Introducción
La hernia intercostal pulmonar es una protrusión del pulmón a través de un defecto de la pared torácica. Es una entidad rara que suele dar escasos síntomas clínicos.
El diagnóstico habitualmente se realiza por la exploración física y las radiografías de tórax, a veces complementado por la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax. El tratamiento puede ser conservador, con resultados controvertidos, o quirúrgico.
Presentamos el caso de un paciente con hernia intercostal pulmonar adquirida de forma secundaria a fracturas costales patológicas. Dada la escasa frecuencia de esta patología, se realiza una revisión de la literatura en cuanto a etiología, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Caso clínico
Paciente de 58 años de edad con antecedentes personales de tromboflebitis de miembro inferior derecho, hipertensión arterial, hiperuricemia, sección de la arteria cubital de miembro superior izquierdo en accidente laboral, diverticulosis de sigma e insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis hepatorrenal, actualmente en hemodiálisis. Presentó fracturas costales izquierdas patológicas (9.º y 10.º arcos costales), y secundariamente una herniación pulmonar a través de pared torácica, motivo por el que consultó.
En la exploración física, llamaba la atención la herniación de vísceras intratorácicas a través del 9.º espacio intercostal izquierdo, con movimiento respiratorio paradójico y pérdida del soporte óseo costal a ese nivel.
Entre las pruebas complementarias realizadas, destacaban: hemograma y coagulación dentro de la normalidad; bioquímica: urea 100, creatinina 9,4; electrocardiograma (ECG) normal. Espirometría dentro de la normalidad con un FEV1/FVC del 69%. Gasometría arterial: pO2 = 81, pCO2 = 40, pH = 7,22, saturación O2 = 94%, HCO3 = 16, Ca iónico = 1,1. Radiografía de tórax: múltiples fracturas costales izquierdas con aumento de densidad de partes blandas en dicho hemitórax.
Para completar el estudio, se realizó TAC toracoabdominal (figs. 1 y 2) en el que se objetivaba deformidad en la pared torácica inferior izquierda, secundaria a fracturas costales con probable afectación muscular, con zona de debilidad de la pared a través de la cual se producía ligera herniación del lóbulo inferior del parénquima pulmonar y discreta herniación del bazo y diafragma sin sobrepasar planos musculares de la pared.
Figuras 1 y 2 Tomografía computarizada que demuestra deformidad de pared torácica inferior izquierda secundaria a fractura costal de décimo arco, con zona de debilidad de la pared a través de la cual se produce ligera herniación de lóbulo inferior izquierdo de parénquima pulmonar, y discreta herniación de bazo y diafragma sin sobrepasar los planos musculares de la pared.
Ante el diagnóstico de herniación pulmonar izquierda transparietal se decidió intervenir quirúrgicamente y acceder a la cavidad torácica por la zona del defecto. Se procedió a colocar una malla de BARD® Composix (Davol/CR Bard, Crawley, UK) de 15 x 20 cm entre el pulmón y la cara interna de los arcos costales (figs. 3 y 4), con aproximación con puntos de seda de las costillas 9.ª y 10.ª hasta cerrar completamente la diastasis. Se dejó un drenaje del número 32 en cavidad pleural. El postoperatorio cursó sin complicaciones.
Figuras 3 y 4 Acceso a la cavidad torácica por la zona del defecto, comprobación del contenido del saco herniario. Colocación de malla de BARD® Composix (Davol/CR Bard, Crawley, UK) de 15 x 20 cm entre el pulmón y la cara interna de los arcos costales, y aplicación de puntos sueltos entre el 9.º y el 10.º arco costal para el cierre de la diastasis.
En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático y sin signos clínicos ni radiológicos de herniación.
Discusión
La hernia pulmonar o neumocele es una protrusión del pulmón a través de un defecto de la pared torácica. Descrita por primera vez por Roland en 1499, es una entidad rara1, con unos 300 casos descritos en la literatura2.
Pueden clasificarse según la localización en cervicales, intercostales o diafragmáticas, y según su etiología, en congénitas o adquiridas3. A su vez, las adquiridas pueden ser traumáticas, espontáneas o patológicas4.
