natural del trastorno depresivo, los correlatos ansiosos del cuadro clínico se pueden ir atenuando o desapareciendo con el tiempo.

Coincidiendo con otros estudios, en los pacientes con comorbilidad psiquiátrica la depresión es más grave, las ideas de suicidio son más frecuentes y el impacto funcional es más marcado26,27.

Se ha documentado que, en atención primaria, la mayor parte de los pacientes deprimidos presentan síntomas somáticos y no manifiestan abiertamente síntomas psicológicos28,29. Por otra parte, los síntomas físicos son prominentes en el cuadro clínico de los trastornos de ansiedad y, obviamente, en el trastorno de somatización. Por lo tanto, se podría pensar que los pacientes deprimidos con estos trastornos añadidos serían más proclives a la presentación somatizada. Sin embargo, esta hipótesis no se confirma y hemos constatado que la presencia de comorbilidad no influye significativamente en las proporciones de pacientes que expresan somáticamente su malestar psicológico.

No hemos podido verificar diferencias en las variables relacionadas con el manejo: son similares las tasas de detección de la depresión, de tratamiento con antidepresivos y de tratamiento con ansiolíticos. En un artículo anterior ya habíamos señalado insuficiencias en el tratamiento adecuado de la depresión30. Cabe subrayar que, en los tres grupos analizados en este artículo, solamente alrededor de un tercio de los pacientes deprimidos recibía tratamiento específico con antidepresivos, mientras que la proporción de pacientes que tomaba ansiolíticos era constantemente superior, tanto en los pacientes con trastornos comórbidos, en general de tipo ansioso, como en los pacientes con depresión sin comorbilidad.

La evidencia de que la comorbilidad entre trastornos ansiosos, depresivos y somatoformes es más habitual que excepcional respalda la propuesta de algunos autores de un modelo diagnóstico «dimensional»31, que contextualiza el malestar general del paciente y se orienta a la práctica, sin necesidad de asignar etiquetas diagnósticas demasiado ceñidas, que se adaptan mal a la realidad clínica32,33: el típico ejercicio académico de intentar establecer un diagnóstico diferencial entre ansiedad y depresión será en vano en gran parte de los pacientes en los que coexisten ambos diagnósticos. Los principales correlatos de la comorbilidad (especialmente la mayor gravedad clínica y el impacto en la funcionalidad y la calidad de vida) indican la importancia de la valoración y el abordaje adecuados del cuadro clínico general del paciente.