Trauma penetrante cervical

Resumen

Las heridas penetrantes cervicales plantean un reto diagnóstico y terapéutico por la densidad de estructuras vitales contenidas en un espacio anatómico reducido. Tradicionalmente el manejo se guiaba por la clasificación en zonas anatómicas (I-III) con recomendación de exploración quirúrgica en lesiones de la zona II. Sin embargo, en las últimas décadas este abordaje evolucionó hacia una estrategia selectiva (“no zone”) acorde a la estabilidad hemodinámica de cada paciente, a la presencia de signos duros o blandos de trauma y al uso de imágenes de alta resolución. El rol de la tomografía computada ha sido central en esta evolución y permite identificar con alta sensibilidad y especificidad lesiones vasculares y/o aerodigestivas que requieran manejo quirúrgico, convirtiéndose en el patrón de oro del estudio del paciente estable. En pacientes estables el rol de las endoscopías permanece secundario, pero se puede utilizar en pacientes que pueden ser observados con manejo conservador. Este abordaje selectivo ha permitido disminuir la incidencia de exploraciones cervicales en blanco, manteniendo un perfil de complicaciones comparable a las estrategias más agresivas. El objetivo de este trabajo es revisar el enfoque diagnóstico y terapéutico más actualizado en trauma penetrante cervical.

Abstract

Penetrating cervical injuries present a significant diagnostic and therapeutic challenge due to the high density of vital structures contained within a confined anatomical space. Traditionally, management was guided by the anatomical zone classification (I–III), with routine surgical exploration recommended for zone II injuries. However, over recent decades this approach has evolved toward a selective “no-zone” strategy, based on the patient's hemodynamic stability, the presence of hard or soft signs of trauma, and the use of high-resolution imaging. Computed tomography angiography has played a central role in this paradigm shift, providing high sensitivity and specificity for detecting vascular and aerodigestive injuries requiring operative intervention, and has become the gold standard for evaluating stable patients. In hemodynamically stable individuals, endoscopic studies play a secondary role but may be used selectively in patients considered for non-operative management. This selective approach has reduced the incidence of negative cervical explorations while maintaining complication rates comparable to more aggressive strategies. This study aims to review the most up-to-date diagnostic and therapeutic approaches to penetrating neck trauma.

Introducción

El trauma penetrante cervical se describe como una lesión causada por proyectil o por elemento cortante que penetra el platisma desde la base del cráneo en su borde cefálico hasta el borde del esternón en forma caudal. Las lesiones aisladas del cuello representan aproximandamente entre el 5% y 10% de todos los traumatismos, dependiendo del mecanismo y del contexto epidemiológico^1,2. Las lesiones penetrantes pueden presentar hasta un 50% de mortalidad en lesiones por arma de fuego de alto calibre³. Las heridas penetrantes cervicales son producidas habitualmente por arma blanca o elementos cortopunzantes. Sin embargo, a nivel mundial, las lesiones por arma de fuego continúan siendo una causa relevante de trauma cervical penetrante⁴.

El riesgo de lesión de estructuras vitales depende del mecanismo de lesión y del tipo de arma que genera el daño. En las heridas por arma de fuego, el 50% de los pacientes va a presentar lesiones significativas y en las heridas cortantes la incidencia es de 10 a 20%⁵. Las estructuras vitales que con mayor incidencia presentan lesiones en orden decreciente incluyen la vena yugular interna, columna cervical, laringe, vena yugular externa, arterias vertebrales, faringe y nervio vago⁶.

El objetivo de esta revisión es actualizar el enfoque diagnóstico y terapéutico del trauma penetrante cervical, enfatizando el manejo selectivo contemporáneo basado en la estabilidad clínica e imagenología avanzada.

Metodología

Se realizó una revisión narrativa de la literatura utilizando las bases de datos PubMed, Scopus y SciELO. Se incluyeron artículos en inglés y español relacionados con trauma penetrante cervical, diagnóstico, manejo quirúrgico y resultados clínicos. Se priorizaron revisiones recientes, guías clínicas y estudios observacionales relevantes, que presentaran algoritmos de manejo de las lesiones penetrantes cervicales.

