Manejo inicial de la quemadura en urgencias: criterios de evaluación, derivación y tratamiento actualizado

Resumen

Las quemaduras constituyen una patología frecuente en los servicios de urgencia, siendo su presentación muy variable: desde el manejo ambulatorio con curaciones hasta cuadros de riesgo vital con un impacto personal y social considerable. Es fundamental conocer su fisiopatología y clínica para determinar su severidad y manejo adecuado.

Desde el año 2007 en Chile el gran quemado se incluye dentro de las Garantías Explícitas en Salud (GES), permitiendo a través de protocolos claros un salto significativo de la sobrevida en casos que antes eran excepcionales.

Este artículo entrega la información necesaria para que el equipo médico de cualquier servicio de urgencias pueda realizar el manejo inicial adecuado y determinar las condiciones de hospitalización y/o derivación oportuna con el objetivo de aumentar la sobrevida y disminuir las secuelas de los pacientes.

Abstract

Burns are a common situation that physicians must attend in the emergency room, being its presentation variable: from home-based management to life-threatening cases. This implies a significant personal and social burden. In order to obtain good results it is mandatory to have a basic knowledge of its pathophysiology and clinical presentation to assert its severity and correct management.

Since 2007, in Chile, severe burns are part of its “Garantías Explícitas en Salud”, leading through clear protocols to improve survival in cases determined before as exceptional.

This article seeks to provide the information needed by any emergency room healthcare team in order to manage the initial stages of burn patients, and proceed with the right management to define the conditions to continue their care in an opportune way, either in the same institution or refer them to a specialized center.

Introducción

Las quemaduras corresponden a la lesión de tejidos, generalmente piel, y eventualmente más profundos, debido a agentes térmicos, eléctricos, químicos, físicos, biológicos y/o energías ionizantes. Representan un reto significativo debido a que existe no solo un daño tisular local, sino también una respuesta inflamatoria sistémica. Ambos pueden significar desde la secuela funcional y estética local hasta complicaciones mayores como sepsis, falla orgánica múltiple y muerte¹.

La correcta caracterización y manejo inicial tiene un impacto directo en la morbimortalidad, costo y secuelas (estéticas y funcionales)^2,3. Por lo tanto, el rol del equipo de salud que recibe a dichos pacientes en el servicio de urgencias sigue desempeñando un papel crítico en su resultado.

En Chile existen centros de referencia para quemados, tanto en el sistema público como privado. Sin embargo, la mayoría de los casos son atendidos inicialmente en atención primaria o servicios de urgencias de hospitales sin una unidad especializada. Por ello, el conocimiento actualizado de la fisiopatología, los criterios de gravedad y las estrategias de manejo inicial resulta esencial para todo el personal clínico.

En este artículo se busca entregar una actualización práctica del manejo inicial de la quemadura en adultos, con especial énfasis en urgencias, criterios de derivación y tratamiento basado en la evidencia nacional e internacional reciente, enfocada al personal de salud del servicio de urgencias general.

Epidemiología

Las quemaduras generan un alto impacto socioeconómico debido a los recursos necesarios para su manejo agudo (cirugías, unidades críticas, infecciones asociadas), como también por el manejo de las secuelas físicas, psicológicas y pérdida de reintegro laboral⁴.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una incidencia anual de aproximadamente 11 millones de quemaduras a nivel mundial²; su prevalencia para el año 2021 fue de 240 millones con una proyección para el 2050 de 570 millones⁴.

Las principales causas de quemaduras leves se deben a llamas, sólidos y líquidos calientes (53,9%). Las quemaduras severas fueron por contacto directo con llamas, sólidos y líquidos calientes (38,2%). Daño autoinfligido y agresión a terceros (7,8%) y lesiones asociadas al transporte (3,1%)⁴.

La demora en el inicio del tratamiento adecuado conlleva a un mayor riesgo de complicaciones como infecciones, sepsis y falla orgánica múltiple, reduciendo significativamente la sobrevida de los pacientes⁵.

