Colposcopic Episodes of Care: Referral, Treatment, Follow-Up, and Exit Patterns of Care for Women With Abnormal Pap Smears

doi:10.1016/S1701-2163(15)30385-6

Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada

Volume 36, Issue 12, December 2014, Pages 1079-1084

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Abstract

Objective

To define the patterns of care of women after they have been referred to a colposcopic service.

Methods

We carried out this population-based study by linking databases of health care provision for 2010. We defined

“colposcopic episodes of care” as a series of colposcopic evaluations beginning at the time of referral for colposcopy because of a new cervical cytology abnormality and continuing until no colposcopy or cytology service had been performed for ≥ 365 days.

Results

Cytology reports indicating low-grade squamous intraepithelial lesions and atypical squamous cells of uncertain significance account for 88% of referrals of women for colposcopy. Women aged 20 to 29 had the highest rates of referral and treatments. Up to 87% of women referred for low-grade squamous intraepithelial lesions cytology did not require treatment after colposcopic evaluation, while 54% of women referred for high-grade squamous intraepithelial lesions cytology required treatment. The duration of colposcopic episodes of care in which treatment was carried out lasted up to 327 days, with a median three colposcopic evaluations per episode, whereas episodes of care in which no treatment was carried out lasted up to 190 days with a median of one or two colposcopic examinations per episode.

Conclusion

Young women aged 20 to 29 have the highest rates of colposcopic services. Women referred because of cytology showing high-grade squamous intraepithelial lesions in whom treatment is not carried out require more extensive follow-up to ensure that lesions are not missed. We recommend the incorporation of colposcopy services into centralized cervical cancer screening programs.

Résumé

Objectif

Définir les profils de soins qui sont offerts aux femmes à la suite de leur orientation vers un service de colposcopie.

Méthodes

Nous avons mené cette étude en population générale en liant des bases de données sur l’offre de soins de santé pour ce qui est de l’année 2010. Nous avons défini le terme « épisodes de soins colposcopiques » comme étant une série d’évaluations colposcopiques débutant au moment de l’orientation en colposcopie (en raison de la constatation d’une nouvelle anomalie cervicale révélée par cytologie) et se poursuivant jusqu’à ce que la dernière intervention de colposcopie ou de cytologie remonte à 365 jours ou plus.

Résultats

Les rapports de cytologie indiquant la présence de lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade histologique et de cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée sont à l’origine de 88 % des orientations en colposcopie. Les femmes âgées de 20 à 29 ans comptaient les taux les plus élevés d’orientation et de traitement. Jusqu’à 87 % des femmes orientées en colposcopie en raison d’une cytologie indiquant la présence de lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade histologique n’ont pas nécessité la mise en œuvre d’un traitement à la suite de l’évaluation colposcopique, tandis que 54 % des femmes orientées en colposcopie en raison d’une cytologie indiquant la présence de lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade histologique ont nécessité un traitement. Les épisodes de soins colposcopiques dans le cadre desquels un traitement a été administré ont été d’une durée pouvant atteindre 327 jours (médiane : trois évaluations colposcopiques par épisode), tandis que les épisodes de soins colposcopiques dans le cadre desquels aucun traitement n’a été administré ont été d’une durée pouvant atteindre 190 jours (médiane : une ou deux évaluations colposcopiques par épisode).

Conclusion

Les jeunes femmes âgées de 20 à 29 ans comptaient les taux les plus élevés de services colposcopiques. Les femmes orientées en colposcopie en raison d’une cytologie indiquant la présence de lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade histologique qui ne font pas ensuite l’objet d’un traitement nécessitent la mise en œuvre d’un suivi plus exhaustif, de façon à ce que l’on puisse s’assurer que des lésions ne passent pas inaperçues. Nous recommandons l’intégration des services de colposcopie aux programmes centralisés de dépistage du cancer du col utérin.

