Redacción

A.B. Imhoff, Múnich

Ilustraciones

R. Himmelhan, Heidelberg

Introducción

Durante largo tiempo se ha considerado válido el principio según el cual «para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) el cirujano debe utilizar el injerto que mejor domina». Sin embargo, con la actual tendencia de implantar modelos de atención individualizada al paciente, vuelve a adquirir importancia la elección diferenciada del injerto22.

Para las técnicas de haz único se suelen utilizar como material de injerto el tendón semitendinoso, el tendón patelar y el tendón cuadricipital. Un inconveniente del tendón patelar en comparación con el tendón semitendinoso es la morbilidad del sitio donante5,12. Otro punto a tener en cuenta es, además, una supuesta mayor incidencia de alteraciones artrósicas tras la reconstrucción del LCA del injerto de tendón patelar frente a la utilización de los injertos de tendón semitendinoso12. Para aquellos pacientes en los que puede resultar conveniente conservar el músculo flexor, el injerto de tendón de cuádriceps puede suponer una alternativa1. Se puede extraer con y sin bloque óseo.

Una ventaja del bloque óseo es la posibilidad de realizar el trasplante en forma de injerto libre anclado en el túnel óseo femoral. El anclaje del bloque óseo se realizará en un túnel con un diámetro de 0,5 aproximadamente hasta 1 mm más pequeño («press fit»). Estudios biomecánicos han revelado que no existe diferencia alguna entre la fijación «press-fit» y la fijación mediante tornillos de interferencia por lo que respecta a la estabilidad6,12,14,15. Estudios clínicos describen resultados a largo plazo muy prometedores después de una fijación mediante injerto libre8.

En un estudio sistemático, Mulford et al.13 mostraron que los resultados clínicos con otros injertos tendinosos eran similares y que la morbilidad del sitio donante es reducida. Akoto y Höher1 prefieren el injerto de tendón cuadricipital frente al injerto de tendón flexor para los casos de insuficiencia del LCM o para pacientes con una carga en valgo continua debido a su actividad deportiva (por ejemplo, judo). Estos autores suponen que en estos casos la conservación del músculo flexor tiene un efecto positivo y que la extracción del injerto semitendinoso no presenta una debilidad adicional en la región medial. Otro ámbito de aplicación del injerto de tendón cuadricipital son las cirugías de revisión, en las que el injerto de bloque óseo puede servir de relleno de los túneles óseos femorales ligeramente ensanchados. Sin embargo, si el ensanchamiento del túnel ha sido importante, entonces se deberá rellenar previamente con material óseo autólogo28.

La mala posición del túnel óseo es una causa frecuente para realizar una cirugía de revisión11,27. Estudios biomecánicos y clínicos reportaron que la función del LCA se reconstruía mejor con túneles óseos anatómicos que con túneles en posición no anatómica3,7,9,24. También se pudo observar que los procedimientos de reconstrucción anatómica en los que el túnel femoral se había perforado por encima del portal medial presentaban una mayor estabilización ante fuerzas rotacionales (fenómeno de pivot-shift simulado) que las técnicas de perforación transtibiales, en las que la posición de los túneles suele ser alta3. La técnica de perforación de los portales y la utilización de aparatos especiales para su realización permite un posicionamiento anatómico fiable del túnel femoral en comparación con las técnicas transtibiales2,4,10,16,17,25,26. La técnica de perforación de los portales se puede aplicar independientemente del tipo de injerto tendinoso que se utilice y es, además, el método adecuado para conseguir un posicionamiento anatómico femoral del túnel en los casos en los que se utilizan injertos de tendón cuadricipital.

Aunque se aplique la técnica de perforación de los portales, se debe controlar siempre la posición del túnel femoral introduciendo el artroscopio a través del abordaje medial en la articulación19-21. Solo de esta manera se obtiene una visibilidad suficiente sobre el cóndilo femoral lateral18,20,21.