El año 2007 el Ministerio de Salud de Chile registró 6 435 egresos hospitalarios por quemaduras y 569 muertes, con una tasa de 4,5 muertes por 100 000 habitantes y una estimación de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) de 7,98⁶. Un 65,7% fueron hombres, y el 78% mayores de 60 años. La principal causa fue por fuego (73%), seguido por escaldadura (18%), electricidad (8%) y químicas/contacto (2%). El 24% presentaba un factor de riesgo social/psiquiátrico. La dosis letal 50 fue de un 43% de superficie corporal total quemada (SCTQ)⁶.

Debido a la instauración de servicios especializados para el manejo de grandes quemados, como en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP), hubo una disminución de la mortalidad de todos los grupos de mayor gravedad, especialmente en críticos (70% a 31%) y sobrevida excepcional (93% a 77%)⁶. Es así como desde el año 2007 se incorpora el Problema de Salud N.° 55: Gran Quemado al grupo de Garantías Explícitas en Salud (GES) y se estableció el Servicio de Quemados del HUAP como centro de referencia nacional para grandes quemados³.

Desde el año 2017 se incorpora el Registro Nacional de Quemados, plataforma que permite el registro y gestión de los pacientes grandes quemados adultos del servicio público de salud⁷.

Fisiopatología

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano; dentro de sus funciones destacan las de barrera, inmunológica y nutricional. Se compone de la epidermis, más superficial y barrera mecánica para elementos físicos, radiación y biológicos. Más profunda está la dermis, dividida en papilar y reticular, cuya función es la elasticidad, irrigación, inervación y termorregulación. En su porción más profunda contiene folículos pilosos y glándulas sebáceas, anexos donde se encuentran las células pluripotenciales encargadas de la regeneración.

Dependiendo del mecanismo, extensión y profundidad se puede establecer un daño local y un efecto sistémico.

Fisiopatología local

El modelo clásico de Jackson divide la quemadura en tres zonas^8,9:

• 1.

  Coagulación: Central, sometida a mayor energía. Sobre 41 °C se produce daño irreversible por desnaturalización proteica, degradación y coagulación.

• 2.

  Estasis: Intermedia. Zona de penumbra potencialmente reversible con manejo adecuado. Hay alteración de la microvasculatura por trombosis, ectasia vascular y estrés oxidativo.

• 3.

  Hiperemia: Periférica. Hiperemia por vasodilatación y mediadores celulares. Reversible en la mayoría de los casos, excepto por mal manejo e infecciones.

La manifestación es variable y heterogénea, existiendo una evolución constante, motivo por el que es importante evaluar constantemente, sobre todo al inicio.

La quemadura interna y circunferencial genera edema muscular y contractura por la escara, respectivamente. Hay aumento de la presión postcapilar venular, edema y compresión de vasa nervorum (manifestado por dolor desproporcionado) y posterior compromiso nervioso e isquemia muscular. Esta presión es insuficiente para comprometer grandes vasos, por lo que puede haber síndrome compartimental aún con pulsos presentes. Si no se maneja precozmente, el daño es irreversible.

Fisiopatología sistémica

Cuando el área quemada supera el 20% de la superficie corporal total (SCT) se genera una respuesta inflamatoria sistémica que puede evolucionar a falla orgánica múltiple y muerte.

La pérdida de la barrera cutánea facilita la entrada de bacterias y la pérdida de proteínas, calor y agua corporal, lo que incrementa el riesgo de infecciones, hipotermia y catabolismo pronunciado. El catabolismo metabólico aumenta el gasto energético, proteólisis e inmunosupresión celular, con mayor probabilidad de infección y retraso en la cicatrización.

Temporalmente se pueden diferenciar estos procesos en 2 fases 1:

• 1.

  Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Hay permeación de plasma, hemólisis y edema secundario. Este disminuye la perfusión capilar terminal y favorece la profundización de las quemaduras.

• 2.

  Fase subaguda: a partir del tercer día. Hay reposición del volumen extracelular con aumento de la diuresis y anemia secundaria. Hay hipermetabolismo con desequilibrio nitrogenado secundario y alteraciones del metabolismo que favorecen alteraciones endocrinas e inmunológicas.

