La epilepsia focal refractaria es un cuadro frecuente y de difícil manejo a nivel mundial. Cuando los estudios no invasivos no bastan para esclarecer el origen de las crisis, es necesario recurrir a estudios invasivos. La estereoencefalografía (SEEG) es un procedimiento nacido en París en los años 50’, y ha ido evolucionando para convertirse en la herramienta de elección para el estudio de casos complejos. La SEEG nos permite no sólo definir los límites del área epileptogénica, también estudiar la fisiología cerebral, su conectividad, e incluso realizar ablaciones potencialmente curativas. En este artículo revisaremos a través de un caso clínico, la metodología de trabajo, las técnicas de implantación y el potencial de este instrumento fundamental en la comprensión de esta patología en la actualidad.
Focal refractory epilepsy is a common condition that poses significant management challenges worldwide. When non-invasive studies are insufficient to accurately identify the origin of seizures, invasive techniques become necessary.
Stereoelectroencephalography (SEEG), developed in Paris in the 1950s, has evolved into the method of choice for investigating complex epilepsy cases. SEEG not only enables precise delineation of the epileptogenic zone, but also allows for the exploration of brain physiology, functional connectivity, and even the performance of potentially curative ablations. In this article, we present a case-based review of the working methodology, implantation techniques, and the potential of this essential tool in the current understanding and treatment of refractory epilepsy.
La estereoelectroencefalografía (SEEG) es un procedimiento diagnóstico -y potencialmente terapéutico- utilizado en pacientes con epilepsia refractaria. Consiste en un estudio invasivo, mediante la implantación de electrodos intracerebrales, para el análisis tridimensional de la actividad eléctrica intracerebral1. Esta técnica fue desarrollada en la década de 1950 en el Hospital Sainte-Anne de París, por los médicos Jean Talairach y Jean Bancaud2, y concebida como una herramienta para el estudio tridimensional de la actividad cerebral.
El objetivo principal de la SEEG es confirmar una hipótesis diagnóstica previamente formulada a partir del estudio prequirúrgico, que incluye la semiología de las crisis, los registros eléctricos de superficie, las neuroimágenes y la evaluación neuropsicológica3. Esta hipótesis busca localizar la zona epileptógena, definida como las regiones del cerebro envueltas en el inicio y la organización primaria de la descarga epiléptica4.
Gracias a su capacidad para explorar la red cerebral en tres dimensiones —abarcando tanto estructuras corticales superficiales como profundas—, y a su alta precisión espacial y temporal, la SEEG se ha consolidado como el método invasivo más exacto para la identificación de la zona epileptógena5.
Inicialmente desarrollada en Paris, la técnica se extendió a centros de referencia como el Instituto Neurológico de Grenoble y el Centro de Epilepsia Claudio Munari en Milán. En América Latina, se introdujo en Argentina durante la década de 19805, mientras que en Estados Unidos el primer procedimiento se realizó recién en 2008, en la Cleveland Clinic6. En Chile, la primera intervención con SEEG tuvo lugar en la Clínica Las Condes en el año 2018.
¿Quién se beneficia de esta técnica?En el contexto de la cirugía para epilepsia, particularmente en el manejo de epilepsias focales refractarias, los mejores resultados se observan cuando los estudios no invasivos presentan una alta concordancia entre la semiología clínica, los registros electroencefalográficos de superficie y las neuroimágenes. Este es el caso, por ejemplo, de patologías como la esclerosis hipocampal, los cavernomas o los tumores de bajo grado asociados a epilepsia (LEAT, por sus siglas en inglés), los cuales son conocidos por su alto potencial epileptogénico. En estos escenarios, la resección quirúrgica logra controlar las crisis en hasta un 80% de los pacientes a cinco años9, resultados considerablemente superiores a los obtenidos mediante tratamiento farmacológico.