También en la región tibial debe realizarse el túnel dentro de la zona de inserción. Como orientación para su perforación, en caso de ausencia de ligamento se puede utilizar el cuerno anterior del menisco exterior18.

Este artículo presenta una técnica anatómica para la reconstrucción del LCA mediante un injerto de tendón cuadricipital autólogo, que utilizamos tanto en cirugías primarias como de revisión.

Principio y objetivo de la intervención

El principio de la cirugía es la reconstrucción del LCA mediante un injerto de tendón cuadricipital autólogo con el objetivo de reducir la inestabilidad anterior y de reconstruir en lo posible la estabilidad rotacional (fenómeno de pivot-shift).

Ventajas

- Reducida morbilidad del sitio donante del tendón cuadricipital en comparación con el tendón patelar (la extracción del tendón patelar puede provocar dolor en la zona de la tuberosidad tibial, especialmente en actividades realizadas de rodillas).

- La extracción del bloque óseo permite la fijación del implante libre en la región femoral («press fit»).

- Mejor incorporación biológica por el contacto óseo circundante entre túnel y bloque óseo.

- No existe peligro de laceración del injerto en comparación con la fijación femoral mediante tornillos de interferencia.

- Costes reducidos en la fijación femoral del implante libre.

- La perforación de un túnel femoral a través del portal medial evita posicionamientos demasiado altos del túnel femoral.

- Otra ventaja en comparación con la técnica transtibial es la ubicación independiente entre sí de los túneles, por lo que se reduce el riesgo de ensanchamientos de túneles primarios.

- La exposición artroscópica de puntos de referencia (línea intercondílea) facilita la colocación de los alambres guía para la perforación de los túneles óseos.

- Guías especiales (guías de portal) permiten un posicionamiento seguro de las guías para la realización de los túneles óseos.

- La visibilidad sobre el portal medial permite un control más seguro de la posición del alambre durante la perforación del túnel femoral.

- Es posible combinar esta técnica con otras intervenciones artroscópicas en la rodilla.

Desventajas

- Intervención técnicamente compleja.

- Extracción más laboriosa del injerto que en el tendón semitendinoso.

- Cicatriz estéticamente más irregular tras la extracción del tendón cuadricipital que tras la extracción del tendón semitendinoso.

Indicaciones

- Inestabilidad funcional crónica con rotura del LCA con sensación subjetiva de inestabilidad («givingway»).

- Rotura grave del LCA con fijación del menisco asociada21.

- Rotura grave del LCA en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, deportistas de élite).

- Insuficiencia de un injerto de ligamento cruzado con túneles ligeramente ensanchados o túneles extra-anatómicos.

- Actividades laborales que requieren una ambulación segura (por ejemplo, trabajar sobre un andamio).

- Lesiones de ligamento rotuliano complejas con rotura del ligamento cruzado anterior y posterior, así como de la esquina posterolateral o posteromedial en combinación con intervenciones de reconstrucción adicionales.

Contraindicaciones

- Lesión de partes blandas extensa en la rodilla.

- Infección local en la zona de la rodilla.

- Antecedentes de fractura patelar.

- Tendinopatías de inserción del aparato extensor.

- Antecedentes de rotura del tendón cuadricipital.

Información para el paciente

- Lesión del ramo infrapatelar del nervio safeno con alteraciones de la sensibilidad en la zona de la tuberosidad tibial (túnel tibial).

- Recidiva de la inestabilidad.

- Hinchazón de muslo y pierna debido a la excreción de líquido de irrigación.

- Riesgos quirúrgicos generales: trombosis, embolia, infección, lesiones de vasos sanguíneos y de nervios.

- Tendencia a la hinchazón postoperatoria de la rótula.

- Riesgo de rotura del instrumento y olvido de material dentro de la articulación.

- Fractura de rótula.

- Insuficiencia del tendón cuadricipital.

- Utilización de otro tipo de injerto en caso de que el bloque óseo no sea suficientemente largo o se rompa.

- Duración aproximada de la incapacidad laboral (en función del tipo de actividad) de seis semanas como mínimo.

