La nutrición en pacientes con cáncer es un tema de gran interés, ya que el cáncer es la segunda causa principal de muerte en todo el mundo y la principal causa de muerte en Chile. En pacientes con cáncer, especialmente aquellos con cánceres gastrointestinales o de cabeza y cuello, la malnutrición es una complicación importante que afecta significativamente la calidad de vida. Reduce la respuesta inmunitaria, dificulta la tolerancia al tratamiento antineoplásico y disminuye las tasas de supervivencia, además de aumentar las complicaciones postoperatorias, las estancias hospitalarias y los costos de atención médica. La malnutrición tiene un efecto multifactorial debido a factores que dependen del individuo y del tipo de cáncer. La malnutrición y la pérdida de masa muscular se asocian con una peor calidad de vida, pueden llevar a la reducción de las dosis de fármacos antineoplásicos o radioterapia, aumentan las estancias hospitalarias y contribuyen a aproximadamente el 20% de la mortalidad. A pesar de su alta prevalencia y sus conocidos efectos negativos, la malnutrición sigue estando infradiagnosticada. Los pacientes diagnosticados con cáncer a menudo buscan información en redes sociales, entre amigos y con pseudocientíficos, y con frecuencia consumen suplementos y vitaminas sin receta, lo que puede generar desinformación y empeorar su estado. Una nutrición adecuada desempeña un papel crucial antes, durante y después del diagnóstico de cáncer. Este artículo se centra en el manejo nutricional, incluyendo la prevención, el cribado, el diagnóstico y el tratamiento de la malnutrición en pacientes adultos con cáncer. Proporciona herramientas prácticas para médicos generales, médicos de familia y especialistas en oncología médica o quirúrgica.
Nutrition in patients with cancer is a topic of great interest, as cancer is the second leading cause of death worldwide and the leading cause of death in Chile. In cancer patients, especially those with gastrointestinal or head and neck cancers, malnutrition is a major complication that significantly affects quality of life. It reduces the immune response, hinders tolerance to antineoplastic treatment, and decreases survival rates, in addition to increasing postoperative complications, hospital stays, and healthcare costs. Malnutrition has a multifactorial effect due to factors that depend on the individual and the type of cancer. Malnutrition and muscle wasting are associated with a poorer quality of life, can lead to reduced doses of antineoplastic drugs or radiotherapy, increase hospital stays, and contribute to approximately 20% of mortality.
Despite its high prevalence and well-known negative effects, malnutrition remains underdiagnosed. Patients diagnosed with cancer often seek information on social media, from friends, and from pseudoscientists, and frequently consume over-thecounter supplements and vitamins, which can lead to misinformation and worsen their condition. Proper nutrition plays a crucial role before, during, and after a cancer diagnosis.
This article focuses on nutritional management, including the prevention, screening, diagnosis, and treatment of malnutrition in adult cancer patients. It provides practical tools for general practitioners, family physicians, and medical or surgical oncology specialists.
La desnutrición entre los pacientes oncológicos es un tema de interés para los proveedores de salud, pero también para el paciente y su familia. Además, es crucial comprender que el cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo y la principal causa de muerte en Chile, superando a las enfermedades cardiovasculares en 2019. En el país, GLOBOCAN 2020 (observatorio global del cáncer) calculó un total de 59 876 casos de cáncer y 31 440 muertes. En el estudio publicado “Iniciativa Integrativa para el Control del Cáncer en América Latina”, en 2020, se estimó que la incidencia de cáncer en Chile seguirá aumentando, con una proyección de 74 973 nuevos casos para 2030 y 94 807 nuevos casos para 20401.
La desnutrición es una de las principales complicaciones en pacientes oncológicos, particularmente para aquellos con cáncer del tracto gastrointestinal o de cabeza y cuello, lo que afecta significativamente la calidad de vida, impactando en la inmunidad, la tolerancia a la terapia antineoplásica y la supervivencia. También conduce a un aumento de los riesgos de complicaciones postoperatorias, hospitalización prolongada y gastos en atención médica. La desnutrición, en el paciente oncológico, es una consecuencia clínica y metabólica negativa que tiene una naturaleza multicausal resultante de la inflamación, el desequilibrio entre las vías anabólicas y catabólicas, la toxicidad del tratamiento y la ingesta, absorción o metabolismo insuficientes de los alimentos. Estos pueden ser provocados por el estado basal del paciente, así como por patologías intercurrentes, el tipo de cáncer, la ubicación del tumor y otros tratamientos contra el cáncer (cirugías, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia).
