Las patologías proctológicas son una causa importante en la evaluación de los pacientes que acuden a un servicio de urgencia. Las patologías se pueden sistematizar según sus principales síntomas, entre ellos, dolor anal, sangrado vía anal y aumento de volumen perianal. A lo anterior se pueden adicionar síntomas como la fiebre, prurito y secreción anal entre otros. Entre las principales causas de dolor se encuentran la patología hemorroidal externa y la fluxión hemorroidal, además de la fisura anal aguda y abscesos anorrectales entre otras causas. Las causas más frecuentes del sangrado anal son la patología hemorroidal interna y la fisura anal. Respecto del aumento de volumen perianal, este puede corresponder más frecuentemente a una patología hemorroidal o a un absceso anorrectal En este artículo revisaremos las principales patologías proctológicas que son causa de consulta en servicios de urgencia, focalizando el análisis en el proceso diagnóstico y su tratamiento.
Proctological conditions are a common cause of patients attending emergency departments. Pathologies can be classified according to their main symptoms, including anal pain, anal bleeding, and perianal swelling. Symptoms such as fever, pruritus, and anal discharge, among others, may also be present.
The main causes of pain include external haemorrhoidal pathology and haemorrhoidal fluxion, as well as acute anal fissures and anorectal abscesses, among other causes. The most common causes of anal bleeding are internal haemorrhoidal pathology and anal fissures. Perianal swelling is most often associated with haemorrhoidal pathology or an anorectal abscess.
In this article, we will review the main proctological pathologies that are the cause of consultations in emergency departments, focusing the analysis on the diagnostic process and treatment.
En las urgencias abdomino-pélvicas, los cuadros clínicos de patologías proctológicas representan un desafío diagnóstico. En la evaluación clínica de urgencia, estas patologías se pueden organizar dependiendo de los síntomas principales, así los síntomas proctológicos más frecuentes en el ámbito de la consulta de urgencia son:
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Dolor ano-rectal.
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Sangrado de la zona anal o vía anal.
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Aumento de volumen anal/perianal.
Entre las causas de dolor anal, se encuentran las hemorroides trombosadas y/o fluxionadas, así como también la fisura anal y los abscesos anorrectales.
Respecto del sangrado anal, es la clásica presentación de las hemorroides internas patológicas y un sangrado de escasa cuantía puede corresponder a una fisura anal.
En tanto, un aumento de volumen, puede corresponder a una patología hemorroidal o a un absceso anorrectal, entre las causas más frecuentes.
En este artículo revisaremos las principales patologías proctológicas que llevan a consultar en los servicios de urgencia.
HemorroidesLas hemorroides se ubican en el canal anal y son estructuras vasculares que se forman de las conexiones arteriovenosas en el tejido conectivo del canal1. Esto corresponde a la unión entre ramas terminales de las arterias rectal media y superior, con las venas rectales inferiores, medias y superiores2.
Las principales funciones de las hemorroides son:
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Continencia anal: las hemorroides contribuyen entre un 8 a un 15% de la presión de reposo del canal anal.
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Protección del esfínter anal: al ser una barrera natural entre el exterior y el complejo esfinteriano, crea una barrera mecánica que protege a los esfínteres3.
La clasificación más clásica es la que se desprende de la relación de las hemorroides con la línea dentada, esta última es la unión entre el tejido escamoso epitelial con las células columnares de la mucosa (figura 1). Poseen diferente origen embrionario por lo que poseen diferente epitelio, drenaje vascular e inervación.
En China, un estudio reportó detección de patología hemorroidal en un 43,7% de las mujeres y un 17,7% de los hombres4. En EE.UU. la prevalencia reportada es de 4,4%, siendo más frecuente entre los 45 y 65 años5, no obstante su frecuencia varía de acuerdo a las poblaciones estudiadas. Los cuadros clínicos de patología hemorroidal complicada se han relacionado a mayor edad, constipación, embarazo, elevación persistente de la presión intraabdominal, dieta carente de fibras y residir en áreas urbanas, entre otros factores6.
La presentación de complicaciones hemorroidales se basa en una elevación de la presión en la zona submucosa, lo que provoca un desarrollo de mayor laxitud del tejido conectivo, lo que se asocia a una debilidad de la zona que provoca una protrusión de la misma. La localización hemorroidal submucosa desarrolla alteraciones patológicas como:
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Dilatación venosa patológica, eventos de microtrombosis vascular, proceso degenerativo del colágeno y alteración de los tejidos fibroelásticos.
