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Vol. 30. Núm. 1.
Páginas 28-35 (Enero - Marzo 2017)
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Vol. 30. Núm. 1.
Páginas 28-35 (Enero - Marzo 2017)
CASO CLÍNICO
DOI: 10.1016/j.senol.2016.05.001
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Metástasis mamaria de un adenocarcinoma mucinoso de colon: descripción de un caso y revisión de la literatura
Breast metastasis from mucinous adenocarcinoma of the colon: A case report and review of the literature
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Marta Seoane Vigoa,
Autor para correspondencia
marta_seo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, María Berdeal Díaza, Lourdes Galán Raposoa, Fabio Ares Farpóna, Alejandro García Varonab, Luis González Crespoa
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España
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Tabla 1. Metástasis en la mama de adenocarcinoma primario colorrectal
Resumen
Objetivo

Determinar las características de las metástasis mamarias colorrectales para realizar un diagnóstico diferencial y un tratamiento adecuados.

Caso clínico

Se presenta un caso de metástasis mamaria de un adenocarcinoma mucinoso de colon y se realiza un análisis de las características patológicas, radiológicas, de localización, latencia y supervivencia de los otros 34 casos publicados en la literatura.

Resultados

La edad media al diagnóstico es de 53,3 años. Son tumores avanzados (el 48% en estadio C de Dukes y el 24% en estadio D) y el 75%, asociados a enfermedad metastásica difusa. Existe disparidad en el tratamiento realizado; en 12 no se realiza cirugía, en 7 se trata solo la lesión y en 4 casos más se estadifica también la axila.

Conclusiones

Las metástasis en la mama de un primario de colon es una afección a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones mamarias. La imagen radiológica características es una masa mamaria bien definida sin microcalcificaciones. El uso de citoqueratina 7 y 20 y los anticuerpos CDX2 y mamoglobina permiten diagnosticar el origen de la tumoración. El tratamiento debe ser individualizado y llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, ya que en el caso de metástasis única no debe ser considerada una enfermedad diseminada.

Palabras clave:
Mama
Metástasis
Cáncer colorrectal
Abstract
Objective

To determine the characteristics of breast metastasis of colorectal origin in order to aid suitable differential diagnosis and treatment.

Case report

We present a case of breast metastasis from a mucinous colon adenocarcinoma and describe the pathological and radiological characteristics, location, latency and survival of the other 34 cases reported in the literature.

Results

The mean age at diagnosis was 53.3 years. The tumours were typically advanced (Dukes stage C in 48% and stage D in 24%) and 75% were associated with metastatic disease in other locations. There was wide disparity in the treatment provided; surgery was not performed in 12, only the lesion was treated in 7, and the axilla was also staged in 4.

Conclusions

Metastases to the breast from a primary colon cancer is rare but should be considered in the differential diagnosis of mammary tumours. The radiological image is a well-defined breast mass usually without microcalcifications. Currently, the use of cytokeratin 7 and 20, CDX2 monoclonal antibodies and mammaglobin allows clear differentiation of the origin of the tumour. Treatment must be individualized and undertaken by a multidisciplinary team, because, in the case of single metastasis, they should not be considered a widely disseminated disease.

Keywords:
Breast
Metastasis
Colorectal cancer
Texto completo
Introducción

Las metástasis en la mama de origen extramamario son raras, entre un 2 y un 6%1. Los linfomas, las leucemias, los melanomas y los carcinomas bronquiales son los que más frecuentemente las causan2, siendo los de origen colorrectal extremadamente raros. Su diagnóstico precoz es muy importante, ya que el tratamiento en sí y sobre todo su pronóstico difieren en función del origen de estas lesiones.

Caso clínico

Se presenta un caso de una metástasis en la mama de un adenocarcinoma mucinoso de colon y se realiza un análisis estadístico descriptivo de los otros 34 casos publicados en la literatura.

