El monitoreo electroencefalográfico continuo (cEEG) neonatal es una herramienta fundamental en el manejo del recién nacido (RN) críticamente enfermo, con probable daño cerebral. Esta técnica da un diagnóstico precoz de la evolución del RN, pudiendo adoptar terapias de manera oportuna que influirán en el pronóstico y neurodesarrollo del RN a futuro. Es la técnica gold standard para la detección de crisis neonatales y diagnóstico diferencial de otros eventos no epilépticos, su limitante en su uso es el alto costo inmediato, pero usada correctamente, mejora el pronóstico de los RN enfermos y finalmente genera menor costo a largo plazo. La interpretación centralizada y remota del cEEG y la detección automatizada de crisis, son posibles soluciones futuras de esta herramienta de neurodiagnóstico.
Continuous electroencephalographic (cEEG) monitoring in newborns is a fundamental tool in the management of critically ill newborns with probable brain damage. This technique provides early diagnosis of the newborn's condition, allowing for timely intervention and therapies that will influence the newborn's future prognosis and neurodevelopment. It is the gold standard technique for detecting neonatal seizures and for the differential diagnosis of other non-epileptic events. Its limitation is the high initial cost, but when used correctly, it improves the prognosis of sick newborns and ultimately results in lower long-term costs. Centralized and remote interpretation of cEEG and automated seizure detection are potential future applications of this neurodiagnostic tool.
Las crisis neonatales son eventos paroxísticos, repetitivos y estereotipados, secundarios a una descarga neuronal cortical excesiva, que ocurren durante el período neonatal que abarca desde el nacimiento hasta las 44 semanas de edad gestacional. A su vez, son marcadores de alteraciones neurológicas, que pueden predecir de alguna manera el pronóstico del recién nacido (RN). Las crisis neonatales suelen ser secundarias a lesión neurológica aguda, y las etiologías subyacentes más comunes son la encefalopatía hipóxico-isquémica, las infecciones, la disgenesia cerebral y el accidente cerebrovascular1. Otras etiologías menos comunes, pero importantes, incluyen los errores congénitos del metabolismo2 y los síndromes epilépticos neonatales, como la epilepsia neonatal familiar benigna, las crisis neonatales benignas, la epilepsia mioclónica temprana y la epilepsia infantil temprana.
La incidencia de crisis neonatales en RN de término (RNT) versus RN de pretérmino (RNPT) varía entre 1,5-3,0 por 1 000 RN de término vivos y 50-150 por 1 000 RN pre-término vivos. Ahora, si tomamos la incidencia en función del peso de nacimiento, se ubica entre 57,5 por 1 000 RN<1500 gramos y en 2,8 por 1 000 en RN 2 500 a 3 999 gramos3,4.
A su vez, la prevalencia de crisis neonatales es de un 22,2% en el RNPT, comparado a 0,5%, con RNT. La prevalencia en los RNPT también es inversamente proporcional en relación al peso de nacimiento3.
Esta estadística confirma que es el período de la vida más vulnerable para desarrollar crisis epilépticas, más específicamente los primeros días de vida (30%), donde 2/3 de las crisis neonatales ocurren en la primera semana de vida.
Esto es una emergencia neurológica y requiere de diagnóstico y tratamiento urgente, ya que las crisis neonatales incrementan el riesgo de mortalidad y alteraciones en el neurodesarrollo5. Las crisis recurrentes en el cerebro inmaduro es un factor que altera el normal desarrollo y función neuronal, impactando negativamente en el cerebro en desarrollo6. El gold standard para objetivar las crisis epilépticas es la electroencefalografía (EEG) y a su vez, es sabido que el patrón de base y la presencia de crisis se correlacionan con el pronóstico a largo plazo del niño6.
Consideraciones en el registroDefinición de crisis neonatalesLa definición de las crisis neonatales se ha basado en criterios clínicos, como la clásica definición de Volpe (1973) en crisis clínicas clónicas, tónicas, mioclónicas o síntomas sutiles. La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) el año 2021 publicó un Task Forcesobre crisis neonatales, destacando los siguientes puntos:
Enfatiza el rol clave del EEG para el diagnóstico de las crisis en esta edad.