Aproximadamente, el 20% se describen como congénitas y el 80% como adquiridas3,5. La mayoría tienen un origen traumático6, y en el caso de las patológicas, pueden ser posquirúrgicas7, relacionadas con el tratamiento con corticoides tras toracotomía8, o ser secundarias a procesos inflamatorios o neoplásicos de la pared torácica. En ausencia de los antecedentes descritos, suelen ser las maniobras de hiperpresión (tos o estornudos) las que originan desgarros de los músculos intercostales o fracturas de una o varias costillas, generalmente en pacientes con osteoporosis senil o tosedores habituales9. Este grupo de hernias adquiridas espontáneas son las menos frecuentes10.
La hernia intercostal se explicaría por la anatomía de los espacios intercostales: los músculos intercostales interno y externo, al ser más cortos que las costillas, permiten que los extremos de los espacios estén recubiertos por uno solo de los músculos y la aponeurosis del otro. Los vasos y nervios de la pared torácica atraviesan estos espacios por unas perforaciones (anterior, lateral y posterior), que constituyen los puntos más vulnerables a las maniobras de aumento de la presión intratorácica11.
Los síntomas incluyen protrusión en un espacio intercostal, que se hace más evidente con las maniobras de Valsalva y varía con los movimientos respiratorios, dolor en la zona que protruye y equimosis. Suelen ser escasos e infrecuentes en el caso de las espontáneas, mientras que en las secundarias a traumatismo torácico suelen ser más llamativos y estar enmascarados por el propio traumatismo, al que pueden acompañar fracturas costales, hemoneumotórax, estrangulación o incarceración del contenido, insuficiencia respiratoria aguda y necesidad de ventilación mecánica.
Pueden ser asimismo causa de dolor torácico crónico tras toracotomía, por lo que debe plantearse en el diagnóstico diferencial ante un paciente con dolor persistente tras toracotomía12.
El diagnóstico se realiza habitualmente por la exploración física y las radiografías de tórax, aunque en ocasiones pueden no revelar hallazgos y por este motivo puede ser necesario realizarlas en proyecciones oblicuas1,13, en las que se evidencia un espacio intercostal mayor de lo normal. La ecografía puede ser útil, al no apreciar claramente la estructura muscular en la zona del defecto. La tomografía computarizada (TC) de tórax es la prueba más valiosa y la que ayuda a confirmar el diagnóstico, y permite evaluar la localización precisa y el tamaño. Obtenido durante la maniobra de Valsalva, muestra el parénquima pulmonar protruyendo de la cavidad torácica14. La reconstrucción tridimensional puede ofrecer una importante ayuda en el diagnóstico de esta entidad6,8,9.
El tratamiento quirúrgico estaría siempre indicado en el caso de hernias pulmonares de gran tamaño o incarceradas, con gran componente doloroso o inaceptable aspecto estético, como sería el caso de las extratorácicas15.
Se ha descrito alguna regresión espontánea después de la fijación con vendaje16, que podría ser eficaz en pacientes con lesiones poco extensas y con sintomatología poco importante17, o en el caso de hernias supraclaviculares secundarias a dislocación clavículo-esternal18, aunque para la mayoría de los autores van a requerir tratamiento quirúrgico por sus potenciales complicaciones19.
La reparación del defecto puede incluir su cierre mediante suturas pericostales, fascia lata, músculo o material protésico, por vía abierta, toracoscópica, o una combinación de ambas20.
Cuando la hernia se origina en un solo espacio intercostal, puede no ser necesaria la utilización de prótesis o métodos toracoplásticos4; suele ser suficiente para su reparación la fijación periostal de las costillas adyacentes con sutura absorbible21, si bien deben utilizarse las suturas irreabsorbibles en caso de aproximaciones intercostales tras toracotomía en pacientes en los que se sospeche una mala cicatrización de la herida8.
No obstante, la recidiva es rara con el empleo de mallas19; por este motivo es recomendable la combinación de una intervención plástica de la pared torácica con la implantación de una malla, tanto para hernias primarias como recidivadas. Las mallas de PTFE ofrecen los mejores resultados con las menores complicaciones21.
Las hernias con dolor persistente y atrapamiento pulmonar suelen precisar reconstrucción con un parche para evitar complicaciones tardías como infecciones pulmonares recurrentes y hemoptisis debida a estrangulación7.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico:jesus_marquez_rojas@hotmail.com (J. Márquez Rojas).
aceptado el 25 de noviembre de 2010