Section snippets

INTRODUCTION

Colposcopy is a definitive step in the management of women with abnormal cervical cytology. If colposcopic interventions are performed appropriately, the risk of cervical cancer in women at high risk is greatly reduced. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and the American Society of Colposcopy and Cervical Pathology have published guidelines on the colposcopic management of cervical dysplasia.1., 2. Their intention is to maximize the effectiveness of colposcopy and related

METHODS

This study was conducted at the Institute for Clinical Evaluative Sciences in Toronto. This institute holds databases of health services use and disease registries that cover the entire population of permanent residents of Ontario.

We identified all women age ≥ 14 years during 2010 from the Registered Persons Database, a roster of the beneficiaries of the single universal public insurer for health services. Each person has an encrypted version of her health insurance number, which is also attached

RESULTS

We identified 20 367 women aged ≥ 14 years who began a new colposcopic episode of care in 2010 with a cytologic diagnosis of HSIL, LSIL, or ASCUS; 2638 (12.8%) had HSIL, 9129 (44.8%) had LSIL, and 8600 (42%) had ASCUS. Women aged 20 to 29 accounted for 41% of the study population. HSIL cytology was less common in the 14 to 24 age category and more frequent in the 30 to 39 year category. LSIL was the most common cytologic diagnosis in the 14 to 29 age group, while ASCUS was more common in the ≥ 40 age

DISCUSSION

We determined that 87% of colposcopies were initiated for the minor cytologic abnormalities of LSIL and ASCUS. In 2010, these abnormalities accounted for 17 729 new colposcopic episodes of care out of the total 20 367 episodes. Forty percent of the study population (8114 women) consisted of women less than 30 years of age. Furthermore, of all the women referred to colposcopy for LSIL cytology, only 14% (2802 women) underwent treatment for a lesion.

This finding of high numbers of referrals for

CONCLUSION

Colposcopy is a crucial step in the evaluation of women with cervical cytologic abnormalities leading to the eradication of immediate precursors of invasive disease. While cervical cancer screening programs begin with a focus on women receiving timely and regular Pap smears, colposcopy should be considered as a continuation of the spectrum of cervical cancer prevention. In order to provide the best care possible within a colposcopy program, we should determine the appropriate patient population

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There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (4)