Se trata de una mujer de 92 años, que en la consulta de seguimiento tras ser intervenida de un adenocarcinoma mucinoso de colon derecho (T4N0M0) 7 meses antes, presenta una tumoración en el borde areolar inferior de la mama izquierda. En la mamografía se evidencia una masa con edema circundante y se diagnostica de un carcinoma mucinoso de 2,5cm que puede ser compatible con el primario de colon ya intervenido. Se descartan otras metástasis en el estudio de extensión y se realiza una mastectomía por la importante exteriorización y el riesgo de ulceración de la lesión (fig. 1).

Figura 1.

Imagen macroscópica de la lesión donde se aprecia una lesión nodular, bien delimitada, de borde regular, color blanquecino y consistencia elástica, que presenta una dimensión máxima de 2,4cm.

(0,17MB).

La anatomía patológica definitiva evidencia un adenocarcinoma mucinoso con positividad para citoqueratina de amplio espectro (AE1/AE2) y el anticuerpo monoclonal CDX-2, positividad focal para la citoqueratina 20 y negatividad para receptores estrogénicos, de progesterona, para la citoqueratina 7 y el anticuerpo mamoglobina; se confirma así que se trata de una metástasis del tumor primario ya intervenido (fig. 2). Por la edad de la paciente no se administra terapia adyuvante, y tras un seguimiento de 17meses permanece viva y libre de enfermedad.

Figura 2.

Izquierda: lesión tumoral de la mama donde se puede apreciar la amplia cantidad de material de mucina (zona central) (HE, ×40).

Centro: lesión tumoral de la mama (zona periférica), con positividad nuclear para CDX-2 (monoclonal de ratón antihumano CDX-2, clon DAK-CDX-2; Dako Corp.) para la identificación de adenocarcinomas y tumores carcinoides del tracto gastrointestinal (HE, ×40).

Derecha: lesión tumoral de la mama (zona periférica), con ausencia de tinción para la mamoglobina (monoclonal de ratón antihumano mamoglobina, clon 304-1A5; Dako Corp.) para la identificación del carcinoma ductal de mama (HE, ×40).

(0,51MB).

En la tabla 1 se resumen los casos publicados hasta el momento con sus principales características patológicas, radiológicas, de localización, tiempo de latencia y supervivencia.

Tabla 1.