Sin embargo, el desafío surge en aquellos pacientes con epilepsia focal refractaria en quienes no se logra una concordancia clara entre los hallazgos clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen (Figura 1). Este grupo de pacientes es el principal candidato para estudios invasivos, siendo la SEEG la herramienta de elección. A pesar de los avances en las técnicas no invasivas, la complejidad de los casos ha ido en aumento, y actualmente un número creciente de pacientes requiere estudios invasivos para alcanzar un diagnóstico preciso10. Otras indicaciones reportadas para el uso de SEEG incluyen sospechas de zonas epileptógenas cercanas o superpuestas a áreas elocuentes, casos con neuroimágenes negativas o con alteraciones cerebrales multifocales o difusas1.
En epilepsias que involucran áreas elocuentes, la SEEG permite no solo identificar la zona epileptógena, sino también realizar mapeos funcionales mediante estimulación eléctrica directa. Gracias a su alta resolución espacial, es posible delinear estructuras críticas como las áreas motoras o visuales11, y determinar si estas participan activamente en la generación de las crisis. Las técnicas clásicas de estimulación incluyen estimulación de alta frecuencia (50Hz) y baja frecuencia (1Hz)12. No obstante, para evaluar funciones más complejas, como el lenguaje, se han desarrollado nuevos protocolos con frecuencias intermedias (6–15Hz)13.
Cuando se confirma que la zona epileptógena se superpone con una región funcional crítica, la decisión quirúrgica debe ser tomada en conjunto con el paciente. En estos casos, se deben considerar cuidadosamente los beneficios esperados en el control de crisis frente al posible deterioro funcional posquirúrgico.
Caso clínicoSe presenta el caso de un paciente de sexo masculino, con antecedente de epilepsia refractaria de larga evolución. No se registran antecedentes perinatales relevantes. Las crisis iniciaron a los 7 años de edad, caracterizándose por episodios de visión borrosa, destellos blancos, movimientos oculares y, en ocasiones, movimientos clónicos en la extremidad superior izquierda. El paciente no respondió al tratamiento médico con múltiples fármacos antiepilépticos.
La resonancia magnética cerebral reveló una discreta alteración de la señal en la región occipital mesial izquierda, hallazgo que mostró correlación con los registros electroencefalográficos ictales (EEG). A pesar de esto, no se logró identificar una lesión categórica ni establecer con claridad la posible afectación de áreas funcionales.
A los 10 años de edad, y ante la falta de definición en los estudios no invasivos, se decidió realizar un estudio invasivo combinado, que incluyó la implantación de grillas subdurales junto con electrodos profundos tipo SEEG, guiados por ecografía intraoperatoria. Luego de cinco días de seguimiento, se registraron múltiples crisis típicas del paciente, con inicio occipital supero-mesial. Con base en los hallazgos obtenidos, se llevó a cabo una resección quirúrgica parcial del lóbulo, del área de inicio de crisis, respetando la corteza visual primaria. El análisis histopatológico de la muestra evidenció una displasia cortical tipo IIb.
El paciente presentó una evolución clínica favorable, permaneciendo libre de crisis durante los siguientes ocho años bajo tratamiento farmacológico.
A los 18 años comenzó a experimentar una recurrencia de las crisis, esta vez de corta duración y con una semiología distinta: visión doble y percepción de figuras de colores en movimiento, con una frecuencia diaria y a lo que se le suman, crisis focales con progresión a tónico clónicas generalizadas. Dado el diagnóstico previo de displasia cortical tipo II, que se asocia a buena respuesta a cirugía14, se consideró una nueva evaluación prequirúrgica para una eventual reintervención.
Es fundamental que cada centro disponga de protocolos estandarizados para la evaluación de pacientes con epilepsia refractaria. Si bien estos protocolos deben adaptarse a la realidad de cada institución, los principios generales del abordaje diagnóstico son comunes15.
El primer paso consiste en realizar un estudio no invasivo exhaustivo, que combine diversas técnicas neurofisiológicas e imagenológicas. En cuanto al registro eléctrico, se utilizan video-EEG (VEEG) prolongado y electroencefalografía de alta densidad. A nivel de neuroimagen, se emplean secuencias avanzadas de resonancia magnética (RM), incluyendo algoritmos de posprocesamiento para mejorar la visualización de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca16, así como estudios de conectividad estructural, tractografía, y metabólica, como la tomografía por emisión de positrones (PET-CT). Además, se incorporan estudios funcionales, como la resonancia magnética funcional (fMRI) para el lenguaje17 y la magnetoencefalografía (MEG)18.