Las hemorroides internas se ubican en la zona proximal a la línea dentada y están recubiertas por epitelio columnar, poseen una inervación visceral, por esta razón, no se relacionan con el dolor de la zona.
Por otra parte, las hemorroides externas se localizan caudal a la línea dentada, están cubiertas por un epitelio escamoso modificado y tienen una inervación somática por lo que pueden producir malestar de la zona anal.
DiagnósticoAl producirse una dilatación de las hemorroides, se puede generar un cuadro clínico determinado por síntomas como: dolor de la zona anal/perianal, aumento de volumen de la zona anal y sangrado anal.
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Sangrado hemorroidal: es un síntoma clásico de patología hemorroidal, clásicamente representa una afectación de los paquetes hemorroidales internos. Se trata de un sangrado rojo brillante, característicamente de pequeñas cantidades, que se manifiesta al defecar. Una segunda opción es el sangrado por una hemorroide externa trombosada, lo que provoca una falta de continuidad de la piel perianal. En la evaluación de un paciente con sangrado vía anal, se deben tener presente los diagnósticos diferenciales, entre ellos el cáncer de colon y recto que es una causa de mortalidad relevante en Chile7, por lo que en el proceso diagnóstico se debe considerar una colonoscopía según cada caso.
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Prolapso hemorroidal: el paciente consultará por un aumento de volumen, que puede relacionarse con la defecación. En el examen físico se evidenciará un aumento de volumen en la zona anal, la que puede estar relacionada a una maniobra de Valsalva (por ejemplo, tos). Este prolapso inicialmente se resuelve de forma espontánea, no obstante, ocasionalmente pueden ser necesarias maniobras digitales; y menos frecuentemente puede quedar prolapsado permanentemente y requerir cirugía. Es importante hacer notar que un aumento de volumen perianal puede tener otros diagnósticos, entre los que se incluyen tumores benignos y malignos8.
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Hemorroide externa trombosada: el paciente consultará por lo general, debido a un aumento de volumen doloroso de la zona anal. Al examen físico se evidenciará un aumento de volumen de coloración violáceo, a la palpación de la zona se evoca dolor y su densidad es mayor que los bordes de la lesión hemorroidal.
Hay que realizar un examen físico cuidadoso que incluye el tacto rectal y que puede complementarse con una anoscopía.
TratamientoLas indicaciones dependerán del tipo de patología hemorroidal y su presentación.
Trombosis hemorroidal: usualmente se trata de forma médica y requiere de analgésicos vía oral (generalmente se asocian dos o más medicamentos como acetaminofeno y antiinflamatorios no esteroidales (AINES)), duchoterapia o baños de asiento con agua tibia (dos a tres veces por día), además de aumentar la ingesta de fibra y líquidos. Como punto a resaltar, se sugiere un control clínico relativamente precoz para reevaluar al paciente. El tratamiento quirúrgico se realiza en casos seleccionados, por ejemplo, en el inicio del cuadro siempre que el paciente presente un dolor intenso y persistente, pese a la realización del tratamiento médico.
El tratamiento quirúrgico de la patología hemorroidal generalmente consiste en resecar las hemorroides comprometidas, realizando una sección y extirpación de los paquetes hemorroidales comprometidos, con técnica cerrada o abierta en un quirófano.
Hemorroides internas: las indicaciones contemplan tratar los factores modificables como por ejemplo incrementar en la dieta la fibra insoluble a 25 - 30 gramos por día, asimismo se indica incrementar la ingesta de líquidos (agua, jugo entre otras), con la finalidad de que las deposiciones sean menos irritantes. Controlar la obesidad, evitar pujo rectal y favorecer la realización de actividad física.
Si la patología corresponde a hemorroides internas grado II, se puede considerar la realización de una ligadura hemorroidal, que consiste en la ligadura elástica bajo visión directa del paquete afectado. Este procedimiento se asocia a eventos adversos en un bajo porcentaje entre los que se describen, dolor de la zona anorrectal, hemorragia de la zona, retención urinaria e infección localizada, de forma menos frecuente se han descrito infecciones generalizadas3.