Metástasis en la mama de adenocarcinoma primario colorrectal

CasoAñoCáncer colorrectalLatencia (m)a
Edad  Sexo  Localización  AP  Estadio 
1 (McIntosh et al.61976  44  Colon  NE  NE 
2 (Lear y Jackaman71980  66  Colon  NE  B de Dukes  24 
3 (Neilsen et al.81981  66  Colon  NE  NE  24 
4 (Neilsen et al.81981  58  Colon  NE  NE 
5 (Alexander et al.91989  68  NE  Colon  NE  NE  24 
6 (Alexander et al.91989  28  Colon  NE  T4N2  11 
7 (Bhirangi et al.101997  86  Colon  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  B de Dukes 
8 (Bruscagnin111997  66  Colon  NE  NE  24 
9 (Muttarak et al.121998  35  Colon  NE  B de Dukes 
10 (Scholz y Degen131998  42  Sigma  NE  NE 
11 (Lal y Joffe141999  68  Recto  Adenocarcinoma mucinoso  T3N2M0  24 
12 (Ozakyol et al.152000  42  Sigma  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  T3N0M0 
13 (Sironi et al.162001  66  Colon  Adenocarcinoma  T2N2M0  96 
14 (Meloni et al.172001  77  Ciego  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  T4N2M0 
15 (Oksuzoglu et al.182003  52  Sigma  Adenocarcinoma con células en anillo de sello  T3N2M0  20 
16 (Fernández de Bobadilla et al.192004  36  Ciego  Adenocarcinoma mucinoso  C de Dukes  96 
17 (Mihai et al.202004  48  Recto  Adenocarcinoma  B de Dukes  120 
18 (Van Rossen et al.212004  81  Colon transverso  Adenocarcinoma mucinoso  T3N0M0 
19 (Hisham et al.222006  32  Recto  Adenocarcinoma mucinoso  NE 
20 (Jiménez-Macías et al.232006  83  Colon  Adenocarcinoma bien diferenciado  D de Dukes 
21 (Wakeham et al.12008  74  Colon  NE  C de Dukes 
22 (Wakeham et al.12008  45  NE  NE  NE  NE  24 
23 (Sanchez et al.242008  36  Recto  NE  NE 
24 (Del Petre et al.252009  43  Colon  NE  D de Dukes 
25 (Ho y Lee262009  44  Ciego  Adenocarcinoma  T3N1M1  144 
26 (Singh et al.42009  42  Recto  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  T4N1M0  11 
27 (Barthelmesa et al.272010  78  Colon transverso  Adenocarcinoma mucinoso  T4N0M1  16 
28 (Shackelford et al.32011  39  Colon  NE  A de Dukes  168 
29 (Perin et al.52011  46  Sigma  NE  T3N1M0  36 
30 (Wang et al.282011  38  Recto  Adenocarcinoma  NE  84 
31 (Noh et al.292011  63  Sigma  Adenocarcinoma  T3N1M0  58 
32 (Shaaban et al.302013  30  Recto  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  T4N2M1 
33 (Rumana et al.22013  28  Recto  Adenocarcinoma mucinoso  T3N2M0 
34 (Ahmad et al.312014  28  Recto  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  T4N2M1 
35b  2015  92  Ciego  Adenocarcinoma mucinoso  T4N0M0 
CasoMetástasis en la mamaOtras metástasisSupervivencia (m)cVivo d
Localización  Mama  Imagen mamográfica  Método diagnóstico  Tamaño (cm)  Técnica quirúrgica  AP 
NE  NE  NE  BE  NE  NE  NE  NE  Sí 
NE  Izquierda  NE  NE  NE  NE  NE  NE  NE 
Cuadrante inferoexterno  Derecha  NE  NE  NE  NE  Peritoneo, piel  No 
Cuadrante inferoexterno  Izquierda  NE  NE  NE  NE  Peritoneo, hígado  No 
NE  NE  NE  NE  NE  NE  NE  NE  Sí 
NE  NE  NE  BE  NE  NE  NE  NE  24  No 
Cuadrante superoexterno  Derecha  NE  PAAF  Tumorectomía y linfadenectomía  Adenocarcinoma pobremente diferenciado  No  18  Sí 
Central  Izquierda  Masa  NE  2,2  NE  NE  NE  NE  NE 
  Bilateral  Masa  NE  NE  NE  NE  NE  NE  NE 
10  Unión cuadrantes externos  Derecha  Calcificación  NE  NE  NE  NE  NE  NE  NE 
11  Cuadrante superoexterno  Izquierda  NE  BE  NE  Tumorectomía  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  Hígado, pulmón, cerebro, piel  No 
12  Cuadrante superoexterno  Derecha  NE  BE  Tumorectomía  Adenocarcinoma mucinoso  Retroperitoneo, colon  14  NE 
13  NE  Derecha  NE  PAAF  NE  No cirugía  Adenocarcinoma  Pulmón, piel  NE  Sí 
14  Cuadrante superoexterno  Izquierda  Masa  PAAF  Tumorectomía  Adenocarcinoma mucinoso  No  Sí 
15  Cuadrante superoexterno  Izquierda  Masa  NE  1,4  No cirugía  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  Hueso, pleura, ganglios  Sí 
16  Cuadrante superoexterno  Izquierda  Masa  BE  Mastectomía simple  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  Peritoneo, retroperitoneo  NE 
17  Cuadrante inferointerno  Izquierda  Masa  BAG  Tumorectomía  Adenocarcinoma pobremente diferenciado  Pulmón, útero, ovario  Sí 
18  NE  Derecha  Masa  PAAF  2,5  Mastectomía radical  Adenocarcinoma mucinoso  No  16  No 
19  NE  Izquierda  NE  NE  No cirugía  NE  Ocular, vértebra  NE 
20  NE  Izquierda  Masa  BAG  NE  No cirugía  Adenocarcinoma  Peritoneo, ganglionar cuello  NE  NE 
21    Bilateral  Masa  BE  NE  NE  NE  NE  NE 
22    Bilateral  Masa  BAG  NE  NE  Retroperitoneo, hígado, pulmón, pelvis  NE  NE 
23  Cuadrante superoexterno  Izquierda  NE  BAG  NE  NE  Perineo, vulva  NE  NE 
24  Cuadrante superoexterno  Derecha  NE  NE  4,5  No cirugía  NE  NE  NE  NE 
25  Cuadrante superoexterno  Derecha  Masa  BAG  1,5  No cirugía  Adenocarcinoma  Hígado, pulmón  12  No 
26  Cuadrante superoexterno  Derecha  Masa  BAG  NE  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  Hígado, pulmón, vértebra  No 
27  Cuadrante superoexterno  Izquierda  Masa  BAG  No cirugía  Adenocarcinoma mucinoso  Peritoneo  No 
28  Cuadrante superoexterno  Izquierda  NE  BAG  11  NE  Adenocarcinoma  NE  NE  NE 
29  Cuadrante inferoexterno  Derecha  Negativa  PAAF  Tumorectomía  NE  Pulmón  16  No 
30  Central  Derecha  NE  BAG  Mastectomía radical  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  Hígado  No 
31  Cuadrante inferointerno  Derecha  Negativa  BAG  1,1  Tumorectomía y BSGC  Adenocarcinoma  Pulmón  NE  NE 
32    Bilateral  Masa  PAAF  1,5  No cirugía  Adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello  Hueso  No 
33    Bilateral  Masa  PAAF  No cirugía  Adenocarcinoma mucinoso  No  Sí 
34  Cuadrante superointerno  Derecha  Masa y microcalcificación  BAG  No cirugía  Adenocarcinoma moderadamente diferenciado  Hígado  NE  NE 
35  Central  Izquierda  Masa  BAG  Mastectomía simple  Adenocarcinoma mucinoso  No  17  Sí 