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Las crisis deben ser consideradas focales de inicio, por lo tanto, la división de focal y generalizada es innecesaria
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Las crisis pueden ocurrir con manifestaciones clínicas o sin ellas (solo electrográficas)
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La descripción está determinada por el hecho clínico predominante y divididas en motoras, no motoras y secuenciales7.
Según la Sociedad Americana de Neurofisiología, una crisis solo clínica consiste en un paroxismo repentino de cambios clínicos anormales que no se correlacionan con una crisis electroencefalográfica simultánea. Estos cambios clínicos pueden incluir posturas antinaturales, movimientos estereotipados obligatorios, interrupción repentina del comportamiento o disfunción autonómica (taquicardia episódica o hipertensión, rubor, palidez o salivación, etc.), por lo tanto, no hay evidencia clínica suficiente para considerarlas crisis de origen epiléptico actualmente si no van asociadas a cambios en el trazado eléctrico. Una crisis electro-clínica presenta signos clínicos definidos simultáneamente junto con un patrón electroencefalográfico. Una crisis solo electroencefalográfica se refiere a la presencia de un trazado eléctrico ictal, que no provoca ningún signo clínico externo visible específico8.
Una crisis electrográfica es un evento electroencefalográfico repentino y anormal, definido por un patrón repetitivo y evolutivo con un voltaje mínimo de 2mV y una duración de al menos 10 segundos, teniendo en cuenta que “evolutivo” se define como un cambio inequívoco en frecuencia, voltaje, morfología o ubicación. Una crisis siempre presenta un patrón anormal y no debe confundirse con cambios transitorios de fondo, como los asociados con la somnolencia o el despertar del sueño. Clancy et al., en 1988, describieron que las crisis neonatales solo eléctricas son súbitas, repetitivas, con ondas estereotipadas que evolucionan, con inicio, mitad y final definidos, con una duración mínima de 10 segundos9. Esta definición no requiere ningún cambio clínico8.
Los RN, presentan una serie de movimientos estereotipados, que pueden parecer crisis, lo que hace las crisis neonatales notoriamente difíciles de diagnosticar únicamente mediante la observación clínica; el diagnóstico definitivo requiere confirmación mediante electroencefalografía EEG, particularmente en RN críticamente enfermos, debido a la multitud de manifestaciones clínicas epilépticas y no epilépticas que presentan en la Unidad de Cuidado Intensivos (UCI). En un estudio observacional de Malone et al., publicado en la revista Epilepsia el año 2009, tuvo como objetivo determinar la precisión y la fiabilidad inter-observador de los profesionales de la salud (neonatólogos, pediatras, residentes y enfermeras) para distinguir las crisis clínicamente manifestadas de otros movimientos neonatales, al presentar únicamente historias clínicas y grabaciones de vídeo digitales. De videos mostrados (11 crisis y 9 no crisis) a 136 profesionales de la salud, solo fueron correctamente identificados el 50% de estos10. He aquí la importancia de la confirmación diagnóstica, ya que el no tratar puede tener consecuencias pronósticas ominosas para el recién nacido, pero el sobre-tratamiento puede provocar efectos no deseados por toxicidad de los fármacos. Las crisis epilépticas son comunes en RN agudamente enfermos y son difíciles de identificar y cuantificar sólo por inspección visual. Estas pueden contribuir a amplificar el pronóstico adverso, siendo potencialmente tratables con la administración de fármacos anticonvulsivos6. Además, cuando se identifica con precisión, la semiología clínica tiene valor pronóstico. En un estudio de neonatos prematuros y de término con crisis, las crisis clónicas puras sin afectación facial en recién nacidos de término, sugieren un pronóstico favorable, mientras que las crisis mioclónicas generalizadas en prematuros, se asociaron con mayor mortalidad11.
Además, el incremento en el uso tanto de EEG convencional como de amplitudes integradas, ha demostrado que las crisis son frecuentemente subclínicas12. Por eso, la Sociedad Estadounidense de Neurofisiología Clínica (ASNS) identifica la electroencefalografía convencional continua (EEGc) con video, como el gold standard para el diagnóstico y tratamiento de las crisis neonatales. O sea, frente a la sospecha de crisis o un RN gravemente enfermo que pueda evolucionar con crisis neonatales, es necesario realizar EEG para confirmar o descartar la sospecha.