- Retorno a la competición deportiva después de 6-8 meses23.

- Formación de cicatrices.

Preparación de la intervención

- Afeitado y marcado de la rodilla lesionada.

- Administración preoperatoria de antibióticos 30 minutos antes del inicio de la intervención.

- Prueba de anestesia previa a la intervención.

- Prueba de Lachmann con la rodilla en flexión de 20º para determinar la traslación tibial anterior.

- Fenómeno de «pivot-shift» para determinar la inestabilidad rotacional.

- Rango de movimiento según el método del cero neutro.

- Estabilidad ligamentaria lateral con la rodilla en flexión de 0º y 20º.

- Prueba del cajón (cajón posterior y anterior) en posición neutra, así como rotación interior y exterior.

- Prueba de anestesia sin aplicar o conectar la isquemia.

Instrumental

- Artroscopio con cámara de alta resolución.

- Cable de luz y sistema de documentación.

- Trocar con entrada y salida de agua.

- Resector sinovial motorizado.

- Soporte eléctrico para pierna (Linak, Nidda, Alemania).

- Tijeras.

- Taladro.

- Sierra y hoja de sierra de 9 mm (Dannewitz GmbH & Co., Gelnhausen, Alemania).

- Cincel, pinza gubia.

- Alambre guía para perforación.

- Hilo de poliéster trenzado de 3 mm de grosor para el refuerzo distal del trasplante.

Anestesia y posición del paciente

- Intervención bajo anestesia general o espinal.

- Posición del paciente en decúbito supino.

- Soporte eléctrico para pierna que facilita la intervención y permite una fijación segura de la pierna, así como la regulación de diferentes ángulos de flexión (de 0º-130º; marca Linak, Nidda, Alemania).

- Cirujano en posición sentada delante de la rodilla.

- Vendaje de la pierna con una venda elástica estéril para evitar que el líquido de irrigación provoque una hinchazón de la misma.

- Guía para portales para la perforación del túnel femoral (medial portal aimer, Karl Storz, Tutlingen, Alemania).

- Broca canulada ; dimensiones: 4,5-11 mm.

- Dilatadores con alerón (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).

- Bandeja de preparación para el injerto tendinoso.

- Bloque de medición para determinar la sección del bloque óseo y del tendón.

- Empujador y martillo.

- Botón de fijación para la tibia (por ejemplo, Endotack, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).

- Tornillo de interferencia reabsorbible (por ejemplo, Mega fix P, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania).

- Hilo de poliéster trenzado de 1 mm de diámetro para la inserción del injerto (por ejemplo, Ethibond 1 mm).

Técnicas quirúrgicas

(Figs. 1-13)

Fig. 1 La incisión cutánea para la extracción del injerto de tendón cuadricipital (a) tiene una longitud de 4-5 cm aproximadamente y se inicia a unos 5 cm por encima de la rótula. El artroscopio se introduce a través de un portal anterolateral alto (b) en la articulación. El túnel femoral se perfora a través del portal medial23 (c). Para la perforación del túnel tibial se requiere un abordaje adicional (d) en la región medial de la cabeza tibial.

Fig. 2 Se expone el tendón cuadricipital y con el bisturí se prepara una tira tendinosa de 9 mm de ancho aproximadamente en el centro hasta la base de la rótula prestando atención de no dañar las fibras próximas a la articulación (a-c). En la prolongación de los bordes de la tira tendinosa se corta con la sierra oscilante el bloque de hueso (ancho: 8-9 mm; largo: 1,5-2 cm) bajo irrigación continua (d). A continuación, se perfora un agujero en la parte distal del bloque óseo (aproximadamente 2 mm; e) y se libera el bloque de la rótula con un cincel (f).