El tratamiento quirúrgico resectivo se considera en pacientes en los cuales la terapia médica o menos invasiva no haya alcanzado resultados adecuados.
Para la resección de las hemorroides internas, una opción es la cirugía clásica y otra opción es la hemorroidectomía con grapadora circular. Esta modalidad se sugiere, por lo general, en pacientes con hemorroides grado III o IV. Este procedimiento quirúrgico incluye la resección de las hemorroides internas, y de forma concomitante fija la mucosa remanente a proximal de la línea dentada. Con esta técnica quirúrgica se ha reportado menor dolor en el postoperatorio. Entre los eventos adversos descritos en el postoperatorio de esta técnica se mencionan la urgencia rectal, infecciones de la zona anorrectal incluyendo la sepsis pélvica y el desarrollo de fístulas rectovaginales entre otras. Respecto de la recurrencia, un reciente metaanálisis evidenció que la hemorroidectomía con grapadora tiene mayor recurrencia9.
Fisura analEs una solución de continuidad de forma ovalada, que se localiza desde la línea dentada hacia el margen anal, en el epitelio escamoso del canal anal. Su ubicación más frecuente es en la línea media posterior y en segundo lugar en la línea media en su porción anterior (figura 2). Se presenta en ambos sexos con similar frecuencia. La edad más frecuente en la que se desarrolla este cuadro clínico es entre los 20 y los 40 años10.
Se considera el factor inicial en su fisiopatología el microtrauma que se produce al pasar las heces por el canal anal en la defecación. De esta forma en cuanto mayor sea la presión generada en la zona esfinteriana, el flujo a la zona del ano-dermo disminuirá. Este hecho es más evidente a nivel de la zona posterior, por esta razón esa será la localización más frecuente de la fisura anal11,12.
En cuanto al dolor clásico de la fisura, se postula que su causa se debe a la ulceración de carácter isquémico, ya que el espasmo del complejo esfinteriano reduce el flujo de la sangre de los vasos que llegan al esfínter anal interno.
DiagnósticoLos pacientes refieren que el dolor perianal es el principal síntoma. Este malestar se caracteriza por presentarse al iniciar el proceso defecatorio, y luego se agudiza con el paso de las heces por el canal anal; el malestar puede permanecer por varias horas. Se ha descrito una asociación del dolor con sangrado de la zona anal, el que, por lo general, es de baja cuantía y se hace evidente en el papel higiénico luego de la limpieza de la zona.
El examen físico específico de la zona denota una falta de continuidad de la piel, generalmente de configuración ovalada, en la línea media. No obstante, puede tener otras localizaciones como en zonas laterales o presentar múltiples fisuras, en estos casos las causas pueden ser13,14:
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Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)
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Infecciones (tuberculosis, sífilis, HIV, entre otras)
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Cáncer hematológico (linfoma, leucemia)
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Trauma
En el caso de los pacientes con fisuras anales únicas ubicadas en línea media, en el examen físico el tacto rectal revelará un canal anal hipertónico, lo que traduce una hipertonía del esfínter anal interno.
Respecto de la clasificación en cuanto a la temporalidad, las fisuras anales pueden dividirse en:
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Aguda. Síntomas con menos de 6 semanas de duración.
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Crónica. Está considera a las fisuras que tienen más de 6 semanas de evolución. Además, se asocian a fibrosis y edema. Los principales hallazgos son: papila anal hipertrófica ubicada proximal a la fisura y plicoma centinela, localizado por lo general distal a la fisura. En casos de larga data pueden visualizarse las fibras del esfínter anal interno15.
El tratamiento de la fisura anal esta basado en indicaciones generales y específicas, con el fin de reducir el tono esfinteriano.
Medidas generales:
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Dieta aumentada en fibras que puede ser en base vegetales y frutas, pudiendo además suplementarse con productos como psyllium, el cual tiene presentaciones en polvo, el que se debe disolver en agua, indicado clásicamente uno o dos veces al día11,13.
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Mayor ingesta de líquidos (agua, jugo).
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Analgesia, se recomienda una asociación entre AINEs y acetaminofeno.
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Medidas locales: baños de asiento (o duchoterapia), los que se indica sean realizados con agua tibia, con una duración entre 4 a 5 minutos y con una frecuencia de dos a cuatro veces por día11,14.