AP: Anatomía Patológica; BAG: biopsia con aguja gruesa; BE: biopsia escisional; BSGC: biopsia selectiva del ganglio centinela; F: femenino; M: masculino; NE: no especificado en el artículo; PAAF: punción-aspiración con aguja fina.

a

Meses transcurridos desde el diagnóstico del carcinoma colorrectal al diagnóstico de las metástasis en la mama.

b

Caso referido por los autores.

c

Supervivencia en meses desde el diagnóstico de las metástasis en la mama a la defunción o al fin del seguimiento.

d

Si el paciente sigue vivo en el momento de la publicación del artículo o al fin del seguimiento.

Discusión

Las metástasis mamarias de origen colorrectal con frecuencia se diagnostican junto con otras metástasis, por lo que se consideran sinónimo de enfermedad metastásica diseminada y un marcador de mal pronóstico. Tanto en nuestro caso como en otros 6 más de la literatura esta metástasis es única, por lo que conviene reconsiderar el tratamiento habitualmente administrado y realizar uno individualizado, sobre todo para los casos de metástasis mamaria única, pero también para pacientes con una aceptable calidad de vida.

En la revisión de la literatura se han evidenciado 34 casos publicados con una edad media en el momento del diagnóstico de 53,3 años, de los cuales el 75,7% son mujeres.

El origen primario del tumor fue el colon en 25 casos (sobre todo ciego y sigma) y en otros 10 el origen fue rectal. En el 48% de los casos el tumor primario se diagnostica en un estadio C de Dukes. La mayoría son adenocarcinomas mucinosos típicos (20%) y otros están asociados a adenocarcinomas con células en anillo de sello (otro 20% más). Estos porcentajes apoyan el peor pronóstico asociado a la diferenciación mucinosa, ya establecida previamente en el carcinoma colorrectal.

La mediana de latencia entre el diagnóstico del carcinoma colorrectal y la metástasis mamaria es de 30,17meses (rango entre 0 y 7 años). En 5 de los 35 casos este diagnóstico es sincrónico y en uno de ellos la enfermedad mamaria fue la primera manifestación clínica del tumor colorrectal.

En cuanto al lugar de asentamiento, a diferencia de la preferencia por la mama izquierda descrita por Shackelford et al.3, se distribuyen por igual. Aunque en la casi totalidad de los casos el tumor asienta en el cuadrante superoexterno.

