Ortodoncia Acelerada OsteogenicamenteTM para el retratamiento de un caso complejo debido a extracciones dentales previas

RESUMEN

En la actualidad muchos de los pacientes que acuden a la consulta de ortodoncia son por un retratamiento, ya que por diversos motivos el tratamiento previo no cumplió con las expectativas del paciente o con los criterios y objetivos de la ortodoncia contemporánea. Se presenta al departamento de Ortodoncia del DEPeI de la Facultad de Odontología de la UNAM un paciente masculino de 20 años con aparatología fija colocada según refiere hace aproximadamente cinco años, con extracciones previamente realizadas de los OD 18, 24, 28, 38, 32 y 44, así como desgaste interproximal excesivo en el OD 25, proinclinación dental moderada superior, clase III molar bilateral (izquierda cruzada), clase III canina izquierda cruzada, clase I canina derecha, OD 22, 23 y 25 en mordida cruzada, el OD 46 presenta una mesioinclinación severa; ausencia de sobremordida horizontal y vertical, recesiones gingivales en los OD 14, 13, 23, 24, 33, 34 y 43, restauraciones mal ajustadas en los OD 16, 26, 36 y 46, ausencia de paralelismo radicular, reabsorción radicular del OD 21, cresta alveolar irregular en la zona anterior inferior, fenestraciones en el sector anterior superior. Se sugiere al paciente una alternativa acelerada de tratamiento, la cual es aceptada y se realiza en 16 meses.

ABSTRACT

Nowadays, many of the patients who seek orthodontic treatment do so in order to have a re-treatment performed because for several reasons the previous treatment did not meet the patient's expectations or the criteria and goals of contemporary orthodontics. A male patient, 20 years of age, attended the Orthodontics Department of the Faculty of Dentistry at UNAM with fixed appliances placed according to the patient approximately five years ago. Extractions of the teeth #18, 24, 28, 38, 32, 44 had already been performed as well as excessive interproximal recontouring in the tooth #25, moderate upper incisor proclination, bilateral molar class III (left side in cross-bite) left canine class III, right canine class I, teeth #22, 23 and 25 in cross bite; tooth #46 presents a severe mesial inclination; decreased overjet and overbite; gingival recessions in teeth #14, 13, 23, 24, 33, 34 and 43; poorly adjusted restorations in teeth #16, 26, 36, 46; lack of root parallelism; root resorption of tooth #21; irregular alveolar crest in the lower anterior region; fenestrations in the upper anterior segment. It was suggested to the patient an accelerated alternative treatment, which was accepted and performed in 16 months.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad muchos de los pacientes que se someten a tratamiento de ortodoncia buscan rapidez y eficacia. Una de las principales desventajas del tratamiento de ortodoncia es el largo tiempo que se requiere para completarse, siendo una causa por la cual muchos pacientes potenciales no comienzan el tratamiento.

La ortodoncia facilitada por cirugía, ha sido utilizada en diferentes formas para acelerar el tratamiento convencional; es importante definir y diferenciar una corticotomía de una osteotomía; la corticotomía se define como un procedimiento quirúrgico por el cual solamente se corta, perfora o altera mecánicamente el hueso cortical, mientras que una osteotomía es definida como el corte quirúrgico a través de la cortical y hueso medular. La osteotomía fue descrita por primera vez en 1959 por Köle como un medio para movilizar los dientes, el procedimiento involucraba colgajos completos vestibulares, linguales y palatinos para exponer el hueso alveolar seguido de cortes interdentales y subapicales a través del grosor completo del alveolo. Köle sugirió que se movilizaban los bloques óseos (bony block movement) en vez de dientes individuales, por lo que la reabsorción radicular no ocurriría y además la retención sería más estable.¹