Contexto histórico

El manejo de estas lesiones ha evolucionado a lo largo de la historia, lo que ha mejorado la sobrevida y disminuido la morbilidad. El manejo no quirúrgico fue el estándar hasta después de la primera guerra mundial, cuando se demostró mortalidad mayor al 16% de los pacientes tratados con manejos expectantes, y no fue hasta la segunda guerra mundial, donde la exploración quirúrgica se convirtió en el estándar de manejo, lo que redujo la mortalidad entre el 4% y 7%^7,8. Este tipo de abordaje se convirtió en el estándar de manejo hasta la década de 1990. Sin embargo, el abordaje quirúrgico mandatorio generó índices de exploraciones en blanco entre un 58% y 89%^8,9.

La aproximación de manejo según zonas del cuello fue descrita inicialmente por Monson et al. en 1969 en el Cook County Hospital, y redefinida en 1979 por Roon y Christenten, y se consideró particularmente útil previo a la masificación del uso de la TC^10,11.

• Zona I está comprendida entre las clavículas y la horquilla esternal hasta el cartílago cricoides.

• Zona II entre el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula.

• Zona III es el sector anatómico desde el ángulo de la mandíbula a la base del cráneo (tabla 1, figura 1)¹².

  Tabla 1.

  Zonas del cuello y estructuras anatómicas.

  ZONA	LÍMITES	ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
  I	Clavículas y escotadura esternal hasta el cartílago cricoides por superior.	Origen carotídeo, vasos vertebrales y subclavios, vena yugular interna y vena braquiocefálica, médula espinal, nervios laríngeos recurrentes, nervio vago, nervio frénico y plexo braquial, tráquea, esófago y conducto torácico.
  II	Cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula.	Carótida común, interna y externa y arterias vertebrales, vena yugular interna y externa, médula espinal, nervio laríngeo recurrente y vago, hipofaringe y esófago.
  III	Ángulo de la mandíbula hasta base del cráneo.	Carótida y arterias vertebrales, venas yugulares interna y externa, pares craneales IX – XII y tronco simpático.
  
  

  Figura 1.

  Zonas del cuello.

  Adaptado de Loss et al. ¹² con permiso de reutilización CCBY-NC 4.0.

En 2001, Gracias et al. describieron el abordaje conocido como “no zone approach” en pacientes estables sin signos duros de trauma vascular (tabla 2)¹² o de vía aérea y que podían ser candidatos a manejo conservador con el uso de imágenes clínicas con base en TC¹³, lo que permitió bajar la incidencia de exploraciones cervicales en blanco y personalizar el manejo dependiendo del paciente y de su condición clínica.

Tabla 2.

Signos duros y blandos del Trauma Penetrante Cervical ¹².

Signos duros

Shock

Sangrado pulsátil

Hematoma expansivo

Pérdida de pulso unilateral en extremidad superior

Soplo vascular

Compromiso de vía aérea

Traumatopnea

Enfisema subcutáneo extenso

Estridor

Disfonía severa

Signos de acv o isquemia cerebral

Signos blandos

Hemoptisis y hematemesis

Sangrado ororfaríngeo

Disnea

Disfagia

Enfisema estable

Neumomediastino

Neumotórax

Hematoma estable no expansivo

Alteración neurológica focal

En 2003 Azuaje et al. estudiaron la sensibilidad del examen físico para diagnosticar lesiones vasculares cervicales. En forma retrospectiva revisaron 152 pacientes estables que fueron sometidos a angiografía. De 89 pacientes sin sospecha clínica de lesiones vasculares, sólo 3 de ellos presentaron lesiones en la angiografía, ninguno de los que requirió manejo quirúrgico. En su experiencia reportaron una sensibilidad de 93% y un valor predictivo negativo del 97% para excluir lesiones vasculares con el examen físico¹⁴.

