Carta al Editor
Acidosis tubular renal distal: diagnóstico en una unidad urológica
Distal renal tubular acidosis: Diagnosis at a urologic unit
M.C. Cano-Garcíaa, M.S. Girón-Prietob, M.A. Arrabal-Poloc,
Autor para correspondencia
arrabalp@ono.com
Autor para correspondencia: C/ Dr. Virgili, 9 bajo C. 04600 Huércal Overa, Almería, España.
Autor para correspondencia: C/ Dr. Virgili, 9 bajo C. 04600 Huércal Overa, Almería, España.
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En líneas generales, el paciente tiene tendencia a presentar acidosis metabólica o bien un pH normal, pero con tendencia a la acidosis en cualquier descompensación orgánica leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En concreto, en la ATRD o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> se produce una incapacidad de secreción renal de hidrogeniones en el túbulo contorneado distal, que se traduce en la presencia de acidosis metabólica con pH urinario repetidamente superior o igual a 6. Esta ausencia de secreción de hidrogeniones a la orina produce un acúmulo de carga ácida en la nefrona distal que produce un aumento del consumo de bicarbonato en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estas alteraciones en el túbulo distal conllevan, entre otras alteraciones, la aparición de hipercalciuria, hipocitraturia e hipopotasemia. La presencia de estos hallazgos, junto con la existencia de pH <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.35 y bicarbonato <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, son diagnósticos de ATRD completa. Sin embargo, existen casos en los que no hay acidosis metabólica ni alteraciones bioquímicas importantes, no obstante, el paciente presenta pH en orina superior a 6 en determinaciones repetidas y episodios recidivantes de litiasis, por lo que tras descartar otras enfermedades podemos sospechar la presencia de una ATRD incompleta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años sin antecedentes médicos de interés que presenta cólicos renales bilaterales desde los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, sin estudios metabólicos previos. En TAC de seguimiento se observan múltiples litiasis milimétricas caliciales bilaterales sin signos obstructivos. Tras revisar el historial clínico de la paciente de forma detallada se observan sedimentos urinarios con pH repetido mayor de 6. Se solicita estudio metabólico en sangre y orina observando únicamente hipercalciuria leve (274<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) e hipocitraturia leve (265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Ante la sospecha de ATRD por los hallazgos del TAC y pH en orina repetida ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6, se realiza sobrecarga oral con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de bicarbonato y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetazolamida para medir el gradiente pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> orina-sangre. Se obtiene una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en orina de 46.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en sangre de 32.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, por lo que el gradiente diferencial es de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, siendo menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y, por tanto, diagnóstico de ATRD incompleta (puesto que el pH en sangre es normal, 7.42). Se inicia tratamiento médico con tiacida 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para tratar la hipercalciuria y con citrato potásico a dosis de 80 mEq/día para tamponar la producción endógena de ácido que no es secretado a nivel renal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sospecha de la ATRD completa o incompleta se basa en la presencia de la incapacidad del organismo para acidificar la orina, junto con alteraciones metabólicas que comprenden pH en sangre acidótico, hipercalciuria, hipocitraturia e hipopotasemia, en presencia o no de otras manifestaciones clínicas como litiasis renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En ocasiones, si el diagnóstico no está claro porque se sospeche una ATRD incompleta, podemos realizar diferentes test diagnósticos, que consisten en la sobrecarga ácida o bien con bicarbonato y medición de una serie de gradientes y niveles en sangre arterial y/o orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por su facilidad de uso y su seguridad, optamos de forma sistemática, cuando la situación lo requiere, por utilizar sobrecarga alcalina