Se realizaron estudios con modificaciones a la técnica, Duker utilizó la técnica básica de Köle en perros Beagle y en relación con la vitalidad dental no fueron comprometidas, por lo que sus conclusiones afirmaban que tanto la pulpa dental así como el periodonto no eran dañados después de la cirugía por medio de corticotomías. Suya reportó el tratamiento de ortodoncia asistido por corticotomías de 395 adultos japoneses, reportando que los tratamientos fueron terminados entre los 6 y 12 meses, además de afirmar que esta modalidad de tratamiento es menos dolorosa, produce menor reabsorción radicular y presenta menor recidiva.^2,3

Una modalidad más reciente fue introducida por los hermanos Wilcko y cols., ésta incluye una estrategia innovadora al combinar la corticotomía alveolar selectiva (CAS), injerto óseo y fuerzas ortodóncicas, denominando a esta modalidad: Ortodoncia Acelerada Osteogenicamente^TM (OAO^TM).^4–6

La ortodoncia facilitada por cirugía aprovecha el fenómeno descrito en 1983 por Frost quien observó que una herida quirúrgica del hueso induce a un aumento en el recambio óseo y la disminución de la densidad ósea en la zona quirúrgica definiéndolo como fenómeno regional acelerado (FRA), este fenómeno empieza a unos días de la injuria inicial y puede tardar de 6 a 24 meses en resolverse.^7,8

La CAS incrementa el ritmo del metabolismo del hueso y se produce una osteopenia transitoria y reversible que permite que el movimiento dental sea rápido. Mientras el movimiento dental continúe el FRA se prolonga, cuando éste se detiene la osteopenia desaparece y cuando el movimiento dental de ortodoncia es completado se ha creado un ambiente que favorece la remineralización alveolar.^7–11

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 20 años de edad sin historial médico de relevancia que acude a la consulta en la clínica de Ortodoncia del DEPeI de la Facultad de Odontología de la UNAM, con aparatología fija y el antecedente de cinco años de tratamiento previo activo con extracciones previamente realizadas, se prescribieron los registros diagnósticos rutinarios además de una tomografía de haz cónico (CBCT) (Figuras 1 y 2).

Figura 1.

Fotografías iniciales.

Figura 2.

Registros iniciales.

Diagnóstico

Clase I esquelética, dolicofacial, perfil recto, proinclinación dental moderada superior, clase III molar bilateral (izquierda cruzada), clase III canina izquierda cruzada, clase I canina derecha, OD 22, 23 y 25 en mordida cruzada, presenta aparatología fija y ausencia de los OD 18, 24, 28, 38, 32 y 44 por tratamiento previo, así como desgaste interproximal excesivo en el OD 25, el OD 46 mesioinclinación severa, ausencia de sobremordida horizontal y vertical, recesión gingival en los OD 14, 13, 23, 24, 33, 34 y 43, restauraciones mal ajustadas en los OD 16, 26, 36 y 46, ausencia de paralelismo radicular, reabsorción radicular del OD 21, cresta alveolar irregular en la zona anterior inferior y fenestraciones en el sector anterior superior.

Objetivos del tratamiento

• •

  Disminuir la proinclinación dental superior.

• •

  Mejorar la clase molar y canina.

• •

  Mejorar la relación de la dentición superior con la inferior (debido a las ausencias dentales por tratamiento previo).

• •

  Eliminar mordida cruzada en OD 22, 23 y 25.

• •

  Corregir inclinación axial del OD 46.

• •

  Obtener una sobremordida vertical y horizontal adecuada.

• •

  Mantener el tamaño radicular (principalmente del OD 21).

• •

  Aumentar el volumen óseo.

Plan de tratamiento

• •

  Se sugirió OAOTM, ya que esta modalidad nos ofrece una disminución en el tiempo de tratamiento, así como la reducción del riesgo de desarrollar el fenómeno de reabsorción radicular por la condición en el OD 21.

• •

  Nivelar arcadas.

• •

  Corregir rotaciones.

• •

  Mecánica clase III.

• •

  Coordinar arcadas.

• •

  Paralelismo radicular.

• •

  Detallado final.

• •

  Retención.

