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Revista de Psiquiatría y Salud Mental - Journal of Psychiatry and Mental Health
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Inicio Revista de Psiquiatría y Salud Mental - Journal of Psychiatry and Mental Health Un nuevo método de valoración de la enfermedad psiquiátrica postraumática
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Vol. 8. Núm. 4.
Páginas 245-250 (Octubre - Diciembre 2015)
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Vol. 8. Núm. 4.
Páginas 245-250 (Octubre - Diciembre 2015)
CARTA AL DIRECTOR
DOI: 10.1016/j.rpsm.2015.03.002
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Un nuevo método de valoración de la enfermedad psiquiátrica postraumática
A new assessment method of posttraumatic psychiatric pathology
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Julio A. Guijaa,b,
Autor para correspondencia
julioaguija@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Antonio Medinac, Lucas Ginerb, Carlos Lledód, Antonio Maríne, Juan José Arechederraf, José Ginerb
a Instituto de Medicina Legal de Sevilla, Consejería de Justicia e Interior, Junta de Andalucía, Sevilla, España
b Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
d Audiencia Provincial de Sevilla, Sección cuarta, Sevilla, España
e Audiencia Provincial de Cádiz, Sección segunda, Cádiz, España
f Instituto de Investigaciones Neuropsiquiátricas Dr. López Ibor, Madrid, España
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Tabla 1. Propuesta de clasificación de los trastornos CIE-10 según la ordenación de síndromes psiquiátricos establecidos por el BOE
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Sr. Director:

En 2011 se produjeron 94.920 faltas de lesiones, 136.907 delitos contra la vida, integridad y libertad de las personas1, 11.347 heridos graves y 104.280 heridos leves producidos por accidentes de tráfico2. Por tanto, 347.454 personas presentaron lesiones físicas y/o psíquicas. La enfermedad psíquica postraumática (EPP) es aquella desencadenada por un agente externo (de naturaleza física o psíquica) que puede conllevar repercusiones legales y económicas. Para la valoración jurídica de la EPP se necesita conocer el tipo de lesión, su gravedad, los distintos tratamientos recibidos, la evolución, los tiempos requeridos para su curación y, principalmente, la funcionalidad del sujeto una vez llegue a la «estabilización lesional», es decir, aquella situación en la que no existe posibilidad de mejora al haberse aplicado todos los tratamientos aceptados científicamente. Lo anterior implica que el informe pericial, también el psiquiátrico, debe centrarse en el diagnóstico, en su gravedad y en la repercusión que la discapacidad provoca en la vida del sujeto. La EPP presenta determinadas peculiaridades3: 1) se puede producir con o sin lesión cerebral; 2) la vivencia del trauma puede desencadenar o agravar sintomatología, y 3) puede existir desproporción entre trauma, sintomatología y funcionalidad.

Con idea de homogeneizar los parámetros utilizados en la valoración del daño se ha ido imponiendo el uso de baremos, que aunque puedan resultar imperfectos e incompletos para la cuantificación de los daños personales4, se han acercado a la funcionalidad tratando de separarse de la sintomatología5. En los países de la Unión Europea, hasta 1995 solo Bélgica, España, Grecia y Portugal aplicaban baremos oficiales de clasificación o cuantificación del daño corporal derivados de accidentes de circulación6. El resto de los países utilizaba baremos no oficiales, como el baremo francés de Louis Mélennec7, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud8 o la guía de «menoscabo permanente» publicada por la American Medical Association9. En España, en la actualidad, los denominados síndromes psiquiátricos, así como su puntuación, se recogen en el baremo de la Ley 34/2003 de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados10, así como en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor11. Existen varias dificultades a la hora de aplicar dicho baremo. La primera es que la terminología empleada no se ajusta a las clasificaciones psiquiátricas actuales (CIE-10 o DSM-512,13). La segunda es que no se especifica cuál es el procedimiento a seguir para concretar una puntuación del rango (salvo en el trastorno orgánico de la personalidad). La tercera es la existencia de estrechos márgenes y escasa puntuación en los que se mueven las secuelas psíquicas14 (salvo, de nuevo, en el trastorno orgánico de la personalidad). Por todo lo anterior, una misma secuela puede ser puntuada de diferente modo en función de la experiencia y conocimiento de quien realiza el reconocimiento del paciente.

Por todo lo anterior, se presenta un procedimiento para la baremación de la EPP que adapta el actual baremo a la nosología de la CIE-1012 y especifica un método de valoración que homogeneiza la puntuación de las EPP. Este procedimiento no implica una modificación del baremo actual, sino un uso más claro y homogéneo del mismo.

