Introducción
La enfermedad neumocócica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo, especialmente en los niños menores de 2 años, incluso en países desarrollados1,2. En España la incidencia de enfermedad neumocócica invasora global está entre 59,9 y 166 casos/100.000 y la de meningitis neumocócica en 13/100.000 niños menores de 2 años3. El germen productor, Streptococcus pneumoniae o neumococo, produce infecciones graves, como las neumonías bacterianas, e infecciones locales; la otitis media aguda es la de mayor morbilidad4. En nuestro país no es una enfermedad de declaración obligatoria, lo que dificulta el conocimiento real de su frecuencia5. Además, se da la circunstancia de que S. pneumoniae presenta una resistencia creciente a los antibióticos de uso común6. En España se dispone, desde junio de 2001, de una vacuna con eficacia probada de más del 95% para los serotipos contenidos en la misma, frente a la enfermedad invasora, que disminuye al 85-90%7 si se incluyen todos los serotipos de neumococo8. En el segundo año de introducción de la vacuna la enfermedad invasora neumocócica (ENI) disminuyó en un 64,3% en menores de 1 año y un 39,7% en menores de 2 años9. Además, crea inmunidad de grupo y no tiene efectos adversos destacables10. Esta vacuna fue aprobada por la Unión Europea en febrero de 2001, un año después de su aprobación por la Food and Drug Administration de los EE. UU., donde está incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas8. En España sólo está incluida en el calendario de la Comunidad de Madrid desde octubre de 200611.
La vacunación completa, según las recomendaciones del Advisory Committee on lmmunization Practices (ACIP; ficha técnica del laboratorio productor y CDC12), consiste en 4 dosis administradas a los 2, 4 y 6 meses de vida, separadas entre 4-8 semanas y una dosis booster a los 15-18 meses y siempre antes de los 2 años. Si se comienza a aplicar entre los 7 y los 11 meses, se administrarán 2 dosis más la de recuerdo; entre los 12 y los 23 meses, se aplicarán 2 dosis separadas por un intervalo de 2 meses. De los 2 a los 5 años (y hasta los 9 años) se aplicará una dosis y en inmunodeprimidos 2 dosis separadas entre sí 2 meses13. La comercialización de esta vacuna experimentó un desabastecimiento en el año 2004, por lo que niños nacidos en 2003 recibieron un número menor de dosis; las pautas se administraron según tabla de pautas correctoras editada por la EMEA14.
La financiación sólo alcanza a los grupos de riesgo. Su aplicación al resto de los niños supone a las familias un costo de 74,96 ?/dosis. Por tanto, las coberturas se hacen por estimaciones o por cifras calculadas a partir del número de dosis vendidas. Según algunos autores, se estiman coberturas vacunales del 28-45%9.
El Centro de Salud Virgen del Mar-Los Molinos y el consultorio del barrio Puche pertenecen a la Zona Básica de Salud Almería. La población que atiende es de 23.039 habitantes en Virgen del Mar-Los Molinos y de 7.422 habitantes en el consultorio Puche. La población de éste presenta rasgos de marginalidad o de exclusión social15. La población infantil hasta los 14 años es atendida en Virgen del Mar por 3 pediatras y en Puche por un pediatra. Tanto en Virgen del Mar como en Puche, la atención, la gestión y la localización de los niños en el programa de vacunas la realiza en cada uno de los centros una enfermera responsable del programa.
Las vacunaciones infantiles sistemáticas son las indicadas por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, cuya última actualización data del año 2005-200616. Las coberturas vacunales sistemáticas en ambos centros son similares: 99,14-100% en Virgen del Mar y 89,42-98,96% en Puche, por encima incluso de la media andaluza17. El registro de vacunas se realiza en una ficha individual (modelo V0) de tipo nominal, con papel autocopiador, para las vacunaciones de los 2, 4, 6 y 15 meses y contiene casilleros hasta la vacunación de los 14 años inclusive. Para las vacunas no sistemáticas no existe ninguna normativa de registro y quienes las registran lo hacen en los espacios en blanco de la ficha.
Desde la comercialización de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente en España en 2001, los pediatras del centro de salud y del consultorio la han recomendado a los niños menores de 2 años, por lo que parte de los niños na-cidos en 2000 fueron candidatos a recibir alguna dosis de ésta.
Los objetivos de este estudio han sido:
Conocer la evolución de la cobertura vacunal de neumococo en ambos puntos desde su implantación (2000-2006).
Analizar el cumplimiento de las pautas vacunales de neumococo según la edad de comienzo, durante el período 2001-2004, del Centro de Salud Virgen del Mar y el consultorio Puche.
Materiales y métodos
Hemos realizado un estudio descriptivo de carácter transversal, retrospectivo, a partir de todas las fichas individualizadas de vacunación infantil (V0) existentes en los ficheros del Centro de Salud Virgen del Mar y el consultorio Puche de los últimos 7 años (2000-2006). Como población diana, se recogieron todos los registros existentes de vacunación infantil de los últimos 7 años (2000-2006): 3.328 fichas, 2.374 de Virgen del Mar y 954 correspondientes a la población infantil de Puche.