Evolución del tratamiento

• •

  Posterior a la colocación de la aparatología fija MBT 0.022” x 0.028” (3M Unitek Monrovia, California), se colocaron arcos NiTi 0.014” superior e inferior (Figura 3) para programar la cirugía de OAO^TM en los siguientes días, sin embargo, debido a cuestiones personales del paciente no se operó sino hasta seis meses después. Durante este periodo la alineación, nivelación y forma de arcadas se obtuvo mediante la siguiente secuencia de arcos: 0.014”, 0.016”, 0.016” x 0.022”, 0.017” x 0.025” de NiTi.

  
  

  Figura 3.

  Colocación de aparatología.

La cirugía se programó y se llevó a cabo en interdisciplina con el departamento de Implantología del DEPeI de la Facultad de Odontología de la UNAM (Figura 4). Se realizó un mapa quirúrgico por medio del cual se orientó al periodoncista para la ubicación y realización de la corticotomía alveolar selectiva (CAS).

Figura 4.

Corticotomía alveolar selectiva (CAS) y colocación de arcos: 0.016” x 0.22” NiTi, 0.019” x 0.025” NiTi y de injerto óseo.

Previa anestesia se elevaron colgajos de espesor total por la zona vestibular desde los órganos dentales 16 a 26 y 36 a 46 (Figura 5), posteriormente se realizaron los cortes indicados mediante el mapa quirúrgico utilizando el piezotomo con la punta BS1 Slim II (Acteon Satelec Piezotome^®, Barcelona-España), posteriormente se colocó el injerto óseo, posteriormente se reposicionaron, suturaron los colgajos y se llevó a cabo la primera activación postquirúrgica con arcos NiTi 0.017” x 0.025” (Figura 6).

Figura 5.

Colgajos de espesor total, se observan las fenestraciones en sector anterior superior (flechas).

Figura 6.

Activación postquirúrgica.

Se continuó con la coordinación de arcadas mediante arcos 0.019” x 0.025” NiTi y 0.019” x 0.025” SS y se prescribió el uso de elásticos clase III por dos meses (Figura 7).

Figura 7.

Evolución del tratamiento.

Se reposicionaron los brackets de los OD 14, 21, 34 y 45, renivelando mediante la siguiente secuencia de arcos: 0.016” x 0.22” NiTi, 0.019” x 0.025” NiTi y 0.019” x 0.025” SS, posterior a esto se llevó a cabo la fase de asentamiento y detallado final. Se retiró la aparatología y se indicó un protocolo de retención removible por 24 horas (Figuras 8 y 9). El tiempo total de tratamiento fue de 16 meses (seis meses de ortodoncia convencional y 10 meses de OAO^TM).

Figura 8.

Registros finales, marzo 2015.

Figura 9.

Fotografías finales. Marzo 2015.

Resultados del tratamiento

Mediante la terapia ortodóncica los objetivos planteados fueron alcanzados en su mayoría, sin embargo, la oclusión final no fue del todo ideal debido a las limitaciones que presentaba el caso inicialmente, la ausencia de los OD 24, 44 y 32, además del desgaste interproximal excesivo presente en el OD 25 y los movimientos indeseables del tratamiento ortodóncico previo; sin embargo, el paciente quedó muy satisfecho con la estética y funcionalidad alcanzadas.

Es importante destacar el aumento en el volumen óseo obtenido (Cuadro I, Figuras 10 y 11), el tamaño radicular del OD 21 no fue modificado, el cual presentaba reabsorción radicular (Cuadro IIyFigura 12).

Cuadro I.

Medidas comparativas del aumento del volumen óseo

Medición	Pretratamiento	Postratamiento	Diferencia
Incisivo central superior
Nivel apical	9.37 mm	9.48 mm	+ 0.11 mm
Nivel medio	8.56 mm	9.10 mm	+ 0.54 mm
Nivel cervical	3.87 mm	7.25 mm	+ 3.38 mm
Nivel subapical	1.15 mm	6.48 mm	+ 5.33 mm
Incisivo central inferior
Nivel apical	4.93 mm	6.32 mm	+ 1.39 mm
Nivel medio	5.26 mm	5.86 mm	+ 0.60 mm
Nivel cervical	4.93 mm	6.01 mm	+ 1.08 mm
Nivel subapical	6.08 mm	6.94 mm	+ 0.86 mm

Figura 10.