Clínica

Las quemaduras se pueden clasificar según extensión, profundidad e índice de gravedad. Se suman agravantes como el mecanismo, tiempo de exposición, agente, estado de conciencia, escenario, comorbilidades, lesiones concomitantes, tiempo de evolución y región anatómica comprometida³.

a. Profundidad

Representa los estratos comprometidos, desde la epidermis hasta la hipodermis (figura 1)¹. Depende de la dosis de energía recibida, del grosor cutáneo y la edad, siendo mayor el daño en edades extremas. Hay heterogeneidad de profundidades adyacentes y las lesiones son dinámicas, por lo que su análisis debe ser acucioso.

Figura 1.

Representación esquemática de los estratos de la piel y los niveles de compromiso según la profundidad de la quemadura: desde la epidermis (1^er grado) hasta la hipodermis (3^er grado).

Sistematizar su evaluación permite disminuir el sesgo; para ello se utilizan 4 elementos principales: aspecto, sensibilidad, blanqueamiento y sangrado¹. Con ellos se establece la clasificación según Converse-Smith (tabla 1)¹.

Tabla 1.

Clasificación de profundidad de quemaduras según Converse-Smith

CARACTERÍSTICA	1^er GRADO	2^do GRADO SUPERFICIAL	2^do GRADO PROFUNDO	3^er GRADO
Aspecto	Eritema	Flictena, eritema	Blanquecino, rosado pálido	Pálido, blanco, negro
Sensación	Hiperestesia intensa	Hiperestesia	Hipoestesia	Analgesia
Sangrado	Abundante	Abundante (más profundo que epidermis)	Enlentecido	Inexistente
Blanqueamiento	Sí, llene rápido	Sí, llene lento	No	No
Compromiso (hasta)	Epidermis	Dermis papilar	Dermis reticular	Hipodermis

Distintas clasificaciones de la profundidad de las quemaduras reflejan un grado de compromiso tisular equivalente, aunque emplean diferentes denominaciones según el autor o la escuela (tabla 2)¹.

Tabla 2.

Equivalencias entre clasificaciones de profundidad de quemaduras

CONVERSE-SMITH	BENAIM	ABA*
1^er grado	Tipo A	Epidérmica
2^do grado superficial	Tipo AB-A	Dérmica superficial
2^do grado profundo	Tipo AB-B	Dérmica profunda
3^er grado	Tipo B	Espesor total

*

ABA: American Burn Association.

b. Extensión

Existen múltiples formas de estimar la SCTQ, pero internacionalmente se utilizan 3 métodos principales, cada uno con sus ventajas y desventajas¹. Las quemaduras superficiales no se incluyen en la SCTQ⁸.

• 1.

  Superficie palmar: La palma del paciente incluyendo los dígitos corresponde al 1% de la SCT (0,8% es más preciso). Útil en extensiones <15% o >85% y quemaduras irregulares o que comprometen segmentos no contiguos.

• 2.

  Esquema/ tabla de Lund y Browder: Es el método más preciso. Considera las variaciones del cuerpo según la edad y es el procedimiento de elección en la población pediátrica.

• 3.

  Esquema de Wallace: O “regla de los 9”. El cuerpo se divide en 11 zonas a las que se le asigna 9%; la número 12 corresponde a la región genital, calculada como 1%. No es preciso en la población pediátrica (figura 2).

  
  

  Figura 2.

  Esquema de Wallace o “regla de los 9” para la estimación de la superficie corporal total quemada (SCTQ) en el adulto.

  Cada segmento corporal equivale al 9% de la SCT (excepto el periné: 1%). No válido para población pediátrica.

b. Gravedad

En 1974, el médico chileno Dr. Mario Garcés propuso una fórmula para estimar el pronóstico de los pacientes quemados mediante 3 factores: edad, extensión y profundidad. Existen modificaciones al modelo original, como las de Artigas y la versión para población pediátrica^2,3,10,11.

El Índice de Garcés (IG) clásico se calcula mediante la siguiente fórmula:

De esta forma, según el puntaje, se pueden definir las siguientes categorías de gravedad (tabla 3)¹.

Tabla 3.