Metodología

Se estableció un grupo de trabajo que fue constituido por un conjunto de expertos (2 magistrados nombrados por el Consejo General del Poder Judicial y 4 psiquiatras nombrados por la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental, de los cuales 2 son, además, forenses). Este grupo se encargó de realizar un borrador inicial de un procedimiento que se presentó a discusión ante diferentes foros de profesionales. Así ocurrió en Documentos Córdoba 2011, reunión de profesionales del Derecho (jueces, fiscales y abogados) y psiquiatras, publicada por la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental15. Se presentaron varias ponencias acerca de la necesidad jurídica y psiquiátrica de homogeneizar la puntuación del baremo de tráfico, discutiéndose la propuesta que presentaba el grupo de trabajo. Fue unánimemente aceptada, y se incorporó una mínima modificación jurídica. Posteriormente, y siguiendo la misma metodología, se presentó en el XV Congreso Nacional de Psiquiatría (Oviedo, 2011), en una reunión monográfica (Sevilla, 2011), en colaboración con el Centro para la Excelencia de la Investigación Forense de Andalucía, sobre el tema con 25 médicos forenses de diferentes comunidades autónomas de España. Fueron expuestas las razones del procedimiento por parte de sus autores (magistrados, psiquiatras y psiquiatras-médicos forenses) y, finalmente, en el XVI Congreso Nacional de Psiquiatría (Bilbao, 2012).

ProcedimientoValoración previa a la baremación

La valoración pericial debe realizarse a partir de la «estabilización lesional», momento en el que la lesión o trastorno psíquico no evoluciona positivamente a pesar del tratamiento prescrito. La sintomatología psiquiátrica que pueda ser observada en las edades infantiles es necesario que sea enmarcada, para su valoración, en la actitud global de sus padres ante los hechos traumáticos causales.

Diagnóstico: concordancia con el baremo actual

Como se ha indicado anteriormente, se vinculan los diagnósticos de la CIE-1012 referentes a las enfermedades mentales con los síndromes psiquiátricos incluidos en el baremo oficial. Para ello, los subapartados del baremo se cambiarían por los diagnósticos actuales (tabla 1). Para poderse aplicar, el diagnóstico deberá cumplir los mismos criterios que los recogidos en la CIE-1012.

Tabla 1.

Propuesta de clasificación de los trastornos CIE-10 según la ordenación de síndromes psiquiátricos establecidos por el BOE

Síndromes psiquiátricos establecidos por el BOE  Enfermedades según la CIE-10 a incluir 
Trastornos de la personalidadSíndrome posconmocionalTrastorno orgánico de la personalidad  Trastornos orgánicosF04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropasF07.0 Trastorno orgánico de la personalidadF07.2 Síndrome posconmocionalOtrosF06.0 Alucinosis orgánicaF06.1 Trastorno catatónico orgánicoF06.2 Trastorno esquizofreniforme orgánicoF06.3 Trastorno del humor orgánicoF06.4 Trastorno de ansiedad orgánicoF06.5 Trastorno disociativo orgánicoF06.6 Trastorno de labilidad emocional orgánicoF06.7 Trastorno cognoscitivo leve 
Trastorno del humor  Trastorno del humorF32 Episodios depresivosF33 Trastorno depresivo recurrenteF34.1 DistimiaF34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentesF34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificaciónF38 Otros trastornos del humor (afectivos)F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación 
Trastornos neuróticos  Trastornos ansiososF40 Trastornos de ansiedad fóbicaF41 Otros trastornos de ansiedadF43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptaciónF44 Trastornos disociativos (de conversión)F45 Trastornos somatomorfosF48 Otros trastornos neuróticosF50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicasF50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicasF51 Trastornos no orgánicos del sueñoF52 Disfunción sexual no orgánicaF54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugarF59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificaciónF62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebralF68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adultoF69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificaciónF91 Trastornos disocialesF92 Trastornos disociales y de las emociones mixtosF93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infanciaF94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescenciaF94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificaciónF95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatoriosF95.9 Trastorno de tics sin especificaciónF98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescenciaF99 Trastorno mental sin especificación 
Agravaciones  F00 Demencia en la enfermedad de AlzheimerF02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugarF03 Demencia sin especificaciónF05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropasF10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcoholF11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioidesF12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoidesF13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticosF14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaínaF15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína)F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenosF17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabacoF18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátilesF19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de sustancias psicotropasF20 EsquizofreniaF21 Trastorno esquizotípicoF22 Trastorno de ideas delirantes persistentesF24 Trastorno de ideas delirantes inducidasF25 Trastornos esquizoafectivosF28 Otros trastornos psicóticos no orgánicosF29 Psicosis no orgánica sin especificaciónF30 Episodio maníacoF31 Trastorno bipolarF33 Trastorno depresivo recurrenteF34 Trastornos del humor (afectivos) persistentesF38 Otros trastornos del humor (afectivos)F42 Trastorno obsesivo-compulsivoF50.0 Anorexia nerviosaF50.1 Anorexia nerviosa atípicaF50.2 Bulimia nerviosaF50.3 Bulimia nerviosa atípicaF53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugarF55 Abuso de sustancias que no producen dependenciaF60 Trastornos específicos de la personalidadF61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidadF63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsosF64 Trastornos de la identidad sexualF65 Trastornos de la inclinación sexualF66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexualesF70 Retraso mental leveF71 Retraso mental moderadoF72 Retraso mental graveF73 Retraso mental profundoF78 Otro retraso mentalF79 Retraso mental sin especificaciónF80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguajeF81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolarF82 Trastorno específico del desarrollo psicomotorF83 Trastorno específico del desarrollo mixtoF84 Trastornos generalizados del desarrolloF88 Otros trastornos del desarrollo psicológicoF89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificaciónF90 Trastornos hipercinéticosF94.0 Mutismo selectivoF94.1 Trastorno de vinculación en la infancia reactivoF94.2 Trastorno de vinculación en la infancia desinhibidoF95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)F95.8 Otros trastornos de tics 