En los pacientes con cáncer, la desnutrición reduce la tolerancia a la quimioterapia y la radioterapia, aumentando la toxicidad de los tratamientos antineoplásicos, donde puede haber cambios en el metabolismo de los medicamentos que alteran su farmacocinética, distribución y eliminación. Esto está relacionado con peores respuestas clínicas, prolongando las estancias hospitalarias, generando mayores tasas de readmisión y empeorando el pronóstico del paciente. A pesar de su alta prevalencia y conocido efecto negativo, todavía se subestima, infradiagnosticada, infratratada e interpretada erróneamente. La gran mayoría de los pacientes diagnosticados con neoplasia, al enfrentarse a la pérdida de peso, buscan información en redes sociales, de amigos y pseudocientíficos, presentando un alto consumo de suplementos de venta libre, vitaminas y dietas de moda, lo que puede llevar a la desinformación y al empeoramiento de la desnutrición2. Una nutrición adecuada juega un papel importante antes, durante y después de un diagnóstico de cáncer. Se ha demostrado que la terapia nutricional temprana adaptada a las necesidades de los pacientes previene, trata y limita las consecuencias negativas de la desnutrición y mejora el pronóstico3.
Los profesionales de la salud que trabajan con pacientes oncológicos necesitan tener conocimientos sobre nutrición para permitir que las derivaciones se gestionen a tiempo por un equipo multidisciplinario. Esta guía proporciona pautas nutricionales sobre el manejo nutricional e incluye el cribado, diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en pacientes adultos con cáncer, con herramientas prácticas para médicos generales, médicos de familia y especialistas en oncología médica o quirúrgica.
El diagnóstico de desnutrición ha sido reportado entre el 20-80% de los pacientes oncológicos al momento del diagnóstico, y empeora a lo largo del tratamiento. La gravedad de la pérdida de masa magra variará según la ubicación del tumor, el estadio del diagnóstico, el estado nutricional previo del individuo y las terapias que el paciente requerirá4.
Se estima que entre el 10% y el 20% de los pacientes con cáncer mueren debido a las consecuencias de la desnutrición, más que por el propio tumor. Estudios que tienen más de dos décadas y otros más recientes son muy similares en sus estimaciones2,4. Además, las neoplasias de cabeza y cuello y las del sistema digestivo (como esófago, estómago, páncreas) conducen a un deterioro más rápido y agudo del estado nutricional. En Chile, Pañella et al. realizaron un estudio con pacientes de cáncer gástrico en 2014 y Zárate, con pacientes de diferentes tipos de cáncer en 2018, y corroboraron los hallazgos de investigaciones internacionales sobre pacientes con cáncer y desnutrición, que presentaron una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria prolongada en comparación con los pacientes con cáncer bien nutridos durante el período preoperatorio5,6.
Patogénesis de la desnutrición en el paciente oncológicoAlteraciones metabólicasEn el proceso normal de ayuno, el gasto energético se reduce y existen mecanismos de adaptación que protegen las reservas de proteínas. Sin embargo, este proceso se altera en los pacientes con neoplasias debido a la presencia de citoquinas inflamatorias, que favorecen el proceso celular de degradación y reciclaje, además de un estado hipermetabólico. Aunque los estudios muestran resultados variables, el mecanismo detrás de la pérdida de peso en pacientes con cáncer puede atribuirse a un aumento del gasto energético, asociado con una utilización alterada de sustratos7 que puede contribuir al deterioro nutricional. Además, el proceso inflamatorio sistémico genera resistencia a la insulina y altera el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos.
La pérdida de masa y función muscular (tanto del músculo liso como del estriado) altera la inmunidad, prolonga el tiempo de cicatrización y deteriora las barreras epiteliales (respiratoria, digestiva, renal, etc.).
Alteraciones de la ingesta y absorción de nutrientesLa causa de la desnutrición en los pacientes oncológicos es multifactorial. Los tumores digestivos y de cabeza y cuello muestran el mayor porcentaje de desnutrición, principalmente asociado a dificultades en el ingreso de alimentos, por obstrucción o síntomas como anorexia, náuseas y/o vómito.
Las terapias también pueden favorecer la baja de peso. Las cirugías, la quimioterapia, y la radioterapia generan síntomas que alteran el sistema digestivo tales como: anorexia, náuseas, vómitos, mucositis, disgeusia, ageusia, enteritis, constipación, diarrea entre otras. Todo lo anterior contribuye a disminuir la ingesta oral y a una mala absorción de los nutrientes.