Una vez completada esta fase, los casos deben ser discutidos en reuniones clínicas multidisciplinarias para formular una hipótesis diagnóstica. Si los hallazgos sugieren una epilepsia focal refractaria y son concordantes, se puede avanzar hacia una intervención quirúrgica con intención curativa. En cambio, cuando se identifican epilepsias de inicio multifocal o generalizado, el beneficio de una cirugía curativa es limitado19.
El siguiente paso es evaluar si el paciente es candidato a una resección quirúrgica. Para ello, es esencial determinar si existe concordancia entre la semiología, los hallazgos electroencefalográficos y las imágenes anatómicas. Cuando existe esta concordancia, se puede considerar una cirugía lesional directa. En ausencia de concordancia, se hace necesaria la realización de un estudio invasivo, como la SEEG, que permite explorar en profundidad y con alta resolución las estructuras implicadas en la epileptogénesis.
La experiencia del equipo médico en la selección de pacientes es determinante, ya que impacta directamente en la proporción de casos que finalmente podrán beneficiarse de una cirugía abierta.
En el caso nuestro paciente, los estudios preoperatorios electroencefalograficos, confirmaron que se trata de una epilepsia focal, de origen occipital, concordante con la clínica. Que consistía en alucinaciones visuales de corta duración. En la RM se observan secuelas de intervención previa, discreta alteración de la diferenciación sustancia gris-blanca a lateral de la corteza calcarina. Se plantea la hipótesis de un foco epileptogénico, secundario a remanente, de límites poco definidos en RM, en la periferia del área resecada, con sospecha de origen en corteza visual primaria. Se plantea estudio invasivo con SEEG para explorar la región occipital, establecer los límites de la zona epileptógena, su relación con el área elocuente (corteza calcarina) y la planificación de una eventual cirugía.
PlanificaciónEn sus inicios, la planificación de la SEEG se realizaba mediante estudios angiográficos y ventriculográficos, y la implantación de electrodos se efectuaba utilizando el marco estereotáxico de Talairach, el cual permitía únicamente trayectorias ortogonales2. Esta técnica, aunque pionera, presentaba importantes limitaciones técnicas y requería una elevada experticia, lo que restringió su implementación a un reducido número de centros en Europa.
Con el desarrollo de nuevas tecnologías -como la resonancia magnética, los marcos estereotáxicos modernos y, más recientemente, los robots quirúrgicos-, la SEEG ha experimentado una evolución significativa desde el punto de vista técnico, sin alterar sus principios fundamentales20. Hoy en día, la planificación se realiza a partir de imágenes multimodales, combinando estudios estructurales, funcionales y vasculares21.
La seguridad del procedimiento depende, en gran medida, de evitar trayectorias que impliquen riesgo de lesión vascular. Por esta razón, se utiliza siempre un estudio vascular -como angio-TAC o angiografía digital- como base para planificar las trayectorias. El margen de seguridad necesario depende de la precisión alcanzada por cada centro, motivo por el cual es indispensable evaluar periódicamente los errores de inserción de los electrodos21. El mayor riesgo se concentra en el punto de entrada cortical, donde suele aplicarse un margen de seguridad mayor.
Además del estudio vascular, se incorpora la resonancia magnética estructural para definir qué estructuras cerebrales serán exploradas22. Cada electrodo debe planificarse con una justificación clínica clara, respondiendo preguntas específicas tales como: ¿Esta estructura participa en la generación de las crisis? ¿Dónde se sitúan los límites seguros para una eventual resección?
Dado que la capacidad exploratoria de cada contacto es limitada, se debe maximizar su aprovechamiento. Esto implica optimizar tanto la trayectoria general de cada electrodo como la distribución de sus contactos, priorizando su ubicación en sustancia gris.