Fig. 3 El extremo tendinoso del injerto se refuerza con un hilo no reabsorbible trenzado (grosor 3). Este hilo se utilizará posteriormente para la fijación del injerto a la tibia además del tornillo de interferencia. El bloque de hueso se preparará con una pinza Luer de modo que el diámetro final sea de 9 mm aproximadamente. En el extremo, el diámetro debe ser aproximadamente 0,5 mm más pequeño, para que el bloque pueda penetrar fácilmente en el túnel femoral. En caso de que el diámetro sea menor, el túnel femoral se perforará medio milímetro más estrecho. A través del agujero en el bloque óseo se pasará un hilo de 1 mm de poliéster, que servirá para la inserción del injerto. La unión entre bloque óseo y tendón se marcará de color.

Fig. 4 Preparación del túnel femoral durante una reconstrucción de ligamento cruzado primaria. Con una guía especial (guía para portales, Karl Storz) se posicionará una guía (diámetro: 2,4 mm) a través del portal medial en el centro de la inserción femoral (línea blanca punteada; a). Behrend y Richter5 han podido demostrar que para la perforación del portal se deben utilizar guías especialmente desarrolladas para esta función. La posición del alambre se controla continuamente introduciendo el artroscopio en la articulación a través del portal medial. Como puntos de referencia se utilizan la línea intercondílea (línea negra lisa) y el límite hueso-cartílago (línea negra punteada; b). La guía se ampliará con una broca de 4,5 mm hasta alcanzar la superficie cortical lateral. A continuación se realizará un orificio ciego de 25-30 mm de longitud aproximadamente. Para ello se pueden utilizar brocas o dilatadores. Para la fijación «press-fit» se recomienda utilizar dilatadores, puesto que permiten una preparación más exacta del túnel (c). Con el uso de brocas pueden producirse defectos óseos mínimos, que podrían poner en peligro la fijación «press-fit». Se evitará penetrar en la contracortical. Para finalizar se controlará de nuevo la posición del túnel a través del portal medial (d).

Fig. 5 Preparación del túnel femoral durante cirugía de revisión con túneles óseos anatómicos: con un resector sinovial motorizado se desbridan suficientemente los restos de adherencias hasta que el túnel óseo sea visible (flechas; a). La posición del túnel se puede controlar en base a la línea intercondílea (línea blanca punteada) y el límite hueso-cartílago (línea punteada negra). Si el túnel tiene una posición anatómica, se expondrá y extraerá (b) el material de fijación que haya quedado dentro del túnel (flecha). Para la extracción de un tornillo de interferencia reabsorbible se puede introducir un alambre delgado en el agujero del tornillo (c), para soltar el tornillo con un destornillador y extraerlo mediante una pinza (d). La pared del túnel se desbridará hasta que ya no queden restos de injerto adheridos y el hueso sea visible (e, f). Para ello se utilizarán instrumentos motorizados, cucharas afiladas o curetas. En ensanchamientos moderados de túnel se puede realizar una reconstrucción de ligamento cruzado con un injerto de tendón cuadricipital, puesto que los defectos óseos se pueden compensar mediante el bloque óseo. Ante una posición de túnel primaria extraarticular, los tornillos de interferencias pueden permanecer en su lugar y se puede perforar un nuevo túnel en posición anatómica.

Fig. 6 Preparación de un túnel tibial durante cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado primaria. Para la perforación del túnel tibial se debe posicionar la rodilla en una flexión de 40º aproximadamente. Esta posición ofrece el mejor ángulo visual sobre la eminencia intercondílea. Para la realización del túnel tibial se utilizará una guía especial (a). Cuando no existan restos de adherencias, se puede utilizar como puntos de referencia para la orientación el cuerno anterior del menisco exterior (b). Hay que posicionar la guía en lo posible como si fuera la prolongación del cuerno anterior del menisco externo. Después de posicionarla correctamente, se ensanchará el túnel por encima de la aguja Kirschner con una broca (6 mm). Ante una mínima mala posición, esta se puede corregir introduciendo la guía excéntricamente y perforando con una broca 1-2 mm mayor23. También en la tibia es posible realizar una preparación del túnel sin dañar las estructuras vecinas cuando se dilatan los últimos milímetros. El diámetro del túnel tibial debería ser igual al diámetro del bloque óseo o 0,5 mm más ancho. En la región extraarticular se extraerá periostio de la entrada del túnel para permitir una inserción segura y sin resistencia del injerto. LFC Cóndilo femoral lateral, AM Menisco externo, H Grasa de Hoffa.