Las causas que pueden pasar desapercibidas son la depresión, la pérdida de autovalencia y los problemas económicos8.
La malnutrición por déficit no es el único tipo de alteración metabólica que podemos observar, la desnutrición por exceso es también frecuente, sobre todo en aquellos pacientes con cáncer de mama y de próstata. Existe muchas veces una obesidad por índice de masa corporal asociada a una pobre masa muscular o incluso sarcopenia. Es importante recordar que durante el periodo de terapia activa oncológica “no” es el momento de fijar metas de reducción de peso. Estos pacientes deben manejarse con terapia nutricional adecuada, que no ponga en peligro los aportes de macro y micronutrientes necesarios9.
Tamizaje y diagnóstico del estado nutricionalEn la mayoría de las guías internacionales, se recomienda realizar un tamizaje nutricional desde el momento del diagnóstico oncológico, pero a pesar de ser reconocida la importancia de esta evaluación por todo el equipo, la mayoría de los centros no utilizan un tamizaje sistemático y un 23% de los pacientes con desnutrición, no reciben tratamiento nutricional10.
No hay consenso sobre el método de tamizaje y diagnóstico más indicado, pero sí que debe usarse alguno de los disponibles en todo paciente oncológico, desde el momento del diagnóstico así como en los sucesivos controles11.
El índice de masa corporal no ha demostrado valor predictivo por sí solo, por lo que no se debe utilizar como única herramienta de evaluación. Los métodos más usados para tamizaje y diagnóstico nutricional en los distintos contextos de pacientes son: MNA (Mini Nutritional Assessment), NRS 2002 (Nutritional risk screening), MST (Nutricional Malnutrition Screening Tool), MUST (Malnutrition Universal Screening), VGS (valoración global subjetiva) y la VGS-GP (VGS gestionada por el paciente12–15.
El NUTRISCORE es un método de tamizaje diseñado exclusivamente para pacientes con cáncer, demostrando un 97,3% de sensibilidad y 95,9% especificidad. Utiliza las dos preguntas de la escala MST (baja de peso y baja ingesta), la que presenta una alta sensibilidad, pero con un mayor número de falsos positivos, pero agrega dos preguntas específicas oncológicas: ubicación del tumor y tipo de terapia a la que el paciente será sometido. En comparación con la VGS-GP requiere un menor tiempo y entrenamiento para su aplicación16,17, tabla 1.
Nutriscore
| A. ¿Ha perdido peso involuntariamente en los últimos 3 meses? | ||
| No | 0 | |
| No estoy seguro | 2 | |
| Si es así, ¿cuánto peso ha perdido (en kilos)? | ||
| 1–5 | 1 | |
| 6–10 | 2 | |
| 11–15 | 3 | |
| >15 | 4 | |
| No lo sé | 2 | |
| B. ¿Ha estado comiendo mal en la última semana debido a una disminución del apetito? | ||
| No | 0 | |
| Sí | 1 | |
| Localización/Neoplasia | Riesgo nutricional | Puntuación |
| Cabeza y cuello | Alto* | +2 |
| Tracto gastrointestinal superior: esófago, estómago, páncreas, intestinos | Alto* | +2 |
| Linfoma que compromete el tracto gastrointestinal | Alto* | +2 |
| Pulmón | Medio | +1 |
| Abdomen y pelvis: hígado, vías biliares, riñón, ovarios, endometrio | Medio | +1 |
| Mama | Bajo | +0 |
| Sistema nervioso central | Bajo | +0 |
| Vejiga, próstata | Bajo | +0 |
| Colorrectal | Bajo | +0 |
| Leucemia, otros linfomas | Bajo | +0 |
| Otros | Bajo | +0 |
| Tratamiento | Sí (+2) | No (+0) |
| El paciente está recibiendo quimio-radioterapia concomitante | ||
| El paciente está recibiendo radioterapia hiperfraccionada | ||
| Trasplante de células madre hematopoyéticas | ||
| Sí (+1) | No (+0) | |
| El paciente está recibiendo quimioterapia | ||
| El paciente solo está recibiendo radioterapia | ||
| Sí (+0) | No (+0) | |
| Otros tratamientos o solo tratamiento sintomático | ||
| * Repita el cribado cada semana en pacientes de alto riesgo. | ||
| Puntuación =5: enviar a profesional especializado en nutrición. |
Adaptado de Sirvent-Ochando M, et al16.