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Cremas: uso de cremas de aplicación tópica en la zona perianal. La crema se sugiere que contenga un bloqueador de los canales de calcio (ej: nifedipino o diltiazem) y un analgésico de acción local como la lidocaína. Estos ungüentos pueden ser indicados en base gel o crema12,14.
El control del paciente se sugiere que sea realizado de forma ambulatoria entre la tercera y cuarta semana de iniciado el tratamiento.
Si el tratamiento inicial no obtiene resultados satisfactorios, se puede considerar la inyección de toxina botulínica en la zona anal, con el objetivo de relajar y disminuir la presión esfinteriana. Lo anterior cobra relevancia especialmente en mujeres multíparas en las cuales se sospecha posible alteración del complejo esfinteriano. Luego del uso de toxina botulínica, se estima que la mejoría de los pacientes fluctúa entre el 50 al 80%. No obstante, su recurrencia aproximada es de 20 a 30%. Este tratamiento puede presentar eventos adversos temporales como la incontinencia, dolor y sangrado16.
El tratamiento quirúrgico clásicamente indicado es la esfinterotomía lateral interna. La resolución de los síntomas se ha descrito en cifras superiores al 90%15. En este tratamiento los eventos adversos pueden incluir incontinencia a gases y/o deposiciones (hasta 20%).
Abscesos anorrectalesSon procesos infecciosos/inflamatorios que se localizan en los espacios anatómicos de la zona anorrectal y sitios adyacentes (figura 3).
Para su sistematización, según ubicación los más clásicos son:
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Perianales, isquiorrectales, interesfintérico, supraelevador y submucoso.
Los abscesos anorrectales -en su mayoría- se originan a partir de una alteración de las glándulas anales, ubicadas en la zona basal de las criptas anales (denominadas también criptas de Morgagni) y atraviesan el esfínter anal interno, llegando al surco interesfintérico. La oclusión de dichas glándulas, ocasiona estancamiento de su contenido lo que provoca un sobrecrecimiento bacteriano. Lo descrito causa un aumento de la presión intraductal, lo que promueve su ruptura, lo que ocasiona un absceso el que al inicio se sitúa en el surco interesfintérico.
Los abscesos presentan diversas vías de diseminación, siendo la más frecuente, la dirigida en dirección al anodermo, conformando un absceso perianal. Asimismo, pueden avanzar a través del esfínter anal hacia la fosa isquiorrectal conformando un absceso isquiorrectal. De forma menos frecuente pueden dirigirse hacia cefálico, o sea hacia proximal del surco interesfintérico, y se llega al espacio supraelevador.
La causa mayoritaria de formación de abscesos anorrectales es por una obliteración de las glándulas anales (criptogénicos). En una minoría de los casos, las causas son:
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Enfermedades inflamatorias intestinales, teniendo la enfermedad de Crohn mayor frecuencia de presentación que la colitis ulcerosa17.
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Consecuencia de trauma local.
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Infecciones de transmisión sexual (ej virus de la inmunodeficiencia humana).
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Oras causas de menor frecuencia (tuberculosis, actinomicosis, linfogranuloma venéreo entre otros).
Su clínica es advertida en la anamnesis, ya que el paciente refiere un malestar anal inespecífico, con aumento de intensidad progresivo. Además, pueden referir una sensación de incremento de volumen en la zona anal, en algunos casos puede adicionarse calor local, y sensación febril. En el examen físico destaca un incremento de volumen perianal, con eritema y a la palpación presenta fluctuación y dolor de la zona, el que puede dificultar el tacto rectal.
En el caso de presentar una historia sospechosa de absceso, pero que al examinar al paciente no se evidencie una clara alteración, se debe complementar la evaluación con un estudio de imágenes, siendo el más recomendado una resonancia de pelvis. Este examen permite evaluar sitios anatómicos específicos, como el espacio supraelevador y pelvirrectal, además de permitir observar los órganos vecinos, como la próstata.
En algunos casos seleccionados, puede ser requerida una evaluación en quirófano para revisar la zona anorrectal bajo anestesia.