Are Women with Antecedent Low-Grade Cytology and <CIN2 Findings in Colposcopy Being Overmanaged?
2022, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
The Ontario Cervical Cancer Screening Program, currently cytology-based, recommends that those with persistent low-grade cytology, including atypical cells of unknown significance (ASCUS) and low-grade squamous intra-epithelial lesions (LSIL), be referred for colposcopy. Both ASCUS and LSIL cytology account for the majority (85%–88%) of referrals to colposcopy5–10; however, almost 90% of these patients will not have a CIN3+ lesion detected.9 Despite the low risk of CIN3+, this population places a significant burden on the colposcopy resource.
To determine the baseline and cumulative risks of cervical intraepithelial lesion grade 3 (CIN3) and invasive cervical cancer in patients with <CIN2 colposcopy findings after a low-grade screening cytology finding (atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion [LSIL]).
By linking administrative databases, including cytology, pathology, cancer registries, and physician billing history, a population-based cohort study was performed on participants with <CIN2 initial colposcopy results after a low-grade antecedent cytology finding, between January 2012 and December 2013. Three and 5-year risks of CIN3 and invasive cervical cancer were generated using Kaplan-Meier survival analysis.
Among the 36 887 participants included in the study, CIN3 incidence based on referral cytology were as follows at 3 and 5 years, respectively: normal, 0.7% and 0.9%; ASCUS, 4.31% and 5.6%; and LSIL, 5.9% and 7.2%. Three- and 5-year incidence of invasive cancer were 0% and 0.02% for normal cytology, 0.08% and 0.11% for ASCUS, and 0.04% and 0.07% for LSIL, respectively. Stratifying risk by biopsy result at initial colposcopy, 3- and 5-year CIN3 incidences were 2.85% and 3.81% with a negative biopsy, 7.09% and 8.32% with an LSIL biopsy, and 4.11% and 5.2% when no biopsy was done, respectively. Three- and 5-year incidence of invasive cancer was 0% and 0.05% after a negative biopsy, 0% and 0% after LSIL biopsy, and 0.05% and 0.08% when no biopsy was done, respectively.
When initial colposcopy is done after a low-grade screening cytology result and <CIN2 is identified, the risk of CIN3 and invasive cancer is low, particularly when biopsies indicate LSIL. Surveillance strategies should balance the likelihood of detecting CIN3 with the potential harms over management with too frequent screening or colposcopic interventions in low-risk patients.
Déterminer les risques primaires et cumulatifs de CIN3 et de cancer invasif du col de l’utérus chez les patientes dont la colposcopie a révélé une < CIN2 après une cytologie de bas grade (atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée [ASCUS] ou lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade [LSIL]).
Cette étude a été menée en reliant les données administratives, y compris les rapports cytologiques et anatomopathologiques, les registres de cancer et l’historique de facturation des médecins, afin de former une cohorte populationnelle de participantes chez qui on a observé une < CIN2 à la colposcopie initiale après une cytologie de bas grade entre janvier 2012 et décembre 2013. Les risques de CIN3 et de cancer invasif du col à 3 et 5 ans ont été générés au moyen de la méthode de Kaplan-Meier pour évaluer la survie globale.
Chez les 36 887 participantes à l’étude, l’incidence de CIN3 à 3 et 5 ans selon la cytologie indicatrice était, respectivement : normale, 0,7 % et 0,9 %; ASCUS, 4,31 % et 5,6 %; et LSIL, 5,9 % et 7,2 %. L’incidence de cancer invasif à 3 et 5 ans était respectivement de 0 % et 0,02 % dans les cas de cytologie normale; de 0,08 % et 0,11 % pour l’ASCUS; et de 0,04 % et 0,07 % pour la LSIL. Après la stratification du risque selon le résultat de la biopsie à la colposcopie initiale, l’incidence de CIN3 à 3 et 5 ans était respectivement de 2,85 % et 3,81 % en cas de biopsie négative; de 7,09 % et 8,32 % en cas de résultat de LSIL à la biopsie; et de 4,11 % et 5,2 % lorsqu’aucune biopsie n’a été réalisée. L’incidence de cancer invasif à 3 et 5 ans était respectivement de 0 % et de 0,05 % après une biopsie négative; de 0 % et 0 % après un résultat de LSIL à la biopsie; et de 0,05 % et 0,08 % lorsqu’aucune biopsie n’a été réalisée.
Lorsqu’une colposcopie initiale est réalisée à la suite d’une cytologie de bas grade et qu’une < CIN2 est observée, les risques de CIN3 et de cancer invasif sont faibles, en particulier quand la biopsie révèle une LSIL. Dans les stratégies de surveillance, il y a lieu de viser un juste équilibre entre la probabilité de détecter une CIN3 et les risques des interventions colposcopiques et dépistages trop fréquents dans la prise en charge des patientes à faible risque.
Performance Indicators for Colposcopy in Ontario
2020, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
Citation Excerpt :
