El 20% de la población europea de más de 65 años tiene algún grado de dependencia.

En los países del sur de Europa, como España, Portugal o Grecia, su cuidado recae en la familia y, sobre todo, en las mujeres1. En estos países mediterráneos la utilización de redes de servicios sociales formales es del 1%, mientras que en los nórdicos se sitúa en el 10–20%2.

Con el objetivo de mejorar la cobertura en servicios sociales de la población dependiente, se ha implantado en 2007 en España la Ley de Dependencia.

La prestación se decide valorando la dependencia con una escala multidimensional muy compleja que incluye factores relacionados con discapacidades para las actividades de la vida diaria y para las instrumentales3, basado en un estudio que asocia el consumo de recursos sociales con estos tests de valoración de la dependencia4.

Presentamos los resultados del primer año de seguimiento de una cohorte de pacientes mayores de 64 años atendidos en un programa de atención domiciliaria (PAD) en equipos de atención primaria (EAP) de Cataluña (Atención Primaria HC65).

Deseamos identificar las variables que se encuentran asociadas a recibir servicios sociales de carácter público o privado en este tipo de pacientes incluidos en PAD en Cataluña, antes de la implantación de la ley.

Se han recogido 1.068 pacientes mayores de 64 años, incluidos en programas de atención domiciliaria en Cataluña. Las características clínicas de estos pacientes se muestran en la tabla 1. La tabla 2 recoge las características de los cuidadores de estos pacientes y en la tabla 3 se presenta el consumo de servicios sociales y sanitarios que han realizado. Finalmente, las tablas 4 y 5 presentan los resultados del análisis bivariable y multivariable, respectivamente, que muestran las variables que, de forma independiente, se relacionan con recibir servicios de carácter social en estos pacientes.

Los tipos de servicio de carácter social a los que hace referencia el estudio pueden ser: servicio de ayuda a domicilio, teleasistencia, comidas a domicilio, voluntarios, centros de día y otros.

Además, hemos podido comprobar que no hay influencia significativa del entorno (centro de atención primaria, CAP) en el hecho de recibir servicios sociales. Es decir, que el hecho de que un paciente pertenezca a un CAP o a otro no parece afectar a que reciba más o menos servicios de carácter social.

El test de Barthel se correlaciona con la variable problemática social: test de Gijón (coeficiente de Spearman, −0,12; p=0,0001), con la variable cuidador informal (coeficiente de Spearman, −0,076; p<0,001) y con tener más de dos visitas del médico de familia (coeficiente de Spearman; −0,1; p=0.0008). El número de visitas del médico de familia está correlacionado a su vez con tener sanidad privada (coeficiente de Spearman, 0,067; p=0,0287).

Casi la mitad de los pacientes recluidos en su domicilio y atendidos por un programa de atención domiciliaria de los equipos de atención primaria reciben algún tipo de servicio social formal tanto público como privado. La proporción es ligeramente superior en los que tienen un mayor grado de dependencia. Las otras variables que de forma independiente se asocian con esta prestación son: tener úlceras por presión y recibir rehabilitación a domicilio. En este modelo, el test de Barthel está firmemente asociado con el riesgo de sufrir problemática social medida con el test de Gijon, carecer de cuidador informal, haber recibido más de dos visitas del médico de familia y tener sanidad privada adicional.

La muestra utilizada en este estudio proviene de profesionales que voluntariamente desearon participar por lo que sólo tiene validez para valorar asociaciones entre variables, y no puede considerarse estrictamente como una descripción fidedigna de la atención domiciliaria que hoy se presta en Cataluña. Sin embargo, su gran tamaño y la elevada dispersión geográfica y de proveedores, junto con la calidad de los datos registrados, seguramente nos ofrecen una buena aproximación a la prestación social que recibe un grupo de población dependiente que reside en su domicilio antes de la implantación de la Ley de Dependencia.

Las úlceras por decubito aparecen en pacientes encamados de alto riesgo en las fases terminales, y la rehabilitación domiciliaria se aplica básicamente a los que han presentado un accidente vascular cerebral o han sido sometidos a cirugia traumatológica. Ambos son indicadores de enfermedad severa que limita el grado de autonomía y la movilidad. Así, coincidimos con otros autores8,9 al observar que la afectación del test de Barthel y la severidad de la enfermedad que produce grados elevados de dependencia se asocian con la probabilidad de recibir servicios sociales. Estas observaciones hacen pensar que seguramente es acertado que la recién lanzada Ley de Dependencia priorice la prestación de servicios según un cuestionario que considera la dificultad para realizar las actividades básicas (test de Barthel) y las actividades instrumentales (test de Lawton) de la vida diaria, pero también debería contemplar los aspectos vinculados a la severidad de la enfermedad. Para avanzar hacia una cobertura universal y equitativa de la dependencia, hace falta identificar también al grupo de pacientes con enfermedades graves, especialmente si están encamados, porque requieren mayores cuidados sociales.