Fig. 7 Preparación del túnel tibial durante cirugía de revisión con túneles óseos anatómicos. El túnel óseo se sondea con una guía en la zona de la cabeza tibial anteromedial (a). Ante una posición correcta se perfora el túnel con una broca de 6 mm y se extraen los restos de injerto e implantes del túnel óseo (b). Mediante un resector sinovial motorizado, cucharas o pinzas se extirpan los restos de adherencias, así como los restos de injerto hasta que el túnel óseo sea visible (c). La pared del túnel se deberá desbridar hasta que todos los restos del injerto se hayan extirpado y el óseo sea visible (d)

Fig.8 Para la inserción del injerto se introducirá en primer lugar una aguja Kirschner, en la que se habrá ensartado un hilo, a través del portal medial en el túnel femoral. A continuación se extraerá el hilo del canal tibial con una pinza. Este hilo sirve para insertar el injerto dentro del túnel.

Fig. 9 Mediante el hilo se introduce el injerto hacia el interior del túnel hasta que queda atascado (a). Habitualmente la punta cónica estrechada penetra fácilmente en el túnel. A continuación se inserta el bloque óseo golpeando con un empujador a través del portal medial hasta que el marcado en el bloque óseo coincide con la pared del túnel (b, c). La fijación se verificará tirando con fuerza máxima del injerto (d). Si el injerto emerge del túnel, hay que realizar una fijación mediante tornillo de interferencia (. ver fig. 11).

Fig. 10 Exposición sistemática de una fijación femoral con injerto libre. El implante queda fijado en tensión en el túnel cuando el bloque óseo 0,5-1 mm mayor queda atascado en su interior.

Fig. 11 La estabilidad de la fijación se debería verificar siempre tirando manualmente del implante. Si el injerto emerge del túnel, se requerirá un tornillo de interferencia (a). Como tornillo de interferencia se puede utilizar un tornillo reabsorbible de poli-D-L-lisina (PDLL; por ejemplo, Megafix, Karl Storz). Para ello se introducirá un hilo de nitinol delgado a través del portal medial entre bloque óseo y pared del túnel con la rodilla en flexión de aproximadamente 110º hasta 120º. A continuación se ensanchará ligeramente el espacio intermedio con el destornillador para facilitar la penetración de la punta del tornillo. El tornillo fijará el bloque óseo en el túnel (b). Habitualmente suele resultar suficiente un tornillo delgado (6 mm).

Fig. 12 El injerto se tensa con un ángulo de flexión de 20º aproximadamente mediante un tirón de los hilos de Ethibond (grosor 3) (a). A través de una aguja guía de nitinol se introduce un tornillo de interferencia (Mega-Fix P, Karl Storz, Tuttlingen; diámetro 1 mm menor que el túnel tibial). El tornillo fija el injerto con la pared del túnel. Se introducirá hasta que coincida con el extremo del injerto. La posición del tornillo se controla insertando el artroscopio en el túnel tibial (b). La fijación extraarticular final se realiza anudando los hilos de Ethibond con un botón de fijación (Endo-Tack, Karl Storz, Tuttlingen).

Fig. 13 Este dibujo muestra un injerto de ligamento cruzado anatómico con una fijación «press-fit» femoral y una fijación híbrida tibial. La fijación híbrida sirve de segunda fijación del injerto después de apretar el tornillo de interferencia, sujetando los hilos distales mediante un botón de fijación. El muñón del ligamento cruzado tibial no debe provocar ningún pinzamiento; de lo contrario, se deberá resecar. Si a pesar de todo existe un pinzamiento restante, se puede llevar a cabo un ensanchamiento del espacio intercondíleo21. Se colocará un drenaje de Redon intraarticular seguido del cierre de la herida y la aplicación de un vendaje compresivo.