con bicarbonato junto con acetazolamida y medición posterior de la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en orina (con pH en sangre ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.4 y bicarbonato ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l) que deberá ser superior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; en caso de ser menor a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, se puede realizar el diagnóstico de ATRD, o bien medir el gradiente diferencial entre pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> orina-sangre que deberá ser mayor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; en caso de ser menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg podemos hacer el diagnóstico de ATRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como vemos, el diagnóstico en una unidad de urología de esta enfermedad es realmente sencillo; puede realizarse de forma rápida y nos da una información muy útil para poder establecer un tratamiento médico y realizar un seguimiento correcto en este tipo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La acidosis tubular renal distal y la litiasis. Nuevo enfoque diagnóstico-terapéutico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. Merino Salas" 1 => "M.A. Arrabal Polo" 2 => "M. Arrabal Martín" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actual Med." 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|---|---|---|---|
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| 2024 Septiembre | 140 | 18 | 158 |
| 2024 Agosto | 131 | 12 | 143 |
| 2024 Julio | 179 | 16 | 195 |
| 2024 Junio | 192 | 33 | 225 |
| 2024 Mayo | 200 | 13 | 213 |
| 2024 Abril | 168 | 27 | 195 |
| 2024 Marzo | 245 | 29 | 274 |
| 2024 Febrero | 175 | 29 | 204 |
| 2024 Enero | 266 | 32 | 298 |
| 2023 Diciembre | 223 | 42 | 265 |
| 2023 Noviembre | 268 | 48 | 316 |
| 2023 Octubre | 265 | 46 | 311 |
| 2023 Septiembre | 222 | 53 | 275 |
| 2023 Agosto | 141 | 22 | 163 |
| 2023 Julio | 164 | 33 | 197 |
| 2023 Junio | 155 | 24 | 179 |
| 2023 Mayo | 233 | 34 | 267 |
| 2023 Abril | 183 | 43 | 226 |
| 2023 Marzo | 180 | 36 | 216 |
| 2023 Febrero | 145 | 8 | 153 |
| 2023 Enero | 96 | 13 | 109 |
| 2022 Diciembre | 100 | 11 | 111 |
| 2022 Noviembre | 81 | 18 | 99 |
| 2022 Octubre | 68 | 20 | 88 |
| 2022 Septiembre | 149 | 36 | 185 |
| 2022 Agosto | 100 | 33 | 133 |
| 2022 Julio | 103 | 23 | 126 |
| 2022 Junio | 96 | 19 | 115 |
| 2022 Mayo | 98 | 19 | 117 |
| 2022 Abril | 100 | 22 | 122 |
| 2022 Marzo | 96 | 21 | 117 |
| 2022 Febrero | 77 | 20 | 97 |
| 2022 Enero | 113 | 35 | 148 |
| 2021 Diciembre | 270 | 31 | 301 |
| 2021 Noviembre | 80 | 29 | 109 |
| 2021 Octubre | 133 | 29 | 162 |
| 2021 Septiembre | 114 | 21 | 135 |
| 2021 Agosto | 83 | 21 | 104 |
| 2021 Julio | 93 | 16 | 109 |
| 2021 Junio | 78 | 28 | 106 |
| 2021 Mayo | 110 | 17 | 127 |
| 2021 Abril | 210 | 46 | 256 |
| 2021 Marzo | 163 | 16 | 179 |
| 2021 Febrero | 86 | 14 | 100 |
| 2021 Enero | 77 | 13 | 90 |
| 2020 Diciembre | 99 | 15 | 114 |
| 2020 Noviembre | 84 | 20 | 104 |
| 2020 Octubre | 54 | 12 | 66 |
| 2020 Septiembre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Agosto | 80 | 7 | 87 |
| 2020 Julio | 97 | 16 | 113 |
| 2020 Junio | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Mayo | 153 | 23 | 176 |
| 2020 Abril | 59 | 12 | 71 |
| 2020 Marzo | 81 | 14 | 95 |
| 2020 Febrero | 77 | 18 | 95 |
| 2020 Enero | 95 | 11 | 106 |
| 2019 Diciembre | 78 | 19 | 97 |
| 2019 Noviembre | 69 | 15 | 84 |
| 2019 Octubre | 69 | 16 | 85 |
| 2019 Septiembre | 58 | 4 | 62 |
| 2019 Agosto | 59 | 22 | 81 |
| 2019 Julio | 64 | 13 | 77 |
| 2019 Junio | 151 | 24 | 175 |
| 2019 Mayo | 250 | 26 | 276 |
| 2019 Abril | 149 | 43 | 192 |
| 2019 Marzo | 48 | 13 | 61 |
| 2019 Febrero | 65 | 12 | 77 |
| 2019 Enero | 56 | 12 | 68 |
| 2018 Diciembre | 42 | 10 | 52 |
| 2018 Noviembre | 52 | 16 | 68 |
| 2018 Octubre | 61 | 20 | 81 |
| 2018 Septiembre | 59 | 18 | 77 |
| 2018 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2018 Julio | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Junio | 44 | 6 | 50 |
| 2018 Mayo | 30 | 14 | 44 |
| 2018 Abril | 28 | 10 | 38 |
| 2018 Marzo | 29 | 3 | 32 |
| 2018 Febrero | 25 | 1 | 26 |
| 2018 Enero | 32 | 3 | 35 |
| 2017 Diciembre | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Noviembre | 39 | 4 | 43 |
| 2017 Octubre | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Septiembre | 43 | 3 | 46 |
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| 2017 Julio | 34 | 15 | 49 |
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