Aparecen dos indicadores socioeconómicos relacionados con la recepción de servicios sociales formales. Es lógico que se produzcan desigualdades en el acceso vinculadas a factores socioeconómicos en un entorno de falta de cobertura universal. Tienden a disfrutar más servicios, tanto los de alto riesgo de problemática social, medida con el test de Gijón, como los que complementan los servicios sanitarios públicos con la atención médica privada. Se intuye, pues, una dificultad de acceso a los servicios sociales formales de los pacientes de clases sociales medias. Las prestaciones públicas se priorizan en los más desfavorecidos y, como en otros entornos10, los más acomodados son los que más servicios consumen. La aplicación de la Ley de Dependencia, además de mejorar las coberturas, debería favorecer que desaparecieran estas inequidades.

Los que carecen de cuidador informal tienden a disfrutar más servicios sociales. Parece que en un entorno como el nuestro, de recursos limitados y cultura mediterránea de implicación familiar en la atención a los mayores, estos servicios formales tienen un papel sustitutivo de la falta de soporte informal9. Afortunadamente, no apreciamos que se produzca la ley del cuidado inverso, que supondría ofrecer más servicios formales a los que cuentan con un red social y familiar más fuerte por disponer de más facilidad para tramitar las prestaciones9,11. En todo caso, la comida a domicilio, los voluntarios y los centros de día mantienen a muchos pacientes en su domicilio pero no pueden ayudar a los que necesitan constante supervisión12. Por este motivo, y debido al crecimiento del número de personas dependientes que viven solas sin disponer de una red informal, el Reino Unido se está planteando formar a los vecinos para que puedan suplir a la familia, además de reforzar las ayudas domésticas con financiación pública8. La progresiva desaparición de la familia tradicional en nuestro medio también nos obligará a avanzar hacia soluciones de este tipo.

Otros autores hallan otras variables relacionadas con la prestación de servicios sociales. Mencionan la edad, las estancias previas en hospital o residencia geriátrica, los bajos grados de salud percibida, las horas de cuidador informal o el número de miembros en el hogar9. Posiblemente no las detectamos porque el trabajo se ha centrado en un grupo de población de edad muy avanzada y de muy baja percepción de salud subjetiva o porque nuestro sistema social y sanitario responde de forma distinta ante estas necesidades. Un análisis anterior de esta misma población mostró que el sexo masculino, la edad avanzada, la elevada comorbilidad (comorbilidad >2), la presencia de úlceras por presión, la mala percepción de salud física y las visitas previas a urgencias condicionaban los ingresos hospitalarios13. Seguramente nuestro sistema social y sanitario no cuenta con la infraestructura suficiente para atender en la comunidad a estos pacientes graves susceptibles de intervención curativa y, por lo tanto, tendemos a ingresarlos.

Los trastornos del ánimo o el deterioro cognitivo tampoco influyen en la prestación de servicios sociales formales. Se ha descrito que los síntomas depresivos pueden predecir la utilización8, en cambio la demencia conlleva más cuidado informal que formal14. La relación entre la utilización de servicios sociales y sanitarios en el domicilio y otras características del paciente, como la soledad, el nivel de ingresos o el sexo, es poco clara. Algunos autores señalan que es más probable que las mujeres discapacitadas vivan solas y que las mujeres casadas reciban menos horas de cuidado informal que los maridos15. Las hijas son mayoritariamente las cuidadoras de las mujeres discapacitadas, mientras que las esposas lo son de los varones discapacitados. Estas diferencias están relacionadas con factores socioculturales respecto al rol social del cuidador15.

Temíamos que hubiera inequidades atribuibles a la oferta de servicios sociales, ya que los responsables de esta prestación, gobierno autónomo o municipio, varían en cada localidad, y también varía la disponibilidad de trabajador social según cada equipo. Afortunadamente, la variable centro de atención primaria no aparece como asociada a la prestación de servicios sociales, por lo que no se identifican variables atribuibles a la oferta.

El estudio muestra que las variables relacionadas con el consumo de servicios sociales formales no sólo dependen del grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria, sino también de la gravedad de la enfermedad que presentan los pacientes16, identificada por la presencia de úlceras de decúbito y por la utilización de servicios de rehabilitación domiciliarios. Los cuestionarios empleados para valorar la asignación de prestaciones sociales en la recién creada Ley de Dependencia deberían valorar también estos aspectos para realizar una asignación más equitativa de los recursos. Se intuye una inaccesibilidad a los servicios sociales formales entre las personas de clase media que no quedan cubiertas por los servicios sociales públicos ni tienen los recursos suficientes para acceder a los privados. Hasta ahora la superación de un umbral de renta media e incluso media-baja ha significado un criterio de exclusión para recibir servicios sociales. Esperemos que la futura implantación de la Ley de Dependencia corrija esta inequidad.

Proyecto financiado con la beca MAPFRE de Investigación 2005–2006, con una beca de investigación de la Agència d’Avaluació de la Tecnologia i la Recerca Mèdiques del año 2004 y con el premio en Investigación de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria (2004).