TratamientoEl tratamiento de pacientes con abscesos anorrectales continúa siendo quirúrgico18. Se sugiere realizar el drenaje en pabellón por el equipo quirúrgico especialista. El drenaje consiste en una incisión amplia que permita el drenaje y aseo de la cavidad del absceso anorrectal. La realización de la incisión se propone en la zona de mayor fluctuación en la piel, adyacente al ano, para disminuir la longitud de un potencial trayecto fistuloso18.
Cuando el absceso ha sido drenado, puede persistir la fosa séptica (punto de inicio a nivel interesfintérico), y si se produce epitelización del lecho del drenaje quirúrgico, esta zona puede desarrollar una fístula anorrectal.
Posterior al drenaje del absceso la clínica del paciente especialmente el dolor cede rápidamente. Al alta, suele indicarse18:
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Baños de asiento.
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Analgésicos.
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Dieta rica en fibras.
Es importante recalcar que, en las primeras semanas, el paciente puede tener secreción de la zona operatoria, por lo que se sugiere el uso de una gasa en ese sitio. La cicatrización puede tardar algunas semanas, sin embargo, hay condiciones como la alteración de la inmunidad que harán que el periodo de recuperación y cicatrización se extienda.
El seguimiento quirúrgico debe ser estricto, porque entre un 10 a un 15% de los pacientes puede recurrir el absceso y entre un 20 a 50% puede desarrollar una fístula anorrectal en el seguimiento. Este porcentaje suele ser mayor en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales y en individuos entre 60 y 69 años19.
El uso de antibióticos de forma rutinaria no está establecido, no obstante, hay un grupo de pacientes que sí pudiese requerir, entre ellos se encuentran pacientes con18:
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Celulitis de mayor extensión.
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Enfermedades sistémicas.
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Inmunosupresión.
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En casos seleccionados (ej., absceso profundos como el supraelevador).
Es una enfermedad poco frecuente, no obstante, posee una elevada tasa de mortalidad, por este motivo es que se hace relevante conocer su diagnóstico y tratamiento20.
La gangrena de Fournier (GF) anatómicamente afecta al área perianal, perineal y/o escrotal, se puede extender al abdomen, zonas glúteas y extremidades. Fisiopatológicamente se trata de una fascitis necrosante. En las zonas mencionadas afecta la fascia de Colles (superficial del periné) y la de Dartos (fascia superficial del pene), este compromiso puede avanzar a la zona del abdomen (principalmente la pared), lo que se produce generalmente por la fascia de Scarpa21.
Respecto de la mortalidad de la GF, diversos reportes informan de una mortalidad entre 10 al 40%. En el mismo tema, una reciente revisión sistemática que incluyó 57 estudios demostró una mortalidad del 20,4% en su análisis conjunto. La mortalidad más elevada se reportó en los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana, este grupo tuvo una mortalidad del 54%22. En Chile, los estudios muestran una mortalidad entre el 10 al 25%23,24.
En cuanto a su fisiopatología, se ha evidenciado que los focos de origen más frecuentes son el ano-rectal y el genitourinario, siendo las causas más frecuentes:
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Abscesos anorrectales.
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Perforación anal (traumática).
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Perforación rectal (instrumentación, traumática).
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Instrumentación traumática de la vía urinaria.
Estos cuadros clínicos son los focos de entrada de infección, la infección que se genera es del tipo polimicrobiana (anaerobios, aerobios gram negativos y positivos), siendo los agentes más frecuentes:
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Escherichia Coli, Clostridium spp, Proteus spp y Estafilococo Aureus25,26.
Estos agentes desarrollan una acción sinérgica, lo que provoca una endarteritis obliterante asociada a una trombosis vascular. Lo que produce destrucción y necrosis del tejido subcutáneo.
Entre los factores para la génesis y progresión de la GF, se destacan:
Diabetes, enfermedad cardíaca, enfermedad renal, uso de corticoides, inmunosupresión, entre otras27.
DiagnósticoLa sospecha clínica cobra una especial importancia en esta patología, ya que el retraso del tratamiento aumentará la mortalidad. Por lo anterior, al atender un paciente que describa tener dolor de la zona perianal, anal, y/o genital, lo que puede estar presentando junto a alzas térmicas, debemos sospechar que pueda tener una GF. Hay que averiguar respecto de sus antecedentes clínicos y consultar por diabetes (factor de riesgo más frecuente), uso de algún tipo de corticoides, enfermedades que alteren la inmunidad, en caso de existir alguno de estos factores, aumentará la sospecha de una GF.