Categorías de gravedad según el Índice de Garcés y criterios de hospitalización

CATEGORÍA	ÍNDICE DE GARCÉS	MANEJO
Leve	<21	Ambulatorio
Moderado	21–40	Hospitalización en servicio general
Grave	41–70	Hospitalización con manejo especializado
Crítico	71–100	Unidad de quemados / UCI
Sobrevida excepcional	>100	Unidad de quemados / UCI

En las categorías grave y superiores se deben incluir además los siguientes casos²:

• –

  Mayores de 65 años con SCTQ de 2° grado profundo/3^er grado >10%.

• –

  Quemadura de vía aérea.

• –

  Quemadura de alta tensión.

• –

  Politraumatismo.

• –

  Patologías graves asociadas.

• –

  Quemaduras profundas y complejas en zonas especiales: cabeza, manos, pies, pliegues y/o perineales.

d. Mecanismo

Dependiendo de la fuente de energía, el daño generado a nivel local y sistémico puede variar significativamente. Las principales causas son:

• –

  TÉRMICA: Más frecuentes. Se incluyen las causadas por fuego, escaldadura, contacto, explosión, frío, etc. Su profundidad depende de la energía (temperatura), tiempo de contacto y zona del cuerpo afectada. El daño es por coagulación proteica por unión cruzada irreversible¹².

• –

  ELÉCTRICA: Segunda en frecuencia (8%)². Incluye daño por corriente eléctrica, arco o rayo. Fisiopatológicamente genera electroporación y destrucción celular. La corriente alterna es más peligrosa porque genera contracciones musculares tetanizantes que aumentan el tiempo de contacto de la víctima con la fuente. La corriente continua genera un golpe de alta intensidad y alta mortalidad inmediata¹². Las quemaduras por alto voltaje corresponden a las mayores de 1 000 voltios. El cuerpo humano tiene tejidos con distinta resistencia; el paso de los electrones genera más o menos calor durante su trayecto. La menor resistencia se genera en nervios, sangre, mucosa y músculos; la mayor ocurre en huesos, grasa y tendones. Clínicamente se pueden generar compromiso de conciencia, arritmias, rabdomiólisis, falla renal y síndromes compartimentales¹².

• –

  QUÍMICA: Tercera en frecuencia (1–3%)^2,12. Son importantes por su alta morbimortalidad. Existe una gran gama de agentes; sin embargo, se clasifican de forma general en ácidos o álcalis, y generan destrucción proteica por hidrólisis (coagulación y licuefacción, respectivamente). Su efecto dura mientras haya contacto del agente, incluso bajo la piel, donde pueden generar toxicidad sistémica¹². Su daño lo determinan la concentración, volumen, tiempo/superficie de contacto y penetración.

• –

  RADIACIÓN: Menos frecuente. Pueden producir daño diferido y sistémico. Su manejo requiere considerar complicaciones tardías tales como neoplasias y/o fibrosis.

Manejo inicial en urgencias

El objetivo inicial del manejo es determinar si el paciente cae en la categoría de “Gran Quemado” o no, debido a su pronóstico y activación de protocolos de manejo y derivación. En su defecto, se debe determinar si se maneja de forma hospitalizada o ambulatoria.

Manejo ambulatorio

Incluye a pacientes sanos con quemaduras superficiales no extensas que permitan su curación y manejo del dolor en forma ambulatoria.

El manejo debe incluir la correcta curación y analgesia, ya que este tipo de lesiones tiende a ser más dolorosas, favoreciendo la movilidad. Como recomendaciones generales se sugiere:

• –

  Enfriar lesiones con agua a temperatura ambiente. No utilizar hielo porque agrava el daño.

• –

  Curación con gasas parafinadas o Telfa® (apósito no adherente de baja fricción) para mantener una humedad controlada y disminuir el daño al momento del retiro. Se cubren con apósitos o gasas para acolchar y disminuir la desecación. No utilizar ungüentos que puedan macerar.

• –

  Curar dígitos de forma independiente, evitando mitones que producen maceración y profundización interdigital.

• –

  No cubrir la cara; usar ungüentos con antibióticos y fotoprotección.

• –

  En genitales, aplicar ungüentos con antibióticos y cubrir con apósitos, manteniendo la zona limpia y seca.