Estas lesiones suelen presentarse como nódulos solitarios que no provocan retracción del complejo aréola-pezón y que mamográficamente se corresponden a una masa, generalmente sin microcalcificaciones. En la revisión se evidencia esta masa en 16 casos, en uno solo se observan microcalcificaciones y en otros 2 no se evidencia mamográficamente la lesión. Wakeham et al.1, en una revisión de las imágenes mamográficas de estos tumores, concluyen que pueden mimetizar la apariencia de un carcinoma mamario multifocal e incluso un proceso benigno de la mama, sobre todo cuando los tumores son productores de mucina.

El carcinoma colorrectal que metastatiza en la mama necesita ser distinguido del adenocarcinoma primario de la mama, ya que este puede mimetizar con un adenocarcinoma primario mal diferenciado. Las características histológicas de estas metástasis son: histología atípica o inusual, distribución periductal y perilobulillar, ausencia de componente in situ, múltiples nódulos satélites asociados a la masa principal, infiltración linfovascular extensa y fenotipo triple negativo4.

Generalmente, cuando se confirma una metástasis de un carcinoma colorrectal se realiza un tratamiento adyuvante mediante quimioterapia. A lo largo de los casos publicados, de no tratar quirúrgicamente (12 casos) o realizar solo un tratamiento local con tumorectomía (5) o mastectomía simple (2) se ha empezado a realizar no solo el tratamiento de la lesión mamaria, sino a tratar o estadificar la axila mediante linfadenectomías (3) o mediante biopsia selectiva del ganglio centinela (1). Anecdóticamente se ha publicado un caso en donde se evidencia una metástasis linfática axilar tras una metástasis mamaria de origen colorrectal5, en el que se plantea que las metástasis mamarias de tumores sólidos son capaces a su vez de metastatizar a través de las mismas vías en las que lo hace un tumor primario de mama.

La asociación entre las metástasis en la mama y una enfermedad metastásica en otras localizaciones es un hecho, y la localización más frecuente es el pulmón, seguido del hígado y el peritoneo. El tiempo medio de supervivencia de los que fallecen a lo largo del seguimiento es de 6,5 meses, estando 9 pacientes vivos al final de este. De ellos, 3 tienen enfermedad en otras localizaciones y 5 permanecen libres de enfermedad. Todo ello tras un periodo de seguimiento medio de 7,55meses (rango entre 2 y 17meses).

Como hemos visto previamente, en el 33% de los casos la metástasis mamaria es única, por lo que es aquí donde hay que plantearse que un tratamiento quirúrgico con intención curativa y una estadificación axilar puede ser adecuado, además de asociar el tratamiento adyuvante necesario por tratarse de una afectación metastásica.

Conclusiones

  • 1.

    En el seguimiento tras el diagnóstico y el tratamiento de un carcinoma colorrectal se debe incluir una exploración física de todos los aparatos tanto en mujeres como en varones.

  • 2.

    El tipo histológico de adenocarcinoma mucinoso es el más frecuentemente asociado a las metástasis en la mama.

  • 3.

    La imagen radiológica suele ser una masa bien definida, generalmente sin microcalcificaciones o distorsión parenquimatosa, aunque pueden mimetizar un cáncer de mama multifocal o incluso procesos benignos.

  • 4.

    El uso de citoqueratina 7, citoqueratina 20, los anticuerpos CDX2 y mamoglobina permite diferenciar claramente el origen de la tumoración. Si es el colon, presentará positividad para citoqueratinas de amplio espectro (AE1/AE3), citoqueratina 20 y el anticuerpo CDX2 y negatividad para el anticuerpo mamoglobina y la citoqueratina 7. Aunque por ello no se debe dejar de informar claramente al patólogo acerca de los antecedentes, sobre todo oncológicos, del paciente.

  • 5.

    El tratamiento debe ser individualizado, considerando el local e incluso el regional de la axila, además del sistémico cuando no se evidencia enfermedad en otras localizaciones o cuando el paciente tiene una supervivencia total esperada moderada, ya que se recogen casos de supervivencias mayores de los 2 años.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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