En los pacientes en que se detecta riesgo de desnutrición con algún método de tamizaje debe realizarse una evaluación nutricional completa por un profesional especializado.
Para armonizar los esfuerzos globales en nutrición clínica, en el 2019 se realizó el consenso de varias sociedades de nutrición del mundo, generando el sistema GLIM de diagnóstico nutricional (Global Leadership Initiative for Malnutrition). El GLIM considera criterios fenotípicos y criterios etiológicos, requiriendo uno de cada uno para realizar el diagnóstico de desnutrición.
Los criterios fenotípicos incluyen la evaluación de peso, IMC, porcentaje de pérdida de peso y pérdida de masa muscular (antropometría, bioimpedanciometría, DEXA, RNM, TAC o ecografía muscular). Los criterios etiológicos, son la baja ingesta o malabsorción o inflamación relacionada con la enfermedad aguda o trauma o enfermedad crónica18, figura 1.
Criterios GLIM de diagnóstico de desnutrición
Elaboración propia, basado en Cederholm T, et al18.
Todos estos métodos son en general sencillos y de fácil aplicación, e incluyen mayoritariamente las siguientes valoraciones:
- 1.
Disminución porcentual del peso corporal o que el IMC sea <20kg/m2 en adulto y <22kg/m2 en adultos mayores.
- 2.
Dificultad para mantener la ingesta oral habitual y/o presencia de síntomas digestivos.
- 3.
Evaluación al examen físico de la presencia de edema, ascitis, pérdida de masa muscular o de masa grasa. La evaluación de composición corporal para detectar baja de masa muscular, y eventual sarcopenia, puede ser necesaria ya que esta condición puede estar presente en individuos con un IMC incluso en rango de obesidad.
Respecto de los exámenes de laboratorio. Estos deben ser evaluados en contexto individual, y no deben ser usados para el diagnóstico nutricional ya que sufren variaciones no relacionadas con pérdidas nutricionales. La albúmina y la prealbúmina pueden sufrir cambios importantes en las concentraciones plasmáticas en relación a la presencia y magnitud del estado inflamatorio del paciente.
Otros marcadores como transferrina, linfocitos, colesterol y creatinina pueden considerarse para la evaluación nutricional del paciente, pero al igual que la albúmina y prealbúmina no definen diagnóstico.
A pesar de lo sencillo y difundido de los métodos de tamizaje y evaluación nutricional, estos se usan sólo en alrededor del 30% de los pacientes que lo requieren (figura 2)19.
Uso de codificación para la clasificación de la desnutrición previamente a la implementación del protocolo (n=39).
Tomado de García Almeida et al19.
Objetivos de la terapia
Los objetivos de la terapia nutricional en el paciente oncológico, son:
Cubrir los requerimientos nutricionales de los pacientes.
Disminuir la pérdida de masa magra y las complicaciones que de la misma se puedan derivar.
Mejorar la tolerancia y respuesta a los tratamientos antineoplásicos
Mejorar la calidad de vida del paciente.
En cuidados paliativos, controlar síntomas y retrasar la pérdida de autonomía.
Las intervenciones podemos dividirlas según su nivel de complejidad (ver figura 3):
A. Orientación nutricional básica
Dietoterapia
Todos los profesionales de la salud involucrados en el control de pacientes oncológicos deberían estar entrenados para realizar una indicación nutricional general. El objetivo de las indicaciones de dietoterapia y las adaptaciones culinarias es mantener el aporte calórico y proteico requerido, disminuyendo la pérdida de masa magra y evitando así sus consecuencias.
Es importante no caer en mitos, dietas de moda o información difundida por redes sociales, además de no extrapolar resultados in vitro ni en animales y suponer que serán útiles en los pacientes. No se recomienda llegar a conductas excesivamente restrictivas o permisivas.
El uso de suplementos vitamínicos o nutricionales no debe ser generalizado a menos que existan indicaciones precisas11.
Requerimientos nutricionales:
Calorías: se calculan como en la población general, entre 25-30kcal/kg de peso. A menos que se cuente con la medición de los requerimientos a través de calorimetría indirecta.
Proteínas: se calculan entre 1,2-1,5g de proteínas por kg de peso.
Lípidos: suelen aumentarse en su aporte, ya que en el estrés metabólico, muy común en pacientes con neoplasias, la utilización de carbohidratos es menos eficiente.