Consideramos «bien vacunado de neumococo» a cada niño que, a partir de la comercialización de la vacuna en 2001, hubiera recibido el número de dosis correspondientes a la edad de inicio, en cuya ficha vacunal (V0) estuviesen reflejados los datos de las dosis administradas y que la dosis de refuerzo la hubiera recibido antes de los 24 meses. Quedaron excluidos del estudio los mayores de 2 años.
Por tanto, los datos referentes a este objetivo sólo podemos ofrecerlos desde la cohorte de nacidos en el período 2000-2004, teniendo en cuenta que muchos de los niños nacidos en 2000 no recibieron ninguna dosis.
Nos propusimos conocer a qué edad comenzaron y finalizaron la vacunación antineumocócica y el número de dosis recibidas por cada niño. Otras variables analizadas fueron las fechas del comienzo y final de la vacuna, el centro al que pertenecían y, como variables pasivas, la causa de baja por cambio de domicilio (traslado de centro de salud), defunción, abandono, causa desconocida y otros (dentro de este apartado, hemos usado otros para designar a los niños «mal vacunados» frente a neumococo).
Se creó una base de datos informatizada con el programa Access 2000 y se realizó un análisis de la varianza para la comparación de los grupos mediante el paquete estadístico SPSS v.13.0.
Resultados
Para conocer la evolución hemos analizado un total de 3.328 fichas de vacunación (V0) de los niños nacidos en el período 2000-2006, de las cuales 954 (28,7%) pertenecían al consultorio Puche y 2.374 (71,3%) a Virgen del Mar. En ese período inició vacunación frente a neumococo el 47,06% (1.566) del total de niños registrados de ambos centros, el 1,57% del consultorio Puche (15) y el 65,33% del Centro de Salud Virgen del Mar (1.551). Estos resultados se reflejan en la figura 1.
Figura 1. Niños que iniciaron la vacunación antineumocócica en el período 2000-2006.
Destacamos que del total de los niños nacidos en el año 2000, en ambos centros comenzaron la vacunación en 2001 un 19% de los registrados y en el año 2006, el 61,27%. La media ± desviación estándar de los niños registrados por año fue de 475,40 ± 27,55. Las bajas entre los registrados han supuesto el 18,15%; de éstas un 63,24% (382 niños) se produjo por traslado de centro de salud dentro o fuera de la capital (fig. 2).
Figura 2. Bajas entre los niños registrados (2000-2006).
El número de dosis recibidas de vacuna antineumocócica se puede apreciar en la figura 3, donde se destaca que el 44% de los niños recibió 4 dosis y sólo el 8% recibió una sola dosis.
Figura 3. Número de dosis de vacuna antineumocócica (2000-2006).
En cuanto al segundo objetivo marcado, se reflejan sólo los niños que han iniciado la vacuna antineumocócica y el registro de fichas estudiadas correspondientes al período 2000-2004, ya que los niños nacidos posteriormente no tenían edad necesaria para completar la pauta en el momento de nuestro estudio.
Este período incluye a un total de 2.398 niños de los 3.328 originales, entre los dos puntos de vacunación: 709 corresponden a Puche y 1.689 a Virgen del Mar. Un total de 991 niños con ficha vacunal, ya sean activos o pasivos (13 en Puche y 978 en Virgen del Mar), iniciaron la vacunación antineumocócica.
De los 991 niños que comenzaron la vacuna antineumocócica entre los nacidos en 2000-2006, un total de 754 (76,08%), el 44,29% pertenecía a Virgen del Mar y sólo 6 (0,84%) a Puche (p < 0,001). Estos niños cumplieron las pautas recomendadas según la edad de inicio en relación con los que comenzaron; en el año 2000 fue del 10,86% y el porcentaje subió al 41,27% en 2004. En 2003 se aprecia una ligera disminución (debido al desabastecimiento de la vacuna), aunque vuelve a aumentar al año siguiente (tabla 1).
De los 754 niños bien vacunados en Virgen del Mar y en Puche, 90 (11,9%) niños salieron a otras zonas con la vacunación de neumococo completa, por lo que en el momento de nuestro estudio se encuentran de alta en otros centros de salud (tabla 1).
Un total de 463 niños fue dado de baja; en nuestros registros quedaron 1.935 niños, de los que 991 comenzaron la vacunación en el período 2000-2004, y 664 (67%) la completaron correctamente (fig. 4).
Figura 4. Cobertura de vacunación en el período 2000-2004. VNC7v: vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.
Discusión
El 47,06% de los niños registrados en el fichero de vacunaciones iniciaron la vacunación antineumocócica; el 65,33% correspondía al Centro de Salud Virgen del Mar y el 1,57% al consultorio Puche. Esto se debe a la recomendación realizada por los pediatras y a la labor de educación sanitaria por parte del personal de enfermería; sin embargo, en el consultorio de Puche la cobertura es muy inferior, casi anecdótica, probablemente debido a la condición socioeconómica baja de la población, ya que las coberturas de vacunaciones sistemáticas, y por tanto gratuitas, están muy cercanas al 100%17.
