Regístrese
Buscar en
Revista de Patología Respiratoria
Toda la web
Inicio Revista de Patología Respiratoria Diseminación hematógena y neumonitis por el bacilo de Calmette-Guérin
Información de la revista
Vol. 14. Núm. 3.
Páginas 97-99 (Julio 2011)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 14. Núm. 3.
Páginas 97-99 (Julio 2011)
Acceso a texto completo
Diseminación hematógena y neumonitis por el bacilo de Calmette-Guérin
Bacille Calmette-Guérin induced hematogenous dissemination and pneumonitis
Visitas
7116
G.. García Garcíaa, A.. Ortiz Cansadoa, M. C.. García Garcíab, F.. García de la Llanaa
a Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Espa??a.
b Servicio de Neumolog??a, Complejo Hospitalario Universitario Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Espa??a.
Este artículo ha recibido
7116
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) puede producir complicaciones infecciosas locales y sistémicas. Las complicaciones sistémicas son infrecuentes, aunque muy graves. Presentamos el caso de un varón con dicho tratamiento que comienza con fiebre e inicialmente se atribuye a una sepsis urológica. Posteriormente se sospecha una diseminación hematógena y una neumonitis que se diagnostica por una gammagrafía con galio-67. Además, se aísla en orina Mycobacterium bovis.
Palabras clave:
Diseminación hematógena; Neumonitis; Mycobacterium bovis
Intravesical administration of Bacille Calmette-Guérin (BCG) may cause local and systemic infectious complications. Systemic complications are rare but very serious. We report the case of a man with such treatment who began with fever what was initially attributed to a urological sepsis. After, hematogenous dissemination and pneumonitis were suspected, these being diagnosed by gallium-67 scintigraphy. In addition, Mycobacterium bovis was isolated in the urine.
Keywords:
Hematogenous dissemination; Pneumonitis; Mycobacterium bovis
Texto completo

Introducción

El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis. La administración endovesical de BCG es eficaz en el tratamiento del carcinoma superficial de vejiga. Esta terapia generalmente se tolera bien pero pueden surgir complicaciones1. Aportamos el caso de un paciente que tras instilaciones de BCG, presenta fiebre persistente a pesar de antibioterapia de amplio espectro. La afectación pulmonar se detecta mediante gammagrafía con galio-67.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 81 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperplasia benigna de próstata y neoplasia vesical resecada, en tratamiento con instilaciones intravesicales de BCG desde hace 1 mes. Ingresa por presentar fiebre de 39º C y deterioro importante del estado general de varios días de evolución. En la exploración se observa desorientación temporal, crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar y saturación basal de oxígeno del 90%. En la analítica se aprecia neutrofilia sin leucocitosis, patrón de citolisis hepática, colestasis disociada y rabdomiolisis (pico de creatinfosfocinasa [CPK] 3.672). El electrocardiograma, la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) craneal fueron normales. Se inicia un tratamiento con sueroterapia y levofloxacino con mejoría clínica y analítica y desaparición de la fiebre. A los 5 días comienza de nuevo con fiebre elevada y un empeoramiento del estado general. Se sospecha sepsis urinaria, se añade ceftriaxona y se solicita una ecografía abdominal que es normal. A pesar de ello, no mejora y se cambia la pauta antibiótica con cefepime, tobramicina, vancomicina y cancomicina para ampliar el espectro. Completamos el estudio con autoinmunidad, serología atípica, hemocultivos, urocultivos y baciloscopias en orina que son negativas. Se realiza TAC tóraco-abdominal y ecografía transtorácica sin alteraciones significativas. Dado el antecendente de instilaciones intravesicales de BCG y la escasa mejoría con la antibioterapia de amplio espectro, se sospecha la posibilidad de una diseminación hematógena por BCG y se añade al tratamiento isoniacida, rifampicina y piracinamida sin cambios clínicos, persistiendo la hipoxemia. Debido a que las instilaciones intravesicales se realizan con Mycobacterium bovis, el cual presenta de forma innata resistencia a piracinamida, se cambia a etambutol a las 24 horas, con desaparición progresiva de la fiebre. Tras ello, se suspende la administración de vancomicina, cefepime y tobramicina, observándose una mejoría clínica y analítica y permaneciendo afebril. Se solicita una gam magrafía con galio-67 (fig.1), en la que se observa una captación difusa en ambos campos pulmonares sugestiva de neumonitis. Se recibe el cultivo en medio líquido en orina que es positivo para Mycobacterium tuberculosis complex, el cual es sensible a isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina, y resistente a piracinamida. Posteriormente se confirma que se trata de Mycobacterium bovis.

Figura 1 Gammagrafía con galio-67: captación difusa en ambos campos pulmonares.