• –

  El manejo de las flictenas es debatible, pero se recomienda su retiro porque permite evaluar el lecho y su evolución. Además, permite retirar el trasudado que contiene proteínas proinflamatorias.

• –

  Analgesia multimodal y fotoprotección.

Las quemaduras son lesiones evolutivas, por lo que se debe citar a los pacientes a control dentro de las primeras 48 a 72 horas con el médico general o especialista según la disponibilidad y necesidad.

Las quemaduras de primer grado tienden a regenerarse a los 7 días y las de segundo grado superficial a los 14 aproximadamente.

Manejo hospitalizado

Las siguientes son criterios de hospitalización en pacientes quemados (tabla 3)¹³.

El manejo inicial debe considerar laboratorio general, incluyendo estimación de daño cardíaco y muscular para quemaduras eléctricas, profilaxis antitetánica en caso de ser necesario, analgesia multimodal, monitorización y preparación de pabellón para las quemaduras profundas o muy contaminadas. En estos casos la reanimación hídrica no cumple los mismos principios del gran quemado, excepto en extensiones mayores al 10%. Siempre es fundamental realizar una correcta exposición al momento de evaluar, manteniendo los principios de asepsia estrictos.

Gran quemado

Se considera “Gran Quemado” al paciente que reúne uno o más de las siguientes condiciones 3:

• –

  Índice de Garcés > 70.

• –

  Quemadura de 2^do o 3^er grado sobre 20% SCTQ.

• –

  Mayor de 65 años con quemadura de 2^do o 3^er grado > 10% SCTQ.

• –

  Quemadura de vía aérea.

• –

  Quemadura de alta tensión.

• –

  Politraumatizado.

• –

  Patologías graves asociadas.

Estos criterios deben conocerse y activarse la derivación temprana al equipo de quemados o centro de referencia como caso GES en el mismo servicio de urgencias; sin embargo, su manejo no debe esperar la respuesta del centro de derivación.

El manejo de estos pacientes se homologa al politrauma con variaciones específicas debido al mecanismo particular:

• –

  VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL: El daño de la vía aérea alta se genera por calor, y el bajo, por inhalación de partículas calientes. Se debe considerar quemadura de vía aérea en las siguientes situaciones (tabla 4). Existe la posibilidad de realizar fibrobroncoscopía y laringoscopía directa en algunos casos; sin embargo, la intubación se sugiere ante la sospecha anamnésica y clínica.

  Tabla 4.

  Criterios de sospecha de quemadura de vía aérea

  CRITERIOS DE SOSPECHA DE QUEMADURA DE VÍA AÉREA
  • Quemadura facial o de cejas/vibrisas
  • Esputo carbonáceo
  • Estridor o disfonía
  • Historia de exposición en espacio cerrado
  • Alteración de conciencia
  • Quemaduras de cavidad oral/orofaringe
  • Distrés respiratorio
• –

  VENTILACIÓN: Incluso con vía aérea indemne se puede generar insuficiencia respiratoria debido a la intoxicación por monóxido de carbono (CO). Frente a la sospecha, se debe entregar oxígeno con mascarilla al 100% y medir carboxihemoglobina. Especial cuidado merece la quemadura circunferencial de cuello y tórax, que pueden generar síndrome compartimental.

• –

  CIRCULACIÓN: El objetivo es estimar el shock y permitir la perfusión efectiva de órganos diana. Para esto se deben instalar 2 vías venosas periféricas. En casos de ser necesario, se puede realizar a través de las zonas quemadas asumiendo el riesgo de embolización y contaminación³. Una sonda urinaria permite estimar la perfusión periférica y es mandatoria. Localmente se debe evaluar la perfusión distal, especialmente con quemaduras circunferenciales, por el riesgo de síndrome compartimental.

• –

  DÉFICIT NEUROLÓGICO: Permite establecer agravantes (patologías mentales, consumo de drogas), así como el daño generado (trauma, electricidad). Se hace una evaluación cuali-cuantitativa y se debe intubar en caso de puntuación < 9 en la Escala de Coma de Glasgow (ECG).