Distribución de macronutrientes: se sugiere el uso de un 40% de calorías como hidratos de carbono, un 40% como lípidos y un 20% como proteínas11.
Respecto a los patrones de alimentación, la dieta con mayor evidencia científica para disminuir el riesgo de cáncer, es la dieta mediterránea2. Considerando este patrón alimentario, se harán recomendaciones para el manejo del paciente oncológico. Las indicaciones prácticas se detallan en la tabla 2.
Dieta mediterránea
| Frutas y Verduras | Mínimo 5 porciones al día de diferentes colores, crudas y cocinadas. Ojalá de la estación. |
| Lácteos | 2-3 porciones al día principalmente fermentados y quesos |
| Legumbres y productos integrales | 2-3 veces a la semana las legumbres |
| Pescado | 2-3 veces a la semana, cocinados. |
| Aceite de oliva | Consumo libre |
| Líquidos | Agua pura, te, café, infusiones de hierba.Lo menos posible alcohol |
| Consumo de Carnes | Carnes rojas no más de 1 vez a la semana.Lo menos posible carnes procesadas, embutidos (jamón de pavo y pollo son embutidos) |
Elaboración propia.
La dieta mediterránea
Es un conjunto de prácticas culinarias, asociadas a ciertos sectores mediterráneos en Europa y que están en práctica desde hace más de 100 años. No todas las dietas en diferentes países del mediterráneo son exactamente iguales, pero comparten algunas características.
Dadas las características climáticas y las diferencias culturales de cada región, la dieta mediterránea tiene algunas peculiaridades de acuerdo a cada zona geográfica. Por lo tanto, para estudiar la dieta mediterránea y sus beneficios, ha sido necesario identificar características comunes, entre las que destacan:
- 1.
Alto consumo de frutas y verduras diarias, habitualmente de la estación y de la región geográfica cercana, mínimo cinco porciones de diferentes colores, bien lavadas y si es necesario para la tolerancia digestiva pueden ser peladas y/o cocinadas.
- 2.
Consumo de legumbres: lentejas, garbanzos, porotos (frijoles), arvejas, maní. Preparados con o sin pellejo, enteros, licuados o pasados por cedazo, esto depende de la tolerancia individual. No deben prohibirse de rutina.
- 3.
Consumo de pescado 1-3 veces a la semana, cocinado. En Chile pueden usarse enlatados, congelados o frescos. Preparados al horno, freidora de aire o a la plancha. Con o sin aliños, según la tolerancia del paciente.
- 4.
Aceite de oliva, puede agregarse a todas las preparaciones que el paciente quiera. Junto con el omega 3 de los pescados ha demostrado tener un gran poder antiinflamatorio, ya que disminuye la producción de citoquinas proinflamatorias20.
- 5.
Consumo de productos lácteos: No restringir los lácteos si no existe intolerancia, ya que son una buena fuente de energía, vitamina D, vitamina A y proteínas. Los mejor tolerados son los quesos y el yogurt. Suelen favorecer la deglución y contribuye a la lubricación en las mucosas sensibles. Es fácil de manipular, tanto en preparaciones dulces como saladas, agregándoles otros productos para optimizar o aumentar su aporte nutricional, tales como: azúcar, miel, frutas, frutos secos, farináceos para espesar, etc.
- 6.
Consumo de agua, a la temperatura que sea mejor tolerada, alejada de las comidas, para no interferir en la saciedad por distensión gástrica. En casos de mucositis y xerostomía a veces se aconseja tomar en sorbos junto con las comidas, para favorecer la lubricación oral21.
- 7.
Evitar el consumo de carnes procesadas, como jamones y embutidos. Disminuir el consumo de carnes rojas (tabla 3).
Tabla 3.Terapias Farmacológicas para disminuir la pérdida de peso
Causas de anorexia no digestivas Manejo del Dolor: opioides en la menor dosis posible. Manejo de la depresión: Mirtazapina Síntomas digestivos Síntomas digestivos altos: metoclopramida, ondansetron, levosulpirida, inhibidores de la bomba de protones.Diarrea: Loperamida, colestiramina, enzimas pancreáticas.Constipación: polietilenglicol, lactulosa Orexígenos Corticoides: dexametasona, metilprednisolonaProgestágenos: medroxiprogesterona, acetato de megestrol.Cannabinoides.MelatoninaAceites omega 3. Elaboración propia.