En 2005 Múnera et al. evaluaron a 175 pacientes estables con trauma penetrante cervical con TAC. Se caracterizó en forma precisa lesiones vasculares en 27 pacientes (15,6%) dirigiendo la terapia en forma apropiada. Los otros 146 pacientes fueron observados con manejo conservador en forma exitosa. De esta forma los autores reportaron una sensibilidad de 100%, especificidad de 98,6%, valor predictivo positivo de 92,8% y valor predicitivo negativo de 100% con el uso de TC¹⁵.

Dentro de la experiencia nacional reportada en la literatura, Jans et al. en 2011 describieron la experiencia en el Hospital de Osorno entre 2004 y 2011, describiendo sólo dos exploraciones en blanco de un total de 12 pacientes explorados¹⁶. Castillo et al. reportaron en 2015 la experiencia del Hospital Barros Luco-Trudeau en 59 pacientes sometidos a exploración quirúrgica por heridas penetrantes cervicales, con una mortalidad de 33,4% por las graves lesiones neurológicas asociadas. La causa más frecuente fue trauma por arma blanca¹⁷.

En las últimas décadas, gracias a los adelantos tecnológicos en imagenología, se tiende a un abordaje menos invasivo del paciente con trauma penetrante cervical.

Ubicación de las lesiones

La clasificación topográfica por zonas antes descrita se ha utilizado para intentar predecir cuáles estructuras anatómicas están en riesgo de lesionarse dependiendo del contenido de cada zona¹⁷:

• Lesiones de la zona I: 17,5%,

• Lesiones de la zona II: 58,4%

• Lesiones de la zona III: 17,4%

• Múltiples zonas: 6,7%¹⁸

Las lesiones vasculares en el trauma penetrante cervical alcanzan un 40%, siendo más frecuentes las lesiones venosas en 75%. Las lesiones laringotraqueales se pueden encontrar en un 15% de los casos y las lesiones faríngeas y esofágicas se encuentran en alrededor de un 5% de los pacientes¹⁹.

Diagnóstico y manejo inicial en el Servicio de Urgencia

El manejo hospitalario del paciente con trauma penetrante cervical debe seguir los algoritmos de manejo establecidos para pacientes con trauma según el Advanced Trauma Life Support® (ATLS®). El equipo de trauma debe estar preparado y contar con: equipo de manejo de vía aérea e intubación, hemoderivados para transfusión, catéteres urinarios, equipos de toracostomía y acceso a imagenología y pabellón en forma expedita y permanente²⁰.

Los signos clínicos de compromiso de vía aérea superior, como estridor, disfonía severa, traumatopnea, desviación traqueal que progresa o enfisema subcutáneo masivo, junto con una evaluación con escala de Glasgow (GCS) menor a 8 son indicación de intubación traqueal precoz²¹. La intubación traqueal con secuencia rápida con videolaringoscopía²² es la preferida en estos pacientes. En pacientes en que no sea posible la intubación orotraqueal, se debe considerar y asegurar una vía aérea quirúrgica, por cricotiroidotomía o, en manos experimentadas, una traqueostomía de urgencia. Otra alternativa poco convencional es la intubación a través de una laceración traqueal para asegurar la vía aérea en trauma laríngeo complejo.

Luego del establecimiento de una vía aérea segura y completando la evaluación inicial del ABC del trauma, se debe examinar el cuello para evaluar si el trauma es penetrante o no en el cuello, dependiendo de si se observa penetración más allá del platisma. En esta fase se deben reevaluar los signos duros y blandos del trauma penetrante cervical (tabla 2)¹².

En pacientes que no puedan ser evaluados correctamente por hábito corporal (IMC elevado y obesos), presencia de otras lesiones importantes asociadas y/o agitación psicomotora se debe procurar obtener una angioTC cervical a la brevedad en cuanto la condición clínica lo permita (vía aérea segura y estabilidad hemodinámica).