• –

  EXPOSICIÓN: Es primordial para eliminar el contacto y estimar la SCTQ. Se debe examinar completamente al paciente, incluyendo la región posterior. Luego se cura/cubre al paciente con técnica aséptica para evitar hipotermia e infecciones. Las zonas quemadas se deben elevar para disminuir el edema³.

Tratamiento del gran quemado

• A.

  Reanimación hídrica

  Los objetivos son determinar la(s) causa(s) del shock, asegurar accesos venosos, estimar la extensión/profundidad sin causar hipotermia e iniciar la resucitación con fluidos¹⁴. La reanimación está indicada en quemaduras profundas mayores al 10% de SCTQ, y antes de las 2 horas de ocurrido el accidente³. Se inicia Ringer lactato a 500 cm³/h en el sitio del accidente y se ajusta al momento del ingreso al recinto hospitalario^3,14. Existen distintas fórmulas para calcular el volumen total a administrar, pero ninguna es suficientemente precisa ni superior. Las metas de volemización se basan en signos vitales y diuresis de 0,5 ml/kg/h en adultos (1 ml/kg/h en quemaduras eléctricas). Se puede realizar monitorización invasiva, pero esta no puede retardar el manejo inicial. El shock generalmente tiene un pico entre las 12 a 18 horas de ocurrido el contacto y requiere reanimación progresivamente menor hasta completar las 24 a 48 horas¹⁴. Las drogas vasoactivas generalmente no son necesarias en quemaduras < 40% SCT; en caso de ser necesarias, se debe sospechar causas adicionales según el contexto.

  La fórmula más utilizada es la de Parkland: 4 ml × peso (kg) × %SCTQ. Se administra el 50% las primeras 8 horas (la hora 0 se cuenta desde que el paciente sufrió la quemadura) y el otro 50% en las 16 horas restantes. Tiende a sobreestimar el volumen aportado³.

• B.

  Analgesia y nutrición

  El dolor aumenta el gasto cardíaco y el estrés de los pacientes. Para su manejo se dispone de distintos tipos de analgésicos que actúan en diversos niveles. Debe realizarse un manejo multimodal¹ y recurrir a coadyuvantes en los casos que sea necesario³.

  Las quemaduras extensas incrementan el gasto energético basal hasta 1,8–2,5 veces^15,16. Se debe asegurar la nutrición de la manera más precoz posible (6–12 h), idealmente por vía enteral. En su defecto, se puede aportar por vía parenteral. La sobrealimentación produce hiperglicemia, esteatosis hepática y aumento de la producción de CO₂. Todo paciente que ingresa a una unidad de quemados debe tener una evaluación nutricional formal³. La suplementación con arginina, glutamina y ácidos grasos omega-3 mejora la función inmunológica y la cicatrización⁸.

• C.

  Prevención y control de infecciones

  La quemadura produce una pérdida de la barrera mecánica, además de la función inmunológica local y sistémica. Esto convierte a los quemados en pacientes altamente propensos a sufrir infecciones de distinto tipo¹⁵. La mejor manera de manejar las infecciones es la prevención mediante el control aséptico al momento de la exposición y manipulación. Los grandes quemados deben recibir profilaxis antitetánica. No se debe iniciar antibioterapia, local ni sistémica, porque favorece la selección y resistencia bacteriana^3,17.

Tratamiento quirúrgico

Aunque el manejo quirúrgico no se realiza en el servicio de urgencias, su coordinación precoz es fundamental para determinar la morbimortalidad del paciente¹⁴. Por eso, el equipo del servicio de urgencias debe activar el pabellón de forma eficiente y solo se debe retrasar en caso de que la condición médica del paciente no lo permita. El primer pabellón tiene por objetivo estimar las características de la quemadura en un ambiente controlado y manteniendo la esterilidad; además, permite realizar escarectomías y toma de cultivos en los casos que se requiera. No se recomienda realizar escarectomías y/o amputaciones en la primera instancia a no ser que sean necesarias para la sobrevida del paciente. En caso de síndrome compartimental, se deben hacer escarotomías/escarectomías de forma precoz, extendiéndose desde tejido sano a tejido sano con el fin de lograr la descompresión efectiva.