Los electrodos habitualmente tienen un diámetro de 0,8mm y longitudes entre 50 y 100mm, con 5 a 18 contactos de 2mm, que es la parte que efectúa el registro, separados habitualmente por segmentos de 1,5mm, que no registran. Estas especificaciones pueden variar según el fabricante y el modelo del electrodo. Como consecuencia, cada cirugía debe ser cuidadosamente adaptada a la anatomía y sospecha clínica de cada paciente. Y considerando la ubicación final de tanto los contactos, como sus separaciones.
Una vez finalizada la planificación y discutida en un equipo multidisciplinario, compuesto por neurocirujanos y neurólogos epileptólogos, se procede a la cirugía23.
En nuestro centro, la planificación se realiza utilizando el sistema de navegación Stealth Station 7 de Medtronic®, integrando angio-TAC o angiografía con resonancia magnética. En el caso descrito, se planificó la implantación de 11 electrodos, cuyo objetivo fue definir la extensión de la zona epileptógena en la región occipital y sus límites en relación con las áreas visuales primarias.
Los protocolos y técnicas de implantación pueden variar según la experiencia y equipamiento del centro, pero existen etapas esenciales comunes. Bajo anestesia general y con rasurado parcial o total24, se instala el sistema de referencia, ya sea un marco estereotáxico con fiduciarios o un sistema frameless como Neurolocate® de Renishaw25. Luego, se adquiere una imagen de TAC con cortes finos, que se fusiona con la planificación previa en el sistema de navegación o del robot, permitiendo la localización precisa de las trayectorias.
A continuación se realiza la perforación ósea. En algunos centros, como el Claudio Munari de Milán, esta se hace en dos tiempos, utilizando primero una broca fina para marcar la trayectoria y luego la broca definitiva. Este método busca minimizar desviaciones. Es clave conocer la distancia entre el soporte externo y la duramadre para ajustar la profundidad de la broca y evitar lesiones corticales.
El siguiente paso es la apertura de la duramadre, procedimiento que puede incluir coagulación previa, dependiendo del protocolo del centro. En nuestro caso, preferimos coagular, dado que los vasos durales no siempre son visibles en la planificación debido a artefactos óseos o a la limitación del campo visual de las angiografías selectivas.
Luego se inserta el tornillo que servirá de guía para el electrodo. Su longitud debe adecuarse al grosor del tejido subcutáneo, prefiriendo siempre el más corto que permita un anclaje seguro. El largo del electrodo se calcula como la diferencia entre la distancia desde el soporte al punto objetivo y desde el soporte al tornillo ([Distancia total] – [Distancia al tornillo]=[Longitud del electrodo]).
Primero se introduce una guía rígida que marca el trayecto, y luego se inserta el electrodo, más flexible, que se fija en su lugar. Este paso se realiza bajo visión fluoroscópica para verificar que la trayectoria sea precisa. En caso de desviación, el electrodo puede retirarse y reinsertarse hasta corregir el rumbo. Este proceso se repite para cada electrodo26.
Una vez completada la implantación, se verifica junto al equipo de neurofisiología que todos los contactos estén funcionando correctamente. En caso de fallas críticas, el electrodo correspondiente es reemplazado. Finalizado la verificación, bajo técnica estéril, se recomienda fijar los cables juntos con un punto de seda al cuero cabelludo del paciente y luego proceder a cubrir la cabeza y la implantación con gasas alrededor de las cabezas de los tornillos y sobre estos apósitos y vendas. De tal forma que todos los cables salgan por el mismo punto de la curación, para la fácil manipulación posterior, por parte del equipo de registro. Todo esto para minimizar el riesgo de infecciones y aumentar la comodidad del paciente27.
Una vez finalizada la cirugía e implantados los electrodos, se inicia la fase de registro. Esta etapa tiene como objetivo registrar crisis espontáneas para identificar con precisión el punto de inicio ictal y su propagación en el espacio tridimensional cerebral. Además, durante esta fase es posible realizar diversos tipos de estimulación eléctrica con fines funcionales (mapeo de áreas elocuentes) o provocativos (inducción de crisis).