B. Adecuaciones culinarias
Si la alimentación habitual del paciente presenta dificultades, se intenta realizar adaptaciones culinarias, individualizadas para alcanzar los requerimientos nutricionales calculados.
Entre las recomendaciones más frecuentes están las siguientes:
- 1.
Consistencia: las preparaciones de consistencias blandas suelen ser más fácil tragar y digerir, disminuyendo el esfuerzo y tiempo para comer. Debe tenerse la precaución de no diluir mucho los alimentos para no bajar el aporte nutricional.
- 2.
Aliños: en ocasiones es necesario aumentar los aliños y aceites vegetales, principalmente de oliva cuando hay ageusia o disgeusia. En otros casos es necesario disminuir el aporte de aliños, en caso de mucositis. Todo depende de la tolerancia del paciente.
El uso de alimentos azucarados a veces aumenta la tolerancia en los pacientes con disgeusia.
El uso de unas gotas de jugo de limón puede estimular la producción de saliva en los pacientes con xerostomía, pero puede ser irritante en aquellos con mucositis.
- 3.
En general se recomienda que el paciente coma en un ambiente social positivo, rodeado de personas de su entorno. Si existen náuseas, evitar participar de la elaboración de alimentos y comer lejos de zonas donde exista olor a comida. Evitar hablar de comida mientras el paciente se alimenta, ya que suele generar angustia y disminuir el gozo de compartir.
- 4.
Comer fraccionado, varias veces al día, en porciones más pequeñas, tratando de concentrar la alimentación en las primeras horas del día, donde la mayoría de los pacientes tienen mayor apetito4,21.
- 5.
Evitar la aplicación de “Dieta todo cocido”: evitar esta instrucción en los pacientes ambulatorios y hospitalizados, en cualquier terapia en la que se encuentren, ya que comparada con una dieta normal, no ha demostrado diferencias significativas en las complicaciones infecciosas, pero en cambio, hace los alimentos menos palatables pudiendo agravar la baja de peso. Esta recomendación se debe restringir sólo a pacientes que tengan neutropenia severa que requieren hospitalización y aislamiento.
- 6.
Aumento calórico de las preparaciones habituales, cuando los pacientes tienen poco apetito o saciedad precoz podemos realizar alguna de las siguientes adaptaciones:
- -
Utilizar leche entera, agregando crema, azúcar, miel, chocolate o farináceos, como sémola, avena, etc, para aumentar su concentración calórica.
Las cremas de verdura o postres se pueden preparar en base a lácteos en vez de agua. Hay que recordar que no todos los pacientes tienen intolerancia a los lácteos, por lo que no debemos restringirlos a priori.
- -
Usar aceite de oliva, salsas con cremas en las preparaciones ayuda a una mejor palatabilidad y aporte calórico y sirve en pacientes que tuvieran algún grado de mucositis o disfagia leve.
- -
El usar aceite de coco, agregándolo a las preparaciones dulces, también puede servir, si se dispone de él.
- -
Los pescados, y otras carnes deben cocinarse evitando dejarlos muy secos.
- -
Usar verduras y frutos secos “bien molidos” y añadirlos a las preparaciones, aumentando de esta forma el aporte nutricional, palatabilidad y facilidad de deglución.
- -
C. Farmacoterapia
Durante todo el tratamiento del paciente oncológico se pueden utilizar terapias farmacológicas que permitan mejorar la sintomatología y optimizar la ingesta, utilización y tolerancia de los alimentos. A pesar de haber mucho interés en el desarrollo y uso de fármacos que mejoren la ingesta en el ámbito oncológico, los resultados no han sido los esperados. Un enfoque integral del tratamiento del síndrome anorexia-caquexia nos puede ayudar e incluye etapas sucesivas, como las descritas por Davis y Dickerson y que se detallan a continuación23, tabla 324.
Manejo de causas parcialmente reversibles de anorexia:
Tanto el dolor, la ansiedad, y la depresión deben ser manejados en primera instancia por el médico tratante y ser derivado al especialista cuando no se obtengan los resultados esperados.
- a.
Dolor. El uso de analgésicos y corticoides puede mejorar la sensación de bienestar, favoreciendo y mejorando la ingesta. Es bueno utilizar opioides en la menor dosis posible ya que pueden dificultar el tránsito intestinal.
- b.