En pacientes con sangrado activo masivo por la herida, se puede lograr hemostasia transitoria con el globo de una Sonda Foley o con esponjas hemostáticas directamente en el tracto de la herida penetrante, mientras se lleva a pabellón^20,22,23. El objetivo es intentar mantener una presión sistólica de al menos 90 mmHg para evitar daño neurológico por accidente cardiovascular (ACV) isquémico.

Los pacientes con signos duros de trauma cervical penetrante deben ser explorados quirúrgicamente, idealmente con apoyo de equipos de cirujanos de cabeza y cuello y cirujanos vasculares.

Para los pacientes que se presentan estables y sin signos duros se prefiere utilizar el esquema “no zone approach”²³ y el patrón de oro para el estudio de lesiones cervicales y de columna cervical es la realización de un angioTC con capacidad de reconstrucción multiplanar^24–26. Dado que la sensibilidad del TC para lesiones faringoesofágicas por arma de fuego es baja, en pacientes estables se recomienda realizar estudios con triple endoscopía: laringoscopía, broncoscopía y endoscopía digestiva.

Por lo tanto, los pacientes estables pueden ser seguidos en forma segura con imagenología que no demuestre lesiones vasculares ni aerodigestivas.

Texeira et al. reportaron en 161 pacientes con trauma penetrante cervical que el manejo selectivo reducía en 59% la necesidad de exploración quirúrgica, con morbilidad y mortalidad comparable al grupo de pacientes tratados en forma quirúrgica inicialmente²⁷.

Hay controversia respecto del uso de collar cervical en lesiones por arma blanca, ya que presentan muy infrecuentemente inestabilidad de columna cervical²⁸. Hay reportes que indican que el uso de collar cervical podría aumentar la posibilidad de no identificar lesiones durante la exploración cervical. Vaderlan et al. reportaron un aumento de la mortalidad con el uso rutinario de collar cervical, debido principalmente a la tardanza en el traslado a un centro especializado por el tiempo de instalación de collar cervical (OR 2,77, IC 95% 1,18 – 6,49)²⁹. Por lo anterior, no se recomienda el uso de collar cervical excepto en pacientes con síntomas neurológicos.

Métodos de apoyo diagnóstico

ULTRASONIDO

El estudio Doppler color ha sido propuesto como una forma eficaz y rápida para evaluar lesiones vasculares en paciente estable. Aunque el estudio es de fácil acceso, es operador dependiente, especialmente en un sitio anatómico complejo con múltiples vasos en riesgo. Por otro lado, el ultrasonido ha demostrado baja eficacia en la evaluación de lesiones de partes blandas aerodigestivas³⁰.

Tomografía computada

El estudio con TC multicorte ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones vasculares arteriales y venosas, convirtiéndose en el patrón de oro para el estudio vascular^31,32. Los estudios y revisiones han demostrado también una alta eficacia en estudio de lesiones laringotraqueales con el TC^31,32.

Paladino et al. realizaron una revisión sistemática demostrando una sensibilidad de un 92% para evaluar y diagnosticar lesiones faríngeas y esofágicas utilizando el TC³², confirmando una alta efectividad de esta modalidad para el estudio de lesiones aerodigestivas superiores.

El American College of Radiology ha reportado la eficacia del TC: sensibilidad 90%-100%, especificidad 98,6%-100% para lesiones vasculares y sensibilidad 100% y especificidad 93,5%-97,5% para lesiones aerodigestivas²⁶, sin embargo, esta sensibilidad baja en lesiones faringoesofágicas por arma de fuego hasta un 53%, por lo que se recomienda realizar estudios tipo esofagograma y endoscopía digestiva alta²⁷.

Manejo quirúrgico general

Una vez que se decide realizar la exploración quirúrgica, esta se debe realizar a la brevedad posible. Se debe contar con pabellón de urgencia de acceso expedito, manejo anestesiológico (anestesiólogos con experiencia en vía aérea difícil, videolaringoscopía, carro de intubación difícil, banco de sangre con hemoderivados), requerimiento de pabellón (cirujanos especialistas, insumos para manejo de lesiones vasculares como parches y prótesis vasculares) y cuidados postoperatorios en unidad de paciente crítico.

