Valvular pathology in infants and children poses numerous challenges to the paediatric cardiac surgeon. Without question, valvular repair is the goal of intervention because restoration of valvular anatomy and physiology using native tissue allows for growth and a potentially better long-term outcome. When reconstruction fails or is not feasible, valve replacement becomes inevitable. Which valve for which position is controversial. Homograft and bioprosthetic valves achieve superior haemodynamic results initially but at the cost of accelerated degeneration. Small patient size and the risk of thromboembolism limit the usefulness of mechanical valves, and somatic outgrowth is an universal problem with all available prostheses. The goal of this article is to address valve replacement options for all four valve positions within the paediatric population. We review current literature and our practice to support our preferences. To summarize, a multitude of opinions and surgical experiences exist. Today, the valve choices that seem without controversy are bioprosthetic replacement of the tricuspid valve and Ross or Ross-Konno procedures when necessary for the aortic valve. On the other hand, bioprostheses may be implanted when annular pulmonary diameter is adequate; if not or in case of right ventricular outflow tract discontinuity, it is better to use a pulmonary homograft with the Ross procedure. Otherwise, a valved conduit. Mitral valve replacement remains the most problematic; the mechanical prosthesis must be placed in the annular position, avoiding oversizing. Future advances with tissue-engineered heart valves for all positions and new anticoagulants may change the landscape for valve replacement in the paediatric population.
Résumé
Les valvulopathies chez l’enfant constitue des nombreux défis au chirurgien cardiaque pédiatrique. Il va sans dire que la réparation valvulaire est la technique de choix pour la restauration de l’anatomie valvulaire et la physiologie utilisant les tissus originaires permettant d’aboutir à un bon développement et à un résultat potentiellement meilleur à long terme. Quand la reconstruction échoue ou n’est pas faisable, le remplacement valvulaire devient inévitable. Quelle valve pour quelle position reste une question assez controversée. L’homogreffe et les bioprothèses aboutissent à des résultats initialement supérieurs de point de vue hémodynamique, mais toujours aux dépens d’une détérioration accélérée. La petite taille des patients et le risque thromboembolique limite l’utilité des valves mécaniques et la croissance de l’enfant constitue un problème universel avec toutes les prothèses disponibles. Le but de cet article est d’adresser des options de remplacement valvulaire pour les quatre valves chez l’enfant. À la lumière de la littérature actuelle et notre pratique, nous essaierons de justifier nos préférences. En résumé, une multitude d’avis et d’expériences chirurgicales existent. Aujourd’hui, les choix de valves sans controverse sont le remplacement biologique de la valve tricuspide et le Ross ou Ross-Konno si nécessaire pour la valve aortique. En outre, la bioprothèse pulmonaire peut être implantée si la taille de l’anneau le permet ; sinon ou en cas de discontinuité entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire, il est recommandé d’utiliser l’homogreffe pulmonaire en cas d’intervention de Ross, ou un tube valvé en dehors du Ross. Le remplacement valvulaire mitrale chez les enfants reste la plus grande problématique ; la prothèse mécanique en position annulaire doit être réalisée en évitant de surdimensionner la prothèse. Des avancées futures avec de nouveaux substituts valvulaires ou d’anticoagulants sont susceptibles de changer les données du remplacement valvulaire dans la population pédiatrique.