El médico debe realizar un examen físico completo, considerando los signos vitales, los que pueden advertir un compromiso hemodinámico y/o fiebre. Posteriormente, en la realización del examen segmentario, se debe observar cuidadosamente la zona anal, perianal, perineal y genital, para lo que se sugiere una iluminación adecuada. En esta parte del examen se podrá observar en las localizaciones mencionadas un aumento de volumen regular o irregular, asociado a eritema, y en algunos casos una coloración más oscura de la piel (que pueda sugerir compromiso isquémico).
Otro signo clínico que nos puede hacer sospechar de una GF, es el mal olor de las zonas afectadas. Además, al palpar la piel, podrían advertirse crepitaciones y un enfisema subcutáneo, lo que se ha reportado como uno de los signos clásicos de pacientes con GF y se relacionaría con la existencia de anaerobios. Asimismo, se ha señalado la observación de exudación sero-purulenta de mal olor.
Respecto de las manifestaciones visibles de la piel, hay que hacer notar que estas se observan posterior al daño iniciado en la zona fascial y tejido subcutáneo.
El diagnóstico se basa en la anamnesis y los signos al examen físico. Se sugiere que al sospechar que un paciente posee una GF, este se debe trasladar a un box monitorizado en el servicio de urgencia, para realizar un monitoreo constante del paciente.
Los exámenes plasmáticos y radiológicos se utilizan para evaluar el origen y posible extensión de la infección. Un punto a considerar es que la realización de exámenes radiológicos no debiese retrasar el inicio de monitorización y estabilización del paciente, así como tampoco retrasar el tratamiento quirúrgico.
TratamientoLos pacientes con una GF representan una emergencia multidisciplinaria. En ellos es prioritario la estabilización inicial, y luego un tratamiento quirúrgico de forma precoz.
En cuanto a la cirugía, en ella se debe proceder a un debridamiento amplio del tejido necrótico28. La extirpación de los tejidos comprometidos debe tratar de ser completa. Por lo general es posible conservar los testículos y el ano, por su irrigación. El postoperatorio debe ser monitorizado en unidades de tratamiento intermedio/intensivo con un equipo multidisciplinario. Un punto relevante es que hay que considerar la necesidad de nuevas cirugías según sea la evolución clínica del paciente, lo que puede incorporar cirugías reconstructivas por equipo especializados29.
Respecto del tratamiento antibiótico, se sugiere que inicialmente se administren antibióticos de amplio espectro25, los que pueden ajustarse según los cultivos y evolución del paciente.
Respecto de los cuidados de la herida, se requiere de un manejo multidisciplinario que incluya a enfermería de preferencia especializada en heridas complejas.
Un punto a considerar es la necesidad de una derivación de las heces con una ostomía, esto se analizará según el compromiso de la zona perianal y la posibilidad de mantener la zona limpia30. De esta forma, cuando las curaciones de la zona quirúrgica perianal no sean satisfactorias y exista una contaminación constante que no pueda ser manejada con los cuidados clásicos, se sugerirá una ostomía.
ConclusiónLas patologías anorrectales abarcan un espectro que va desde condiciones benignas muy prevalentes, como las hemorroides y las fisuras anales, hasta emergencias infecciosas graves como los abscesos y la GF. Mientras que las primeras están estrechamente ligadas a hábitos de vida, estreñimiento y presión local, requiriendo un manejo inicial basado en dieta, fibra y medidas higiénicas; las segundas representan procesos críticos donde el retraso en el diagnóstico y el drenaje quirúrgico aumenta el riesgo de complicaciones crónicas o, en el caso de la fascitis necrosante, la mortalidad del paciente.
En conclusión, el éxito en el manejo de estas afecciones radica en una anamnesis completa y en un examen físico minucioso que permita diferenciar síntomas comunes —como el dolor y el sangrado— de signos de alerta que sugieran sepsis o malignidad. La transición de un tratamiento médico conservador a uno quirúrgico debe ser proporcional a la gravedad y evolución de cada paciente.
Consideraciones éticas:Los autores declaran no haber utilizado información de pacientes para la redacción de este manuscrito.
Declaración de conflicto de intereses:Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Declaración de uso de ia:En este manuscrito no se utilizó IA.