El procedimiento debe ser lo más corto posible para evitar la hipotermia e hipotensión; se estima que por cada 1% de SCTQ resecada se pierden entre 3,5 y 5% del volumen sanguíneo total³.

El uso de terapia de presión negativa ha demostrado acelerar la granulación y reducir el tiempo de injerto¹⁸.

QUEMADURAS ESPECIALES

• A.

  Eléctricas

  Debido a su contexto y tipo de daño, el manejo inicial debe contemplar^1,3:

  • –

    Determinar si son de alto o bajo voltaje. Manejo como politrauma.

  • –

    Evaluar punto de entrada y salida.

  • –

    Buscar dirigidamente síndrome compartimental (puede no haber manifestación cutánea). Si hay síndrome compartimental, realizar fasciotomía precoz.

  • –

    Monitorización cardíaca (electrocardiograma [ECG], marcadores séricos).

  • –

    Evaluar rabdomiólisis y falla renal asociada (creatina quinasa total, función renal, catéter urinario y mioglobinuria).

  • –

    Corregir alteraciones hidroelectrolíticas, forzar diuresis (1 ml/kg/h), alcalinizar orina si es necesario.

  • –

    Profilaxis antitetánica.

  • –

    Manejo en unidad de paciente crítico (UPC).

• B.

  Químicas

  El objetivo es terminar el contacto con el agente. No hay que neutralizar el químico, ya que produce una reacción exotérmica y empeora el daño.

  • –

    Uso de elementos de protección personal.

  • –

    Remoción del químico: Retiro de ropas y lavado profuso con agua hasta alivio del dolor (repetir cada 30 minutos si es necesario). En contacto ocular, usar suero fisiológico. En el caso de derivados del petróleo, se prefiere usar productos oleosos como vaselina o incluso aceite vegetal.

  • –

    Ácido fluorhídrico, usado para la talla de vidrios, produce toxicidad sistémica. Se debe inyectar gluconato de calcio al 10% bajo la escara hasta aliviar el dolor. Una lesión de 2% SCTQ puede ser letal^1,13.

  • –

    Fósforo combustiona con oxígeno; se debe lavar con sulfato de cobre al 1–2% en agua^1,13.

  • –

    Fenol es un alcohol altamente hidrofóbico; se debe lavar con alcohol etílico o polietilenglicol al 30%.

• C.

  Frío

  Tienen un comportamiento distinto al resto, tanto por sus manifestaciones como por su evolución. Se clasifican en²:

  • –

    PRIMER GRADO: Placa blanquecina con dolor.

  • –

    SEGUNDO GRADO: Flictena con líquido claro o espeso. Dolor.

  • –

    TERCER GRADO: Flictena con líquido hemorrágico/púrpura, escara o piel blanquecina sin dolor.

  Su tratamiento debe enfocarse en el manejo local y sistémico debido al contexto en que se producen (hipotermia):

  • –

    Calentar con baños de agua a 40 °C y asegurar temperatura central y periférica normales mediante cobertores e infusión endovenosa de suero tibio.

  • –

    Secar y cubrir con apósitos estériles. No friccionar para evitar mayor trauma.

  • –

    Monitorización cardíaca por riesgo de arritmia por hipotermia.

Conclusión

Las quemaduras son lesiones con alto impacto en los pacientes, servicios hospitalarios y la sociedad. El correcto manejo en el servicio de urgencias es fundamental para mitigar su magnitud. Para esto se deben conocer y protocolizar las medidas de manejo inicial. Aunque la gran mayoría de las lesiones se puede manejar de forma ambulatoria, aquellas que no lo permiten requieren activar protocolos de manejo según la causa y gravedad. En Chile, dichas medidas están contempladas en la guía clínica respectiva, por lo que es obligación conocerlas y aplicarlas.

Declaración de conflicto de intereses de los autores:

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Declaración de fuente de financiamiento:

Sin fuente de financiamiento.

Declaración de uso de inteligencia artificial:

Los autores declaran haber utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) como apoyo en la redacción y revisión del texto. La IA fue utilizada para asistir en la estructura narrativa y revisión gramatical del manuscrito. El contenido científico, la interpretación de la literatura y las conclusiones son de exclusiva responsabilidad de los autores.