Figura 2

Figura 2.

Algortimo de manejo del trauma penetrante cervical.

Adaptado de Loos et al.¹² con permiso de reutilización CC BY-NC 4.0.

El paciente debe ser posicionado en decúbito supino en la camilla quirúrgica con preparación y asepsia del tórax anterior y de ambas regiones inguinales, en caso de requerir hacer esternotomías o disección de la vena safena para reparación vascular³³. Las vías de abordaje habituales son (figura 3):

• •

  Cervicotomía oblicua a lo largo del borde anterior de músculo esternocleidomastoideo (ECM).

• •

  Cervicotomía lateral que se puede prolongar con una cervicotomía transversa baja.

• •

  Cervicotomía bimastoidea o en collar por el borde anterior de ambos ECM.

• •

  Cervicotomía lateral que se puede extender en la línea mediana hacia el borde esternal en caso de requerir una esternotomía.

• •

  Cervicotomía con extensión supraclavicular para lesiones vasculares subclavias.

Figura 3.

Abordajes cervicales para el trauma penetrante cervical.

En pacientes con lesiones por arma de fuego se sugiere una cervicotomía bimastoidea o en collar para poder acceder a todo el cuello^12,33–35. En pacientes con lesiones vasculares cervicales bajas (lesiones de zona I) pueden requerir realizar una esternotomía para exponer en forma adecuada el origen de las carótidas, vena braquiocefálica, los vasos subclavios y las arterias vertebrales. En el caso de lesiones subclavias izquierdas, la resección de la cabeza de la clavícula izquierda puede ser necesaria para exponer los vasos³⁶.

Una vez que se ha realizado la incisión quirúrgica, se elevan los colgajos subplatismales y se diseca la fascia del borde anterior del ECM para poder acceder a los grandes vasos que se encuentran inmediatamente profundos al ECM.

Manejo quirúrgico de lesiones específicas

Lesiones arteriales

Pacientes que presentan heridas exanguinantes deben ser manejados siguiendo los principios del control vascular proximal e idealmente distal, para lograr controlar el sangrado y poder realizar una reanimación efectiva. La forma de reparación de las lesiones vasculares complejas va a depender de la estabilidad hemodinámica del paciente, de la experiencia del equipo quirúrgico y de la causa del trauma. Las heridas por arma blanca son más susceptibles a ser reparadas en forma primaria, mientras que las lesiones por arma de fuego puede requerir ligadura o reconstrucción con injertos o prótesis³⁷.

El principio de manejo y reparación de las lesiones carotídeas requiere la adecuada exposición de la carótida común y de sus ramas interna y externa. Para poder identificar la bifurcación carotídea, se puede identificar la vena facial que confluye a la yugular interna, a la altura del hueso hioides.

Para las lesiones muy cefálicas, se han descrito algunas maniobras útiles para poder mejorar la exposición de la carótida interna: división del vientre posterior del músculo digástrico, subluxación de la mandíbula ipsilateral o realizar una mandibulotomía paramediana del lado afectado. A pesar de que la ligadura de la arteria carótida común o carótida interna está descrita en la literatura como un control vascular rápido, estas lesiones deben ser reparadas cuando sea posible^37,38. En este contexto, la reparación de las lesiones carotídeas mejora los resultados neurológicos y disminuye la mortalidad comparado con la ligadura de estos vasos³³.

Las lesiones carotídeas pequeñas pueden ser reparadas con suturas vasculares intentando conservar el lumen vascular. Lesiones de mayor tamaño pueden ser reparadas utilizando parches vasculares de politetrafluoroetileno (PTFE) para angioplastia de carótida o de vena safena³⁹. Para lesiones de mayor calibre que incluyen transecciones completas o casi completas, o cuando hay pérdida de un segmento de la arteria, se debe considerar el uso de injerto de interposición de vena safena invertida o prótesis de PTFE.