Tratamiento postoperatorio

El tratamiento postoperatorio se divide en tres fases:

- La fase de inflamación (1.ª-2.ª semana) se caracteriza por la profilaxis del dolor y prevención de derrames. Carga con 20 kg del peso corporal. Ejercicios de rehabilitación hasta la 7.ª semana de cadena cerrada.

- Durante la fase de proliferación (2.ª-6.ª semana) se lleva a cabo un aumento paulatino de la carga y la movilidad. El objetivo es conseguir la extensión completa. Realización de ejercicios de cadena cerrada.

- Durante la fase de remodelación (a partir de la 6.ª semana) sobre todo aumento de la fuerza y ejercicios de coordinación. Regreso a la actividad deportiva de competición no antes del 6.º-8.º mes.

Errores, riesgos y complicaciones

- Mal posicionamiento del túnel femoral y tibial fuera de las áreas de inserción del LCA.

- Lesión del cartílago en el cóndilo femoral medial durante la perforación del túnel femoral.

- Penetración de la broca a través de la cortical femoral lateral.

- Atascamiento del injerto durante su inserción (también es posible su inserción a través del portal medial con inserción tibial retrógrada).

- Fracaso de la fijación del implante libre femoral. La estabilidad de la fijación se debería verificar siempre tirando manualmente del injerto.

Si el injerto emerge del túnel, se requiere una fijación mediante tornillo de interferencia.

- Hinchazón de la pierna por salida del líquido de lavado (fig. 11).

- Ante lesiones combinadas del ligamento cruzado anterior y posterior, se deberá tratar en primer lugar el ligamento posterior antes de reconstruir el LCA. La reconstrucción primaria del LCA provoca la fijación de la rodilla en el cajón posterior.

- Artrofibrosis.

- Infección.

- Ensanchamiento del túnel.

- Restos de instrumentos rotos dentro la rodilla.

Resultados

En el marco de un estudio prospectivo hemos realizado el seguimiento de 33 pacientes (edad: 16-48 años) sometidos a una reconstrucción anatómica del LCA con tendón cuadricipital mediante técnica «press-fit» dos años después de la intervención. En 12 casos se había realizado una cirugía primaria por la rotura de un injerto de tendón semitendinoso. En 21 casos se utilizó el injerto de tendón cuadricipital debido a la presencia de inestabilidades mediales asociadas a un genu valgo marcado o en jóvenes deportistas de élite con epífisis cerrada.

No se presentaron complicaciones post o perioperatorias. El control radiológico postoperatorio mostró una posición de túnel anatómica y ausencia de dislocación del bloque óseo.

La diferencia de la traslación anterior de la tibia respecto al fémur (en comparación con el lado contrario) medida con el KT 1000 dos años después mejoró una media de 7,2 a 2,2 en el grupo de pacientes sometidos a la cirugía de revisión y de 6,4 mm a 1,7 mm en el grupo de pacientes con cirugía primaria. En 2 pacientes del grupo de la cirugía de revisión y en 1 paciente del grupo de cirugía primaria se registró un fenómeno de pivot-shift deslizante. No se pudo dar una respuesta sobre la causa de la diferencia entre ambos grupos respecto a la inestabilidad a.-p. debido a la reducida cantidad de pacientes en cada grupo. Probablemente, la causa de una mayor traslación a.-p. se deba a las lesiones/ inestabilidades concomitantes en el grupo de la cirugía de revisión.

Observancia de normas éticas

Este artículo no contiene pruebas en hombres o animales.

Conflicto de intereses. P. Forkel indica que no existe ningún conflicto de intereses. W. Petersen ejerce una función asesora para Karl Storz.

Correspondencia

Dr. P. Forkel

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,

Martin Luther Krankenhaus,

Berlin Grunewald Caspar Theyss Str.

27-31, 14 193 Berlín (Alemania)

ph.forkel@gmail.com