Estado epilépticEn niños y adultos, la ILAE ya cambió la definición clásica de “estado epiléptico” (30 minutos), usando las definiciones de tiempo 1 (T1) y tiempo 2 (T2) para ir manejando rápidamente el “estado epiléptico”, pero esta definición deja fuera a los neonatos. Por eso la ILAE creó la ILAE Neonatal Task Force. Esta publicó en noviembre del 2024 una revisión de la literatura13, analizando en las diversas publicaciones, las definiciones usadas para definir “estado epiléptico” (EE) en los RN. Los grupos de trabajo de Schoaib y Jacobwitz definieron el EE como>5min de crisis continuas o recurrencia de crisis sin recuperación a la condición basal entre convulsiones14,15. Los autores Pisani y Pavlidis definieron el EE como la ausencia de retorno a la condición neurológica basal entre crisis después de 30 minutos o crisis recurrentes16,17. Estudios también utilizaron otros enfoques para definir el EE, como el grupo de trabajo de Jacobwitz definieron EE como crisis persistentes a pesar del uso de dos medicamentos anticrisis18. Tarocco et al. definieron el EE super-refractario como convulsiones electroclínicas que continuaron durante>24 horas19.
Dos estudios basaron la definición de EE en las características del electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG): Chen et al.20, describieron que los patrones regulares de aumento de la actividad cortical con un patrón en dientes de sierra eran indicativos de EE, y en la publicación de Mastrangelo et al.21 definieron, además, como un aumento continuo/prolongado del margen inferior y superior de la banda del aEEG (Figura 1). Esta revisión, concluyó que en el amplio espectro de definiciones se hace urgente la necesidad de desarrollar un enfoque de clasificación estandarizado y basado en la evidencia para la definir crisis subintrantes como EE neonatal, que pueda aplicarse rigurosamente en estudios de investigación y extenderse a la práctica clínica.
Diferentes tipos de montajes. Figura obtenida de la publicación “Acute neonatal encephalopathy and seizures recurrence: a combined aEEG/EEG study” (Mastrangelo et al.)21, donde se muestra trazado de aEEG, donde los corresponden a crisis subintrantes y la elevación de la línea de base, a EE.
En recién nacidos el trazado de base es muy importante, no solo en el momento de la toma si no como este va cambiando según la edad gestacional corregida. Si está normal, refleja falta de injuria cerebral, más aún, si el trazado de base va cambiando en el tiempo según la edad gestacional del recién nacido. Las anormalidades del trazado de base, reflejan alteración del funcionamiento cerebral en ese momento y como este evoluciona en el tiempo. Por ejemplo, si el recién nacido evoluciona al nacer con un trazado muy discontinuo, pero en las horas siguientes mejora, esto está asociado a un buen pronóstico, pero en contraste, si este no mejora o empeora, el pronóstico no es bueno especialmente en las encefalopatías de origen hipóxico isquémico. Un trazado en cambio, que se presenta como supresión o estallido supresión y se mantiene por las siguientes 72 horas en un recién nacido de término, es predictivo de severa discapacidad y alto riesgo de mortalidad en más del 90% de los niños22. En seguimiento de niños sometidos a hipotermia en hospitales universitarios de Amiens-Picardie y Lille (2013-2016), se usó la escala francesa para clasificar el trazado de base y poder asociarlo a pronóstico futuro, más la evolución de crisis. Es una escala simple, cualitativa y fácil de aplicar en la práctica diaria, cuando no se cuenta con programas de análisis de información. Puntuación es 0=normal, 1=anormalidades menores, 2=discontinuo tipo A, 3=discontinuo tipo B, 4=estallido supresión, y 5=inactivo23. Lo importante en este estudio, es la valorización del monitoreo continuo en niños con hipotermia, ya que el análisis de la evolución de este, muestra una eficiencia pronóstica del 96%. Esto se refiere a la evolución del trazado de base y a la media de crisis. La persistencia de estas últimas, sin una mejora del trazado de base a la hora 48 de seguimiento, está siempre asociada a mal pronóstico23.