Ansiedad y depresión. El tratamiento puede mejorar la adherencia al plan nutricional. La mirtazapina, antidepresivo del grupo piperazinoazepina, en el mercado desde 1989, tiene un buen perfil de seguridad y ha demostrado utilidad en pacientes oncológicos, generando aumento de ánimo, del apetito y disminución de las náuseas. Se inicia en la noche en dosis bajas (medio comprimido de 15mg) evaluando su eficacia. Una de las precauciones a considerar es que puede provocar constipación23,24.
Síntomas digestivos:
- a)
Epigastralgia, dispepsia, saciedad precoz, náuseas, vómitos, mucositis. Para estos síntomas pueden utilizarse: inhibidores de la bomba de protones, procinéticos como la metoclopramida, ondansetrón o levosulpirida.
- b)
Para la diarrea se puede recurrir a la loperamida en dosis horaria. En pacientes con cirugías que afectan al páncreas, es probable que se presente déficit de enzimas pancreáticas, y en estos casos deben reemplazarse dichas enzimas para el manejo de la diarrea.
- c)
En las cirugías con resección de íleon terminal, pueden presentarse diarreas coleréticas (causados por las sales biliares, no absorbidas en el íleon, que irritan las paredes colónicas) en donde el uso de colestiramina mejora el cuadro clínico. En general, todas las cirugías que comprometen al tubo digestivo pueden generar sobrecrecimiento bacteriano, que puede ser tratado con antibióticos no absorbibles y apoyo de probióticos.
- d)
En casos de constipación, evitar, en lo posible, el uso de analgésicos opioides por periodos prolongados. Los laxantes más usados son el polietilenglicol y la lactulosa.
Lo ideal es actuar en forma preventiva y no esperar cuando el paciente presenta estos síntomas digestivos, sino dejar los fármacos en forma anticipada, programada y suspender posteriormente22,24.
Orexígenos:
Ya se mencionó previamente la mirtazapina, se puede usar como orexigeno, otros fármacos estudiados son:
- a.
Corticoides: la metilprednisolona y la dexametasona son los corticoides que con mayor frecuencia se utilizan. Sus efectos secundarios son, aumento de apetito y ganancia de peso. Estos efectos se han demostrado con dosis bajas, tales como metilprednisolona 5mg cada 8h y dexametasona 3-6mg/día. El mecanismo de acción de los glucocorticoides es el aumentando del neuropéptido Y (estimulador orexígeno del sistema nervioso central) y la inhibición de la producción de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral)24.
- b.
Progestágenos:
- i.
Medroxiprogesterona: entre sus posibles mecanismos de acción destacan la actividad glucocorticoide, la infra regulación de la síntesis y la liberación de citoquinas y la modulación del neuropéptido Y. La administración de medroxiprogesterona mejora el apetito, principalmente con aumento de masa grasa.
- ii.
Acetato de megestrol. Algunas investigaciones han comprobado, un incremento del apetito y de la ingesta calórica, y mejoras significativas de manifestaciones asociadas a la caquexia como las náuseas, vómitos y alteraciones de los sabores. También se ha descrito mejoras en la calidad de vida con sensación de bienestar, nivel subjetivo de mayor energía y actividad, o en el estado de ánimo. La mayoría de los estudios muestran además que los pacientes tratados con megestrol tienen mayor probabilidad de ganar peso, pero predominantemente en base a masa grasa en vez de mejorar la masa muscular. Debe tenerse especial precaución con los efectos secundarios tales como edema, trombosis venosa profunda, hiperglucemia, hemorragias vaginales e impotencia (4 a 7,5% mayor que con placebo)22,24.
- iii.
Cannabinoides: el aumento de apetito y de peso son efectos conocidos del uso de la marihuana y derivados. Su mecanismo de acción es el estímulo de los receptores cannabinoides 1 (CB1) a nivel hipotalámico. Con su uso medicinal se han observado efectos adversos centrales frecuentes tales como somnolencia, confusión y alteraciones perceptivas. Con escaso efecto en la ganancia de peso en pacientes oncológicos24.
- iv.
Melatonina: esta hormona pineal disminuye los niveles de TNF-α en pacientes con cáncer. En un estudio controlado con placebo en 100 pacientes con tumores sólidos metastásicos, la pérdida de más del 10% de peso corporal fue menos frecuente en los que recibían 20mg diarios de melatonina. Su tolerancia es excelente y no tiene efectos adversos de importancia25.
- v.