With a finding of ASCUS, the 5-year risk of developing cervical intraepithelial neoplasia 3+ is approximately 2.6%, regardless of human papillomavirus status. Approximately 68% of lesions with ASCUS cytology will revert to normal at 6 months.6,7 On the basis of this low risk, the current recommendation in Ontario is for repeat testing in 6 months and referral to colposcopy if ASCUS persists or if a lesion of higher-grade cytology was present.3,8
This study sought to evaluate the delivery of colposcopy assessments and treatments in Ontario from 2009 to 2017 according to specific performance measures, derived from guidelines on colposcopy use.
This population-based descriptive analysis included screen-eligible women ages 21 to 69 in Ontario who underwent cervical screening between 2009 and 2017. Performance measures that describe the quality of colposcopy services in the province were calculated.
Five performance measures were used to assess the use of colposcopy in Ontario from 2009 to 2017. From 2013 to 2017, the percentage of women seen for colposcopy after a first diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), without evidence of repeat cytology, remained stable, ranging from 5.9% to 6.3%. The median wait time to colposcopy for atypical glandular cells (AGC), atypical squamous cells (ASC-H), cannot rule out high-grade squamous intraepithelial lesions, and high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), remained relatively stable from 2013 to 2017. In addition, the percentage of women with high-grade Pap test results who were seen in colposcopy within 6 months increased from 74.7% to 83.5%. The percentage of women who were not seen in follow-up within 12 months after treatment for cervical dysplasia remained stable, as did the percentage of women who discontinued colposcopy after three normal Pap test results following treatment for cervical dysplasia.
This study developed five performance indicators and used them to assess the delivery of colposcopic services in Ontario from 2009 to 2017. Performance indicators have previously been used effectively in the field of colorectal cancer screening to identify strengths and weaknesses in the delivery of healthcare services. This had never previously been done in colposcopy.
Les auteurs de cette étude cherchaient à évaluer la prestation des évaluations et traitements colposcopiques en Ontario entre 2009 et 2017 selon certains critères de rendement précis tirés de directives sur l'utilisation de la colposcopie.
Cette analyse est basée sur une population d'Ontariennes de 21 à 69 ans admissibles au dépistage qui ont subi un examen du col de l'utérus entre 2009 et 2017. Les critères de rendement qui décrivent la qualité des services de colposcopie de la province ont été évalués.
Cinq critères de rendement ont été utilisés pour évaluer l'utilisation de la colposcopie en Ontario entre 2009-2017. De 2013 à 2017, le pourcentage de femmes vues en colposcopie après un premier diagnostic d'atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS), sans trace de deuxième cytologie, est demeuré stable, variant de 5,9 % à 6,3 %. Le temps d'attente médian pour la colposcopie en raison de cellules glandulaires atypiques (AGC), de cellules malpighiennes atypiques (ASC-H) ne permettant pas d'exclure une lésion intra-épithéliale malpighienne de haut grade (HSIL) et de lésions intra-épithéliales malpighiennes, est demeuré relativement stable de 2013 à 2017. De plus, le pourcentage de femmes ayant reçu des résultats de test Pap de haut grade qui ont été vues en colposcopie dans un délai de 6 mois a augmenté, passant de 74,7 % à 83,5 %. Le pourcentage de femmes qui n'ont pas été vues en suivi dans les 12 mois suivant le traitement d'une dysplasie cervicale est demeuré stable. Il en va de même pour le pourcentage de femmes qui ont renoncé à la colposcopie après trois tests Pap normaux à la suite du traitement d'une dysplasie cervicale.
Les auteurs de l'étude ont conçu cinq indicateurs de rendement et les ont utilisés pour évaluer la prestation des services colposcopiques en Ontario de 2009 à 2017. Des indicateurs de rendement ont été utilisés avec succès auparavant dans le domaine du dépistage du cancer colorectal afin de déterminer les forces et faiblesses de la prestation de services de soins de santé. Il s'agit d'une première évaluation du genre pour la colposcopie.
Measuring colposcopy quality in Canada: Development of population-based indicators
2019, Current Oncology
Are Women Who Exit Colposcopy Without Treatment at Elevated Risk for Cervical Cancer?
2017, Journal of Lower Genital Tract Disease

: Competing Interests: None declared.

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GYNAECOLOGYColposcopic Episodes of Care: Referral, Treatment, Follow-Up, and Exit Patterns of Care for Women With Abnormal Pap Smears

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J Obstet Gynaecol Can

Five-year risks of CIN 2 + and CIN 3 + among women with HPV-positive and HPV-negative LSIL Pap results

J Low Genit Tract Dis

2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors

Obstet Gynecol

GYNAECOLOGY
Colposcopic Episodes of Care: Referral, Treatment, Follow-Up, and Exit Patterns of Care for Women With Abnormal Pap Smears