Tanto la Sociedad Americana de Neurofisiología (ACNS)24 como la ILAE7 recomiendan el uso de EEG continuo en el RN criticamente enfermo (tabla 1) y la ILAE dentro del algoritmo a seguir frente a la sospecha de crisis. En esta última, frente a la sospecha de crisis convulsiva neonatal, recomienda hacer video EEG y distinguir si la sospecha clínica corresponde a eventos epilépticos o no epilépticos.
Indicaciones de Monitoreo EEG continuo en neonatos
| Indicaciones | Ejemplos |
|---|---|
| Diagnóstico diferencial de eventos paroxísticos – sospecha de crisis | Movimientos anormales, automatismos, cambios autonómicos |
| Condiciones clínicas de alto riesgo | Encefalopatía hipóxico isquémica |
| Paro cardiorrespiratorio | |
| Hipertensión pulmonar persistente | |
| ECMOBypass cardiopulmonar | |
| Infección del SNC | |
| Trauma del SNC | |
| Hemorragia intracraneal (incluye hemorragia intraventricular) | |
| Errores innatos del metabolismo | |
| Accidente cerebro vascular | |
| Trombosis del seno venoso | |
| Malformaciones cerebrales | |
| Monitorización de tratamiento | Burst supression farmacológica |
| Hipotermia provocada para manejo de Encefalopatía hipóxico isquémica | |
| Pronóstico | Evaluar severidad de encefalopatía neonatal |
Abreviaturas: ECMO: Oxigenación por membrana extracorpórea; SNC: Sistema nervioso central. Adaptado de Shellhaas et al.25.
La recomendación de la duración del monitoreo está descrito en las indicaciones de las guías de la ACNS:
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Para ver patrón de base se requiere un mínimo de una hora de grabación, para analizar ciclo sueño-vigilia.
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Neonatos con alto riesgo de crisis se recomienda 24 horas de EEG continuo (cEEG).
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Neonatos con crisis confirmadas debiera seguir el EEGc por lo menos 24 horas libre de crisis25.
A pesar que las indicaciones son bastantes consensuadas, la Sociedad Americana de Neurofisiología revisó la evidencia de varias de estas aseveraciones La calidad general de la evidencia fue moderada para los neonatos en postoperatorios que requirieron cirugía cardíaca neonatal por cardiopatía congénita grave (CC), aquellos que recibieron ECMO por cualquier indicación y aquellos con hiperamonemia24.
La calidad de la evidencia fue muy baja para los neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica cerebral (EHI) con o sin hipotermia terapéutica, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal, gestación pretérmino de 32 semanas con factores de riesgo adicionales, infección intracraneal, encefalopatía (más allá de la EHI) y con errores innatos del metabolismo no hiperamonémicos. La evidencia fue insuficiente o nula para emitir una recomendación para los neonatos a término con hemorragia intra-ventricular, trombosis sinovenosa, sepsis, síndrome inflamatorio sistémico neonatal, malformaciones congénitas cerebrales y/o espinales y con trastorno metabólico transitorio simple. Se encontró evidencia indirecta en neonatos con lesión cerebral aguda debido a EHI, que demuestra que un EEG con 24 horas o más para detectar crisis es superior a un EEG de menos de 60 minutos24.
En neonatos con CC en el período postoperatorio tras la reparación, las crisis suelen aparecer a las seis horas del postoperatorio, una vez que se eliminan los medicamentos peri-operatorios, y la mediana de tiempo hasta la crisis es de poco más de 24 horas después de la operación24,26.
El monitoreo EEGc en neonatos sumado a las dificultades habituales de un ambiente de uti y la interferencia que esta produce, se suma, además, que el recién nacido se encuentra en un ambiente que por sí mismo produce interferencia como es la incubadora o cunas radiantes. Los prematuros especialmente, son muy lábiles a la manipulación, lo que requiere de un técnico hábil en la instalación. En tabla 2, se detallan las características técnicas para un buen monitoreo EEG en neonatos, que debe ser poligráfico, osea contar además de los sensores de actividad cerebral, con video, electrodo sobre mentón, para movimiento ocular, banda respiratoria y electrocardiograma (figura 2).