Discusión

El tratamiento con instilaciones endovesicales de BCG para el carcinoma superficial de vejiga puede presentar complicaciones infecciosas locales o sistémicas, aunque no es lo habitual1. La etiopatogenia de la afectación sistémica es controvertida. Algunos autores opinan que se trata de una infección tras la diseminación a partir de la vejiga, otros defienden una reacción de hipersensibilidad tipo IV al BCG, basándose en la identificación de granulomas en la biopsia con negatividad de la tinción de Ziehl-Neelsen y los cultivos, además de una respuesta favorable a la asociación de tuberculostáticos con corticoides2.

No se han descrito diferencias en la incidencia de complicaciones comparando diferentes preparaciones de BCG o de dosis3, pero son más frecuentes en pacientes mayores de 70 años, como ocurre en este caso4. La complicación local más frecuente es la cistitis, que se resuelve espontáneamente en 48-72 horas. Otras menos comunes se producen por extensión local, como la prostatitis granulomatosa. Por el contrario, las complicaciones sistémicas son menos comunes y pueden llegar a ser muy graves como la diseminación hematógena5. La sepsis por BCG es muy infrecuente y afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos. En la mayoría de los casos se describe el antecedente de una ruptura en la barrera urotelial, como sucede en la cateterización traumática, o por la administración precoz de BCG tras la cirugía transuretral o con infección urinaria. Esto provoca que los gérmenes tengan acceso a vasos linfáticos y sanguíneos, con difusión a diferentes órganos. A nuestro paciente se le realizó una cistoscopia dificultosa con hematuria moderada en los días previos a la instilación, que ocasionaría la diseminación posteriormente. Se pueden afectar otros órganos y ocasionar artritis reactiva, una hepatitis granulomatosa o una neumonitis6. El patrón de citolisis que presenta nuestro paciente es difícil saber si es secundario a la infección por BCG o bien está en el contexto de la sepsis.

La neumonitis por BCG también es una complicación rara y suele asociarse a la sepsis. Normalmente, se manifiesta con un patrón miliar nodular o intersticial en la radiografía de tórax y/o con clínica respiratoria7. En nuestro caso, sospechamos la posibilidad de una afectación pulmonar por BCG ante la persistencia de hipoxemia, a pesar de ser la radiografía y la TAC de tórax normales, y se decide solicitar una gammagrafía con galio-67 que evidencia alteraciones compatibles con neumonitis. La gammagrafía pulmonar con galio-67 es una prueba no invasiva útil para el diagnóstico y seguimiento de procesos inflamatorios e infecciosos.

La identificación de micobacterias es esencial para el diagnóstico, pero en la mayoría de las ocasiones es muy complicado y no debe retrasar el inicio del tratamiento antituberculoso. M. bovis es resistente a piracinamida y cicloserina. En los casos de sepsis o refractarios, pueden asociarse corticoides con buena respuesta, debido que la hipersensibilidad puede ser un componente de la patogénesis8.

La excepcionalidad del caso es que se consigue aislar el bacilo en orina y la gammagrafía con galio-67 es la que identifica la afectación pulmonar.


*Autor para correspondencia.

Correo electrónico:geminway21@hotmail.com

Recibido el 8 de marzo de 2011;

aceptado el 16 de marzo de 2011

Bibliografía
[1]
Yossepowitch O, Eggener SE, Bochner BH, Donat SM, Herr HW, Dalbagni G..
Safety and efficacy of intravesical bacillus Calmette-Guerin instillations in steroid treated and immunocom-promised patients..
J Urol. , 176 (2006), pp. 482-5
[2]
Cobas Paz A, García Tejedor JL, González Piñeiro A, Fernández Villar A..
Tuberculosis miliar por BCG en un paciente asintomático: ¿afectación inicial o una entidad no descrita? Arch Bronconeumol..
, 46 (2010), pp. 394-5
[3]
Lamm DL..
Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer..
Clin Infect Dis. , 31Suppl3 (2000), pp. S86-90
[4]
Heiner JG, Terris MK..
Effect of advance age on the development of complications from intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy..
Urol Oncol. , 26 (2008), pp. 137-40
[5]
González OY, Musher DM, Brar I, Furgeson S, Boktour MR, Septimus EJ, et al..
Spectrum of bacille Calmette-Guerin infection after intravesical BCG immunotherapy..
Clin Infect Dis. , 36 (2003), pp. 140-8
[6]
O''Donnell MA..
Complications of intravesical BCG immunotherapy..
, UpToDate on line 2011 (En),
[7]
Gómez-Ferrer Lozano A, Navarro Antón JA, Sala Aznar A, Mola Arizo MJ, Gonzalvo Pérez V, Cantó Faubel E, et al..
Neumonitis granulomatosa por instilación endovesical de BCG..
Actas Uro Esp. , 30 (2006), pp. 839-42
[8]
Steg A, Leleu C, Debré B, Boccon-Gibod L, Sicard D..
Systemic bacillus Calmette-Guerin infection in patients treated by intravesical BCG therapy for superficial bladder cancer..
Prog Clin Biol Res. , 310 (1989), pp. 325-34
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.