Fuente: Boletín Oficial del Estado10,11 y Organización Mundial de la Salud12.

En el caso de que el diagnóstico como secuela psíquica ya se padeciese previamente, se consignará como agravamiento, y el cálculo de la intensidad sintomática y el grado de discapacidad será la diferencia resultante de las mismas antes y después del evento traumático.

Indicación de la gravedad de la sintomatología

La gravedad del padecimiento postraumático se evaluará en función del número e intensidad (frecuencia temporal) de los síntomas presentes que se constaten en la anamnesis y exploración, siempre sobre la base de la descripción nosográfica criterial establecida para cada entidad en la clasificación internacional de la CIE-1012. Para efectuar diagnósticos con esta clasificación el sujeto evaluado ha de cumplir los criterios mínimos que en cada entidad se especifican. A partir de estos mínimos, el tipo de gravedad se indicará en los gradientes siguientes:

  • -

    Moderada: hasta 40 puntos. Cumple el número mínimo de criterios exigidos establecidos en la CIE-10 para poder ser diagnosticado.

  • -

    Intensa: hasta 60 puntos. Excede la sintomatología un 20% sobre los mínimos requeridos para ese diagnóstico.

  • -

    Muy intensa: hasta 80 puntos. Excede la sintomatología un 40% sobre los mínimos requeridos para ese diagnóstico y/o alguno de ellos es extremadamente grave.

  • -

    Extrema: 100 puntos. Reúne el máximo de los síntomas que se describen para ese diagnóstico y/o varios de ellos son extremadamente graves.

La categoría «leve» quedaría anulada, ya que supone la existencia de sintomatología psicopatológica aislada y/o malestares psíquicos indeterminados y difusos que no ocasionan una disminución de sus capacidades funcionales, conservando la actividad habitual.

Grado de discapacidad que produce la sintomatología presente

La discapacidad implica las dificultades para una vida autónoma y/o las repercusiones negativas en su vida laboral16. En este apartado se asume lo publicado en el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía17, y su posterior corrección18.

Sufrimiento psiquiátrico

Se incorpora al baremo el concepto de sufrimiento psiquiátrico, que de acuerdo con el grupo de consenso, debe tener en cuenta tanto la gravedad de la secuela como el grado de discapacidad que a esa persona le implica el padecimiento de la enfermedad producida o agravada. Por tanto, el sufrimiento psiquiátrico sería el resultado de sumar las puntuaciones de intensidad sintomática y de discapacidad y dividir ambas por 2 (SP=[pG+pD]/2, donde SP es el sufrimiento psiquiátrico, pG, los puntos de gravedad del trastorno, y pD, los puntos de discapacidad). En los agravamientos postraumáticos de enfermedades psíquicas preexistentes hay que obtener la diferencia de ambas puntuaciones, del periodo previo al posterior al trauma.

La máxima puntuación en el sufrimiento psiquiátrico es de 100, por lo que tendremos que adaptarla a los intervalos que indica el baremo actual en cada uno de los síndromes referenciados, teniendo en cuenta las puntuaciones máximas y mínimas. Así, pB=pBm+(SP [pBMpBm]/100), donde pB son los puntos del baremo, SP, el sufrimiento psiquiátrico, pBM, la puntuación máxima del baremo aplicado al trastorno, y pBm, la puntuación mínima del baremo aplicada al trastorno.

Limitaciones

La presente propuesta ha sido establecida mediante una serie de expertos que han consensuado el procedimiento con otros profesionales. Este método lleva implícita la subjetividad de los implicados en su elaboración. Se requieren trabajos posteriores en que se evalúe la validez del procedimiento que se propone, así como la diferencia que pudiera existir con la forma actual de evaluar el daño psíquico.

Financiación

El trabajo presentado ha sido financiado por la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental y por el Consorcio para la Excelencia de la Investigación Forense de Andalucía.

Agradecimientos

Además de a las entidades que han financiado este trabajo, mencionadas en el apartado anterior, queremos agradecer el apoyo científico y de facilitación ofrecido por la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental y por el Consejo General del Poder Judicial. También a Antonia Rodríguez y Samuel Aidan Kelly, por su lectura crítica.

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