Requisitos para video monitoreo en neonatos
| El requisito mínimo es: al menos ocho electrodos de EEG, ECG y respiración. |
| Duración mínima: 60 minutos. |
| La posición de los electrodos (FP1, C3, T3, O1-FP2, C4, T4, O2), sitio de fijación de electrodos debe estar limpio, rellenos de pasta conductora, |
| Impedancia menos a 10 Kohms |
| Electrodos posicionados según el sistema 10-20 adaptado para neonatos (número reducido, doble distancia entre ellos). Se recomiendan tres electrodos adicionales, colocados en la línea media (Fz, Cz, Pz). |
| Registro debe ser poligráfico, lo que incluye electrodos para movimiento de ojos, electrodo para movimiento de ojos, banda respiratoria y video. |
| Electrodos ovales de plata cloruro de 5-7mm de diámetro. |
| Siempre se utiliza un electrodo de tierra adicional, preferiblemente colocado en la línea media frontal (Fpz). Un segundo electrodo de tierra a veces es útil en el entorno de la unidad de cuidados intensivos. |
| Ambiente favorable (no alterar cuidado y alimentación). |
| El equipo de EEG debe prepararse con anticipación para minimizar el tiempo requerido para la colocación de los electrodos y evitar interferencias durante el registro. |
Trazado poligráfico (parte de una crisis eléctrica hemisférica izquierda en recién nacido pretérmino de 28 semanas)
Canales electroencefalográficos (Fp1-T3-O1-Fp2-T4-C4- O2); EOG electrodos para movimientos oculares; EMG electrodo para detectar contracciòn muscular en mentón; Abdomen : banda para movimiento respiratorio; EKG frecuencia cardíaca.
En relación al uso de montaje completo o reducido en recién nacidos, comparando sensibilidad y especificidad entre estos es de un 96,4 versus 100%. Figura 327.
Diferentes tipos de montajes.
a Montaje cabeza completa. b Montaje reducido para neonatos.c Montajes para EEG de amplitudes integradas.Electrodos usados para montajes en neonatos, basados en Sistema 10-20 internacional (GND=tierra; REF=referencia).
Figura adaptada de Ryan MAJ y Malhotra A.33.
Además, para una buena interpretación por parte del neurofisiólogo es muy importante contar con una serie de datos que se deben tener presentes al momento de la interpretación. Tabla 3.
Datos necesarios para redactar informe
| Para una buena interpretación del trazado el técnico debe aportar los siguientes datos: |
| Edad gestacional: número de semanas desde el primer día de la fecha de la última regla (FUR) hasta la fecha de nacimiento. |
| Edad gestacional corregida |
| Diagnósticos y motivo de la solicitud |
| Apreciación de los estados de vigilancia: despierto o dormido |
| Utilización de fármacos |
| Temperatura y profundidad de la hipotermia si está presente |
| Alteraciones topográficas: cefalohematoma- vía IV craneal− válvula derivativa ventrículo peritoneal o drenaje externo |
Como se ha recalcado en esta revisión, el monitoreo EEG continuo es el examen recomendado para la detección y manejo de las crisis neonatales. A su vez, sabemos que, en muchas unidades de cuidados intensivos, no se cuenta con este recurso de manera fácil. Dado lo anterior, se ha usado de manera amplia aEEG en muchas unidades de cuidado intensivo neonatal. En una reciente publicación de Cochrane (agosto 2025), la sensibilidad reportada del aEEG para la detección de convulsiones individuales osciló entre 0 y 0,86 (13 estudios, 465 neonatos). La certeza de la evidencia se calificó como baja por una sensibilidad y especificidad moderadas para detectar crisis en neonatos. Las causas comunes de crisis no detectadas en el aEEG (es decir, falsos negativos), fueron la corta duración de estas, la localización lejos de las derivaciones del aEEG (occipital o frontal), bajo voltaje y la falta de experiencia del intérprete. Las tasas de falsos positivos fueron altas, cuando se interpretó en vivo al pie de la cama e intérpretes inexpertos. Los artefactos resultantes del movimiento muscular, las palmaditas, el hipo y la fijación insuficiente de los electrodos, fueron otras causas comunes de falsos positivos. Estos hallazgos, sugieren que el aEEG