La evolución anual muestra una tendencia ascendente, que pasa del 19% para la cohorte del año 2000 a más del 62% para la cohorte de 2005.
Los niños «bien vacunados frente a neumococo» también siguen una línea ascendente; pasan del 10,86% en 2000 al 41,27% en 2004, con un promedio del 31,34% de los niños. La disminución que hay en la cohorte del año 2003 se debió al período de desabastecimiento de la vacuna en los meses de febrero a septiembre de 2004 y, por tanto, los niños de esa cohorte sufrieron esta falta de vacunas, al igual que parte de los niños de 200414.
Llama la atención el elevado número de bajas que se producen. El 11,9% de los niños correctamente vacunados frente a neumococo fue dado de baja en los ficheros de vacunaciones de los centros estudiados debido a traslados; por tanto, aunque en nuestros ficheros de pasivos permanecen bien vacunados, la cobertura vacunal sería superior a la reflejada.
Los centros estudiados disponen de unas coberturas de vacunación sistemática muy elevadas17. La vacunación frente a neumococo ha alcanzado un 65,3% en el caso del Centro de Salud Virgen del Mar, cifra que podemos considerar elevada dadas las características de «vacuna no financiable ni incluida en calendario vacunal» y los datos ofrecidos por otros autores en nuestro país2,9. Estimamos que la labor de los pediatras y el personal de enfermería ha sido clave; han recordado a los tutores en cada vacunación la fecha de la próxima vacuna de neumococo, ya que no existe una labor de captación para las dosis sucesivas o para la obtención del cumplimiento de pauta, como sucede con las vacunaciones sistemáticas.
Consideramos que el elevado precio de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente y el número de dosis que precisan los menores de 2 años (4 dosis) han podido constituir un elemento disuasorio en personas de bajos recursos, lo que, sumado a la oferta de vacunas no financiadas (varicela, rotavirus, etc.), hace que las desigualdades en salud vayan aumentando. Creemos que es preciso conseguir vacunas a precios más asequibles, como propone la Organización Mundial de la Salud1, realizando cuantos estudios de coste directo e indirecto aconsejen bien la inclusión en calendario, bien la financiación de las vacunas, a fin de que exista una mayor equidad entre zonas deprimidas en las prestaciones del sistema sanitario público5.
Nuestro estudio constituye sólo una pequeña aportación porque ofrece datos reales sobre cobertura antineumocócica en la población sana menor de 2 años. En España, los datos de que se dispone son incompletos y proceden del CMBD o de programas especiales de vigilancia de meningitis neumocócica de algunas comunidades autónomas19, que ofrecen estimaciones del 28-45% en menores de 12 meses9. Moreno Sánchez et al20 estiman una cobertura vacunal en la población almeriense en menores de 5 años del 10,14% en 2002 y del 16,7% en 2005, y Calbó et al21, para Tarrasa, ofrecen datos del 4,8% en 2002 al 34% en 2004 en menores de 2 años, pero en ambos casos se refieren a niños hospitalizados, con el sesgo que esto supone. Nuestro trabajo, aunque muy local, es el primero que ofrece cifras reales de coberturas, incluido el número de dosis recibidas por cada sujeto.
Consideramos que una limitación del estudio fue no haber podido cuantificar el número de niños que pertenecían a algún grupo de riesgo. Ya hemos comentado que no existe normativa ni protocolo para el registro de vacunas no sistematizadas, lo que dificulta la explotación de datos desde los distritos y el conocimiento real de éstas en la administración autonómica. Sin embargo, descartamos que se haya podido producir una infradeclaración de dosis de vacuna frente a neumococo en los centros estudiados, ya que un criterio habitual es el de «vacuna registrada, vacuna administrada». Por ello, se propone que se estandarice el sistema de fichas, casilleros e informatización de todas las vacunas, sean o no financiadas, o que se disponga de un sistema informático para este programa en los puntos de vacunación22. Ya se ha constatado que algunas vacunas que antes no se financiaban hoy día están incluidas en el calendario y forman parte de las vacunas sistemáticas (p. ej., vacunas frente a meningococo C23 y Haemophilus influenzae tipo b). Otros datos a favor de esta propuesta son el movimiento continuo de la población, la incorporación de nuevas vacunas y los cambios en el número de dosis, el tipo de vacunas, etc.
Por último, queremos manifestar que las recomendaciones sobre vacunas están sujetas a modificaciones y actualizaciones periódicas. En nuestro estudio hemos considerado los criterios vigentes en los años 2001 y 200610; posteriormente, en 2007, la Asociación Española de Pediatría lanzó otras recomendaciones24.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido posible gracias a la confianza depositada por la Directora y el Coordinador de Enfermería del Distrito Almería, por certificar los oportunos permisos para la recogida de datos, así como el Director y la responsable de vacunas del Consultorio Puche, por poner a nuestra disposición las fichas de ese consultorio. Agradecemos a Rafael Ramírez Cuerva, informático del Distrito Almería, por su apoyo técnico, a Pablo Garrido Fernández, estadístico de la Fundación FIBAO, por el análisis de datos, y al Dr. Emilio A. Martínez Marco por su colaboración y apoyo desinteresado.