La duración de esta etapa varía según la frecuencia de crisis del paciente. Una de las ventajas del método SEEG es su carácter mínimamente invasivo, lo que permite dejar los electrodos implantados por un período prolongado -hasta cuatro semanas- sin un aumento significativo en el riesgo de infección28. Esto permite registrar pacientes con frecuencia de crisis baja sin comprometer la seguridad.
Una vez completada la fase de registro, y previo al retiro de los electrodos, en muchos países está aprobado el uso de los mismos para realizar termoablaciones o termocoagulaciones (THC). Esta técnica consiste en generar una ablación térmica entre dos contactos contiguos del electrodo, produciendo una lesión controlada mediante calor29. Dependiendo de los parámetros utilizados —potencia y duración—, se pueden obtener lesiones de entre 5 y 15mm de diámetro. A menor potencia y mayor tiempo, se logra una lesión más extensa.
La THC produce un daño tisular permanente en la zona inmediata, y una respuesta inflamatoria transitoria en la periferia. Esto puede traducirse en una reducción temporal en la frecuencia de las crisis, con un efecto clínico que puede durar en promedio 6 meses30.
Para realizar la THC, es indispensable una planificación cuidadosa. Se debe confirmar la ubicación final de cada contacto, asegurando que estos se encuentren en sustancia gris y a una distancia segura de estructuras vasculares. Además, se debe revisar los resultados de las pruebas de estimulación funcional para evitar lesiones en áreas corticales o tractos elocuentes31.
La termoablación tiene un doble propósito: diagnóstico y terapéutico. En casos donde la SEEG ha sido concluyente y ha permitido confirmar la hipótesis diagnóstica, se puede considerar realizar una o más coagulaciones dirigidas a la zona epileptógena. Una buena respuesta clínica a la THC puede reforzar la localización del foco epileptógeno. Por el contrario, la ausencia de efecto sugiere una hipótesis diagnóstica incorrecta o una zona epileptógena más extensa de lo previsto. En tales casos, es fundamental replantear el abordaje terapéutico32.
La respuesta positiva a la THC predice un mejor pronóstico quirúrgico posterior. En algunos casos seleccionados, puede incluso evitar la necesidad de una cirugía mayor. En epilepsias con focos pequeños, como las heterotopias nodulares periventriculares, las termoablaciones pueden ser curativas33.
Recientemente, se han desarrollado técnicas avanzadas como la coagulación bipolar entre contactos de distintos electrodos, con el objetivo de obtener lesiones más extensas34.
Una vez completadas las THC, en la mayoría de los centros, se retiran los electros. Pero se puede continuar el registro, para evaluar su efecto. Sin embargo, se sugiere retirar los electrodos antes de las 24hrs. Pese a que no existe suficiente evidencia al respecto, se cree que la formación de adherencias secundarias a las THC, podrían aumentar el riesgo de sangrado al momento de retirar los electrodos Este procedimiento puede realizarse en la misma habitación del paciente, sin necesidad de anestesia, salvo en el caso de pacientes pediátricos, en los que se prefiere utilizar sedación por razones de confort26. No suele requerir sutura, excepto en casos de salida persistente de líquido cefalorraquídeo.
Caso clínico (continuación)En el caso de nuestro paciente, el monitoreo prolongado se extendió por seis días. Se registraron dos crisis espontáneas y dos crisis provocadas, ambas con inicio en el margen inferior de la cavidad quirúrgica previa y en la región de la língula. En una ubicación distinta al área alterada en RM. Se logró reproducir la sintomatología mediante estimulación eléctrica de los mismos contactos, confirmando así el foco epileptógeno.
Asimismo, se evidenció superposición entre los contactos implicados en el inicio ictal y áreas funcionales, formando parte de la red epileptogénica, ya que la estimulación de esos contactos provocó síntomas visuales. Esta localización próxima a la corteza visual primaria representaba un riesgo elevado de secuela neurológica (hemianopsia) en caso de cirugía.
Tras discutir los hallazgos, se expusieron al paciente los riesgos y beneficios potenciales de una reintervención quirúrgica. Finalmente, el paciente decidió rechazar la cirugía debido al alto riesgo de déficit visual permanente.