Imagen tomográfica comparativa del aumento del volumen óseo.

Figura 11.

Valores cefalométricos pre- y postratamiento y sobreimposición.

Cuadro II.

Medidas comparativas de la longitud radicular

Diente	Inicial	Final	Diferencia
21	20.35 mm	20.17 mm	–0.18 mm

Figura 12.

Imágenes tomográficas comparativas de la longitud radicular.

DISCUSIÓN

El movimiento dental acelerado es un tema en constante evolución, es una alternativa terapéutica que aplicada de manera adecuada nos ofrece grandes ventajas y excelentes resultados.

El retratamiento en ortodoncia es un motivo de consulta, los pacientes pueden presentar diferentes condiciones ocasionadas por el tratamiento previo tal como: reabsorción radicular, extracciones dentales, desgaste interproximal, movimientos indeseables, etc. El paciente descrito anteriormente presentaba reabsorción radicular dental en donde una de las ventajas de la OAO^TM fue de beneficio al disminuir el riesgo a que el fenómeno se continuara. Los reportes de Wilcko y cols., postulan que se ocasiona una osteopenia, la cual nos permite movimientos dentales sobre una superficie ósea menos densa, disminuyendo la posibilidad de la reabsorción radicular (Cuadro II yFigura 12).^5,6,12

La presencia de la aparatología por un largo tiempo y un mal control de placa dentobacteriana representan una mayor posibilidad de lesiones cariosas y problemas periodontales. La ventaja que ofrece la ortodoncia facilitada quirúrgicamente al disminuir el tiempo de tratamiento permite que se reduzca el riesgo antes mencionado y además motiva a reiniciar un tratamiento inconcluso o mal llevado, como es el caso del paciente descrito.^{1–3,5,6,12–18}

En la figura 10 se observa la presencia de fenestraciones en el sector anterior superior, la respuesta tisular hacia la OAO^TM al final del tratamiento fue de un gran aumento del volumen óseo. En donde se observa el aumento real de volumen óseo, no por un cambio de la posición radicular o inclinación de los dientes (Cuadro I, Figuras 10 y 11).^5,6

Se puede considerar la OAO^TM una modalidad muy invasiva por la elevación de colgajos de espesor total linguales y vestibulares, sin embargo, esto nos permite una mejor visión del campo quirúrgico, la dirección de las raíces y la zona a colocar el injerto óseo.^5,6

Hay diversas formas y modificaciones para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico en la ortodoncia facilitada por cirugía, una de ellas la propone Serge Dibart en donde se realizan las corticotomías de una manera directa atravesando por el periodonto, haciendo con esto el procedimiento menos invasivo, sin embargo, puede ser inseguro en algunos casos.^16–18

Todo protocolo de tratamiento en ortodoncia facilitada quirúrgicamente presenta la desventaja de los riesgos y limitaciones que ofrece toda cirugía (infección, inflamación, hemorragia, incomodidades postoperatorias, etc.), así como el incremento del costo del tratamiento principalmente si se maneja injerto óseo;^5,6,12–18 sin embargo, las ventajas y beneficios de esta modalidad de tratamiento justifican su aplicación, siempre y cuando al paciente se le brinde toda la información pertinente detalladamente.

CONCLUSIONES

La Ortodoncia Acelerada Osteogenicamente^TM, es una gran herramienta terapéutica para el tratamiento de casos convencionales, así como de complejos, como es el caso de un tratamiento ortodóncico previo inadecuado. Se requiere más evidencia científica para afirmar muchos conceptos de esta modalidad de tratamiento.