Quels sont les outils d’évaluation de la sédation et de l’analgésie ?

Résumé

La sédation est une thérapeutique dont les effets tant bénéfiques que délétères nécessitent une évaluation adaptée aux besoins du patient et ce, à toutes les étapes de son évolution clinique. L’objectif à cibler dans la majorité des cas que sont les sédations légères, est un patient calme, coopérant et non douloureux, adapté au ventilateur. Durant ces sept dernières années, faute de développement d’autres outils permettant une évaluation objective, huit nouvelles échelles ont été développées et majoritairement testées pour leurs qualités métrologiques. Le choix d’une échelle, à ce jour, peut se discuter entre le score de Ramsay, de par sa simplicité, l’échelle de vigilance–agitation de Richmond (RASS) traduite et partiellement validée en français et l’échelle Adaptation to The Intensive Care Environment-ATICE d’origine francophone, pour une échelle incluant le niveau de conscience. L’échelle Behavioral Pain Scale (BPS) de Grenoble évalue la douleur et le confort. Deux échelles sont méthodologiquement valides et robustes : ATICE, RASS. Les critères de choix des échelles par le personnel soignant semblent être : le niveau de reproductibilité, la clarté, la représentativité des niveaux de sédation et d’agitation, la convivialité et la rapidité. In fine, le choix entre une échelle globale, facile d’utilisation et une échelle précise, plus complexe est à déterminer au sein de chaque service, dans l’attente d’études randomisées comparatives prouvant la supériorité d’une échelle. Le BIS est moins performant que l’application d’une échelle pour évaluer l’état d’éveil dans les sédations légères. L’enregistrement concomitant de l’électromyogramme induit une surestimation des valeurs de BIS. En revanche, dans les quelques situations où une sédation profonde est requise, les échelles ne permettent pas d’éliminer une sédation excessive. La capacité du BIS à mesurer la profondeur de la sédation en réanimation, notamment dans les situations de sédation profonde, chez le patient curarisé ou sous pentobarbital, reste à être démontrée. Les études pharmacoéconomiques manquent.

Abstract

Sedative and analgesic treatment administered to critically ill patients need to be regularly assessed to ensure that predefinite goals are well achieved as the risk of complications of oversedation is minimized. In most of the cases, which are lightly sedation patients, the goal to reach is a calm, cooperative and painless patient, adapted to the ventilator. Recently, eight new bedside scoring systems to monitor sedation have been developed and mainly tested for reliability and validity. The choice of a sedation scale measuring level of consciousness, could be made between the Ramsay sedation scale, the Richmond Agitation Sedation scale (RASS) and the Adaptation to The Intensive Care Environment scale-ATICE. The Behavioral Pain Scale (BPS) is a behavioral pain scale. Two of them have been tested with strong evidence of their clinimetric properties: ATICE, RASS. The nurses’preference for a convenient tool could be defined by the level of reliability, the level of clarity, the variety of sedation and agitation states represented user friendliness and speed. In fine, the choice between a simple scale easy to use and a well-defined and complex scale has to be discussed and determined in each unit. Actually, randomized controlled studies are needed to assess the potential superiority of one scale compared with others scales, including evaluation of the reliability and the compliance to the scale. The usefulness of the BIS in ICU for patients lightly sedated is limited, mainly because of EMG artefact, when subjective scales are more appropriated in this situation. On the other hand, subjective scales are insensitive to detect oversedation in patients requiring deep sedation. The contribution of the BIS in deeply sedation patients, patients under neuromuscular blockade or barbiturates has to be proved. Pharmacoeconomics studies are lacking.

Introduction

Les dernières recommandations françaises et américaines ont proposé de surveiller le niveau de sédation, de l’évaluer régulièrement afin d’adapter, pour chaque patient, la posologie en fonction d’objectifs prédéterminés, eux-mêmes régulièrement redéfinis [1], [2]. L’évaluation de la sédation est devenue un principe acquis dans l’esprit des réanimateurs, mais aucune étude n’avait fait la preuve d’un réel bénéfice clinique à l’utilisation d’une échelle de sédation en réanimation. Parmi les scores ou échelles disponibles, le score de Ramsay, de par sa simplicité, avait été retenu en 1999 par les sociétés françaises [3]. Les Américains, en 2002, recommandaient l’utilisation d’échelles validées que sont la Sedation–Agitation Scale (SAS) [4], la Motor Activity Assessment Scale (MAAS) [5] ou la Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS) [6]. Jusqu’en l’an 2000, trois échelles (score de Ramsay, SAS et MAAS) parmi 25 recensées avaient fait l’objet d’une validation [7].