podría no ser lo suficientemente preciso para diagnosticar crisis neonatales, ya que puede infra o sobre diagnosticarlas28. Similar conclusión llega la Sociedad Americana de Neurofisiología al analizar 57 estudios, que incluyeron neonatos a término y prematuros con sospecha clínica de crisis debido a etiologías heterogéneas, el cEEG mejoró sustancialmente la precisión del diagnóstico de crisis. Esto se observó al comparar el cEEG con el diagnóstico clínico, el aEEG solo o el EEG de rutina corto e intermitente. Sin embargo, pocos estudios comparan las modalidades de EEG simultáneamente en los mismos neonatos. Uno de ellos del año 2019, compara la sensibilidad del aEEG en relación a monitoreo continuo, obteniendo una sensibilidad del 13% y especificidad del 46%29. Aunque la calidad general de la evidencia fue muy baja, esta favorece firmemente los beneficios del cEEG sobre la observación clínica sola, el aEEG solo o el EEG intermitente, para mejorar la precisión del diagnóstico de crisis en neonatos con sospecha clínica24. A pesar de que hay pocos estudios usando ambas técnicas juntas el uso conjunto de ambas herramientas permite a los equipos aprovechar las ventajas de cada una. La monitorización a pie de cama con aEEG para crisis permite a los cuidadores revisar directamente el trazado simplificado de aEEG sin depender de un neurofisiólogo para su interpretación. Al mismo tiempo, el cEEG sigue siendo necesario porque el aEEG utilizado por sí solo, puede pasar por alto algunas crisis electrográficas y puede llevar a un diagnóstico incorrecto de crisis en otros casos30 (tablas 4 y 5).
Amplitudes integradas versus EECG
| EEG A | EEGC |
| Evaluación del trazado de base | Evaluación del trazado de base |
| Screening de crisis en pacientes críticos | Diagnóstico y manejo de crisis |
| Fácil de interpretar, pero crisis de frecuencia lenta y corta duración, o de ubicación frontal u occipital, podrían no detectarse mediante EEGa. |
Combined Conventional and Amplitude-Integrated EEG Monitoring in Neonates: A Prospective Study29.
Beneficios y costos de cEEG
| Beneficios de cEEG | Costos cEEG |
| Evalúa pronóstico y evolución | Mayor costo en máquinas |
| Buen monitoreo de crisis convulsivas | Requiere de mayor personal (técnicos en EEG y neurofisiológos) |
| Disminuye la probabilidad de crisis subintrantes y la progresión a Estado epiléptico. Con ello mejor el pronóstico del neurodesarrollo del recién nacido | Mayor probabilidad de pequeñas lesiones en piel |
| Disminuyen las dosis de fenobarbital | |
| Disminuye la estadía en hospitalizados |
Combined Conventional and Amplitude-Integrated EEG Monitoring in Neonates: A Prospective Study29.
Es reconocido por la literatura, que el monitoreo electroencefalográfico continuo en neonatos es una herramienta fundamental para el manejo de los recién nacidos gravemente enfermos, en el diagnóstico y manejo y respuesta a terapia de las crisis neonatales. Pero aún hay problemas importantes por solucionar, como una definición consensuada de estado epiléptico o crisis subintrantes, en recién nacidos. Otra dificultad es el costo y accesibilidad de esta técnica. Requiere de equipos, neurofisiólogos entrenados y disponibles de manera continua, lo que deja fuera a muchos centros de poder usarlo. Hay esfuerzos en crear centros de referencia o lectura a distancia y crear programas de revisión automatizada que, si bien aún no se utilizan ampliamente en la práctica clínica, el desarrollo de algoritmos automatizados de detección de crisis sigue siendo un objetivo de investigación importante y algunos centros los han utilizado clínicamente31–33.
A pesar, de estas dos consideraciones, se debe hacer todos los esfuerzos en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales por monitorizar los recién nacidos cuando las condiciones clìnicas lo ameriten, usando los criterios discutidos, ya que en el buen manejo del recién nacido mejora su pronóstico y calidad de vida.
Declaración de conflictos de interesesLa autora declara no tener conflictos de intereses.