DiscusiónLos avances tecnológicos de las últimas décadas han permitido una expansión significativa en el uso de la estereoelectroencefalografía (SEEG) a nivel mundial. Aunque sigue siendo una técnica compleja que requiere un equipo multidisciplinario altamente entrenado, su difusión ha acelerado el desarrollo de protocolos, tecnología y experiencia clínica. Como reflejo de esto, el número de publicaciones científicas sobre SEEG ha crecido exponencialmente en la última década.
Actualmente, la SEEG se considera el método de elección para el estudio invasivo de pacientes con epilepsia focal refractaria compleja, quienes previamente habrían sido considerados no candidatos a cirugía. En grandes series internacionales, entre el 60% y 75% de los pacientes evaluados con SEEG terminan siendo intervenidos quirúrgicamente19,35. Aunque no todos los pacientes acceden a cirugía, la SEEG permite esclarecer diagnósticos, delimitar zonas epileptógenas y evaluar riesgos funcionales, constituyéndose en una herramienta clave en el proceso de decisión terapéutica.
Entre sus principales ventajas se destaca su perfil de seguridad superior. Las complicaciones totales se sitúan entre el 0,9% y el 1,7%, siendo las más frecuentes de origen hemorrágico o infeccioso8. Comparativamente, los procedimientos con grillas subdurales pueden alcanzar tasas de complicaciones del 10% o más36. Este bajo perfil de riesgo, junto con su capacidad de explorar de forma tridimensional y precisa tanto estructuras corticales profundas como surcos cerebrales, la convierten en una herramienta sin equivalente.
La SEEG permite acceder a regiones tradicionalmente difíciles de estudiar, como la ínsula, el cíngulo y regiones mesiales. Esto es especialmente relevante, dado que muchas displasias corticales focales se localizan en los fondos de surco37,38. La precisión alcanzada por los centros con mayor experiencia es notable. En la serie de 500 casos del Centro Claudio Munari, la desviación euclidiana promedio en el punto de entrada fue de 1,43mm, siendo mayor a 2mm en solo el 3,7% de los electrodos (39 de 1050). En el punto objetivo, el error promedio fue de 2,69mm39.
Más allá del diagnóstico y tratamiento de la epilepsia, la SEEG ha contribuido significativamente al entendimiento del funcionamiento fisiológico del cerebro humano. Estudios de estimulación eléctrica en regiones como la ínsula40 y la corteza del cíngulo41 han permitido caracterizar con mayor precisión la topografía funcional cerebral.
Además, la SEEG se proyecta como una plataforma para el desarrollo de nuevas tecnologías. En la actualidad, se exploran múltiples líneas de investigación como:
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Bases de datos de registros SEEG para el desarrollo de modelos de inteligencia artificial orientados a la detección automática de crisis42.
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Integración de tractografía cerebral por difusión (DTI) con las redes de propagación ictal obtenidas por SEEG, lo que puede mejorar significativamente la localización del foco primario43.
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Ablación bipolar interelectrodos, que podría permitir lesiones más extensas y precisas34.
La estereoelectroencefalografía se ha consolidado como una herramienta diagnóstica de primer orden en el manejo de las epilepsias focales refractarias. Su capacidad para explorar el cerebro tridimensionalmente, con alta resolución espacial y temporal, permite una caracterización precisa de la zona epileptógena y su relación con áreas elocuentes. Además, gracias a su perfil de seguridad, flexibilidad y potencial terapéutico mediante termoablaciones, representa hoy un pilar fundamental en el abordaje quirúrgico de la epilepsia.
A futuro, su integración con tecnologías emergentes -como inteligencia artificial y conectividad estructural funcional- abre un campo prometedor tanto en la práctica clínica como en la investigación neurocientífica. Sin duda, la SEEG ha llegado para quedarse.
Declaración de conflicto de intereses:Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Se agradece al equipo de epilepsia de Clínica Las Condes, quienes aportaron este caso.
Emilia Zambrano, Felipe Castro, Marcelo Gálvez, Eveling Fauré.