Ácidos grasos omega 3 (EPA), actúan inhibiendo el factor inductor de proteólisis (PIF) y la IL6. En varios estudios en pacientes con cáncer, la administración de suplementos que contienen EPA ha logrado mejoras del apetito y del performance status con aumento significativo de la masa magra. Sin embargo, los estudios no siempre han sido consistentes en la ganancia de peso25,26.
- i.
D. Terapia nutricional especializada
El seguimiento nutricional durante el tratamiento oncológico nos permite detectar y tratar precozmente las alteraciones de la ingesta, que pudieran repercutir en la salud del paciente.
La terapia especializada puede realizarse a través de terapia farmacológica o aporte de nutrientes con suplementos orales u otras vías que tengan mayor complejidad, en aquellos pacientes que no logren cubrir sus requerimientos de macro y micronutrientes con las terapias antes descritas.
Habitualmente, cuando la ingesta persiste bajo el 65%-70% de los requerimientos nutricionales del individuo, se plantea complementar con suplementación oral y/o enteral. En la progresión en complejidad, también puede ser necesario utilizar nutrición parenteral que puede ser periférica o central. Estas terapias no son excluyentes entre sí, pudiendo utilizar la vía oral junto con la nutrición enteral y/o la vía parenteral, tomando en consideración las indicaciones, beneficios y contraindicaciones de cada una de ellas4,10,21.
Aporte de nutrientes
Suplementación:
La forma más sencilla de suplementar es utilizar la vía oral. Existen muchas fórmulas comerciales con diferentes sabores y concentraciones de nutrientes. Existen suplementos que aportan proteínas, carbohidratos y lípidos y otros que aportan algún suplemento específico, como son los módulos proteicos y calóricos.
Los suplementos orales son un excelente apoyo en la terapia, en general son bien tolerados, de costo razonable, tienen un aporte equilibrado de nutrientes. Lo que permite indicarlos según las necesidades individuales.
Con el objetivo de que los suplementos no se conviertan en sustitutos de las comidas, se sugiere administrarlos de forma que no disminuyan el apetito del paciente a la hora de las comidas principales, por lo que se recomienda tomarlos entre ellas o antes de acostarse10.
Nutrición enteral:
Si el paciente no alcanza los requerimientos energéticos calculados por vía oral se pueden complementar con la vía enteral.
Existen diferentes tipos de nutrición enteral, según sea el lugar al que lleguen los nutrientes, habitualmente, estómago o yeyuno. También se puede clasificar según la nutrición se administre por una sonda o por una ostomía.
Sonda nasogástrica, o sonda nasoyeyunal cuando se estima que el periodo de utilización será menor a seis semanas, o la gastrostomía o yeyunostomía si se estima que el uso de la vía será mayoría a ese tiempo.
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello suelen requerir con mayor frecuencia este tipo de terapia nutricional, así como los pacientes con cáncer obstructivo de vía digestiva. No se debe retrasar el inicio de las terapias necesarias por el conocido deterioro y malos resultados asociados a la desnutrición. En muchos casos pueden dejarse vías de nutrición enteral antes del deterioro nutricional, por vía endoscópica o instalada durante alguna cirugía con intención curativa o paliativa, cuando se sabe que la progresión de la enfermedad o las terapias posteriores pueden dificultar la ingesta adecuada de nutrientes.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral es una prescripción médica que provee por vía venosa una mezcla de nutrientes: aminoácidos, lípidos, carbohidratos, agua, electrolitos, vitaminas y minerales.
Se instala en casos de insuficiencia intestinal, obstrucción intestinal y hemorragia digestiva o cuando con las intervenciones previamente descritas no se pueden alcanzar los requerimientos nutricionales.
La nutrición parenteral no está exenta de riesgos y por lo tanto debe evaluarse cuidadosamente y hacer seguimiento para evitar la aparición de complicaciones locales o sistémicas.
La vía venosa a utilizar puede ser una vena periférica o central. La nutrición parenteral periférica tolera una baja osmolaridad (el límite es alrededor de 700-900 mOsm) y solo se utiliza por pocos días.
La vía venosa de nutrición parenteral central debe ser exclusiva y no mezclarse con la administración de fármacos.
Por último, la intensificación de la nutrición debe ser proporcional al esfuerzo terapéutico global y muchas veces supone un dilema ético, sobre todo en los pacientes en cuidados paliativos. En estos casos se debe definir las expectativas y calidad de vida del paciente y cabe preguntarse si el paciente está muriendo porque no se alimenta o no se está alimentando porque está muriendo.
Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este trabajo.