El uso de shunts en lesiones carotídeas también se ha descrito, tanto para control del sangrado como para mantener la perfusión cerebral por un período máximo de 48 horas³³.

El manejo endovascular también está bien descrito para el manejo de lesiones proximales de la carótida común y de la carótida interna en la zona III, e incluye el uso de stents, embolización de pseudoaneurisma y de fístulas arteriovenosas⁴⁰.

Algunas de las indicaciones actuales de manejo endovascular incluyen:

• •

  Lesiones de la carótida externa pueden ser embolizadas con coils, agentes líquidos o gelatinas.

• •

  Complicaciones del trauma vascular como son los pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas pueden ser manejados con stents endovasculares⁴¹.

• •

  Lesiones agudas de la carótida común o interna extracraneal pueden ser manejadas con stents cubiertos para conservar el flujo sanguíneo cerebral y detener el sangrado⁴².

• •

  Lesiones más complejas de la carótida interna que se encuentran cercanas a la base del cráneo pueden ser manejadas con desviadores de flujo que son habituales en neurocirugía para el manejo de aneurismas.

• •

  Lesiones de las arterias vertebrales donde el abordaje quirúrgico abierto es complejo y mórbido³⁵.

Las lesiones de las arterias vertebrales, aún cuando son muy poco frecuentes, son un gran desafío para controlar el sangrado. El sangrado activo se puede controlar en forma temporal con catéter de Fogarty o compresión directa con cera de hueso o packing con gasas. En pacientes con sangrado exanguinante se debe preferir el abordaje supraclavicular y la ligadura directa de la arteria. La ligadura unilateral de la arteria vertebral es bien tolerada en general debido a los vasos colaterales y a la permeabilidad del círculo arterial de la base del cerebro, lo que genera lesiones isquémicas del tronco encéfalo de forma muy infrecuente³⁹. El manejo definitivo generalmente se realiza en forma endovascular.

Lesiones venosas

Las lesiones de la vena yugular interna son frecuentes en trauma penetrante. Su incidencia es de alrededor del 20% de los traumas de zona II. Sin embargo, debido a la baja presión del sistema venoso no todas las lesiones requieren manejo quirúrgico y pueden ser observadas en pacientes estables con TC que demuestra lesión parcial sin sangrado activo.

En pacientes sometidos a cervicotomía en los que se encuentra una lesión yugular interna, la reparación primaria con sutura vascular es lo recomendado. Si la inestabilidad hemodinámica del paciente o la magnitud de la lesión no permiten realizar reparación, se puede realizar la ligadura de la yugular interna en forma unilateral. En pacientes que presentan lesiones bilaterales de la yugular interna se debe realizar la reparación de al menos una de estas venas para evitar los daños asociados al aumento de presión intracraneal en el post operatorio.

Lesiones laringotraqueales

Las lesiones complejas de la vía aérea superior deben ser evaluadas y manejadas en conjunto con cirujanos con experiencia en vía aérea. El acceso preferido para este tipo de lesiones es la cervicotomía bimastoidea o en collar⁴³.

Las lesiones pequeñas que comprometen menos del 50% del diámetro laríngeo o traqueal deben ser debridadas de tejido necrótico y pueden ser reparadas con suturas absorbibles⁴³.

Las lesiones mayores al 50% del diámetro pueden requerir la sección del segmento y realizar una anastomosis primaria de la tráquea⁴⁴. La técnica habitual permite realizar resecciones de hasta 3 anillos traqueales y anastomosis primaria. La reparación de la pared posterior (pars flácida) se realiza con sutura reabsorbible, la unión de los cartílagos traqueales debe ser realizada con material no reabsorbible como el prolene⁴⁵. Se debe mantener al paciente intubado en el post operatorio con el cuff del tubo traqueal inflado por debajo del sitio de anastomosis para evitar filtración aérea de la reparación. En casos de traumas severos con anastomosis primaria tensa o con abundante tejido necrótico se puede utilizar colgajos musculares pediculados para cubrir la zona de la anastomosis. Para evitar las dehiscencias de la anastomosis traqueal por hiperextensión cervical se pueden utilizar puntos colchoneros gruesos entre el mentón y la pared torácica anterior⁴⁶.

En casos en los que se evidencie daño traqueal masivo y no se pueda realizar una reparación primaria, se puede realizar canulación o intubación directa de la vía aérea a través de la herida, dejando el cuff inflado por caudal al defecto bajo visión directa.

Lesiones faríngeas y esofágicas

El manejo de las lesiones faringoesofágicas requiere de un diagnóstico temprano, ya que un retraso mayor a 24 horas aumenta la morbimortalidad, debido al aumento de las complicaciones como absceso y hematoma retrofaríngeo, mediastinitis y empiema.

El manejo va a depender de criterios clínicos y imagenológicos.

En pacientes inestables que requieren de exploración cervical mandatoria, se debe evaluar durante la cirugía posibles lesiones faringoesofágicas y repararlas en la misma cirugía²³.

En pacientes estables es posible realizar un enfoque diagnóstico selectivo y considerar manejo no operatorio en casos seleccionados⁴⁷:

• •

  Paciente con estabilidad hemodinámica

• •

  Ausencia de indicaciones que obliguen a realizar una exploración quirúrgica

• •

  Ausencia de sepsis cervical establecida

• •

  Estudio de tránsito digestivo superior que no demuestre fuga o extravasación del medio de contraste fuera del lumen faringoesofágico.

Madsen et al. reportan una eficacia del 85% de manejo conservador en pacientes que cumplen los criterios descritos, sin presentar complicaciones como mediastinitis ni sepsis o absceso cervical profundo, con una mediana de estadía hospitalaria de 10 días⁴⁸.

Sin embargo, la mayoría de los casos son resueltos en forma quirúrgica con abordajes por cervicotomía del lado afectado, realizando debridamiento de tejido necrótico, exposición de las lesiones traumáticas y evaluación de las alternativas de reparación.

La reparación generalmente se realiza en forma primaria con sutura absorbible (Vicryl o Monocryl) en dos planos y se realiza un refuerzo con colgajos musculares para evitar fístulas, y uso de drenajes aspirativos. En defectos mayores se recomienda el uso de colgajos musculocutáneos o musculares para reparar el defecto, y uso de drenajes aspirativos. En casos muy graves en que no se puede lograr el cierre del defecto, se puede realizar una esofagostomía de exclusión⁴⁸.

Conclusiones

El trauma penetrante cervical continúa representando un desafío diagnóstico y terapéutico debido a la compleja anatomía del cuello y al riesgo potencial de compromiso simultáneo de estructuras vasculares, aerodigestivas y neurológicas. En las últimas décadas, el manejo de estas lesiones ha evolucionado desde la exploración quirúrgica mandatoria hacia estrategias selectivas basadas en la estabilidad hemodinámica, la presencia de signos duros o blandos y el uso de angioTC como herramienta diagnóstica central. Este cambio ha permitido disminuir significativamente la incidencia de exploraciones cervicales negativas, manteniendo resultados clínicos y tasas de morbimortalidad comparables a las estrategias más agresivas. A pesar de los avances en imagenología, la sospecha clínica continúa siendo fundamental, especialmente ante lesiones aerodigestivas que pueden pasar inadvertidas en la evaluación inicial. El manejo multidisciplinario, la adecuada selección de pacientes y el acceso oportuno a técnicas quirúrgicas y endovasculares son elementos esenciales para optimizar los resultados clínicos. Finalmente, el conocimiento actualizado de los algoritmos diagnósticos y terapéuticos permite un abordaje más seguro, individualizado y eficiente de estos pacientes.

Declaración de conflicto de interés

Sin conflicto de interés

Declaración de fuente de financiamiento

Sin fuentes de financiamiento

Aprobación comité de ética

No aplicable

Utilización de IA

No utilizada en la redacción del manuscrito