Infecciones cervicales profundas: de la sospecha clínica a la intervención oportuna

Resumen

Las infecciones cervicales profundas son entidades poco frecuentes, pero potencialmente graves, que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Habitualmente se originan en focos sépticos de cabeza y cuello, especialmente de foco odontogénico, y presentan una etiología polimicrobiana dominada por anaerobios y estreptococos. La complejidad de la anatomía de las fascias del cuello favorece su diseminación hacia espacios profundos y, en casos avanzados, hacia el mediastino. Clínicamente, predominan la odinofagia, disfagia, fiebre y dolor cervical, pudiendo en casos avanzados producir trismus y compromiso de la vía aérea superior. La tomografía computada con contraste constituye el método diagnóstico de elección. El manejo combina antibioticoterapia empírica de amplio espectro, vigilancia estricta de la vía aérea y drenaje quirúrgico o guiado por imágenes, según características del paciente y extensión del compromiso. A pesar de los avances terapéuticos, complicaciones como mediastinitis, síndrome de Lemierre o erosiones vasculares continúan asociándose a una alta morbimortalidad.

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible sobre las infecciones cervicales profundas, desde la sospecha clínica temprana y los métodos diagnósticos, hasta la importancia de una intervención precoz para reducir la morbimortalidad y las complicaciones asociadas.

Abstract

Deep neck infections are uncommon but potentially severe entities that may become life-threatening. They typically arise from septic foci in the head and neck, most frequently of odontogenic origin, and exhibit a polymicrobial etiology dominated by anaerobes and streptococci. The complex fascial anatomy of the neck facilitates their spread into deep spaces and, in advanced cases, into the mediastinum. Clinically, odynophagia, dysphagia, fever, and cervical pain predominate, and airway compromise may occur in more advanced presentations. Contrast-enhanced computed tomography is the diagnostic modality of choice. Management involves broad-spectrum empirical antibiotic therapy, strict airway monitoring, and surgical or image-guided drainage depending on patient characteristics and the extent of disease. Despite therapeutic advances, complications such as mediastinitis, Lemierre's syndrome and vascular erosions continue to be associated with high morbidity and mortality. The objective of this review is to provide a comprehensive overview of deep neck infections, emphasizing the importance of early clinical suspicion and prompt intervention.

Introducción

Las infecciones cervicales profundas (ICP) corresponden a una patología potencialmente grave y, en ocasiones, rápidamente progresiva, que puede poner en riesgo la vida del paciente. En la era pre-antibiótico, se trataba de una enfermedad común; sin embargo, actualmente es relativamente infrecuente, por lo que se requiere un alto grado de sospecha y conocimiento de la patología para su manejo adecuado.

Ashbel C. Williams y Walter C. Guralnick publicaron en 1943 una serie de 20 casos de angina de Ludwig, describiendo la elevada mortalidad histórica de esta entidad y destacando la importancia del manejo precoz de la vía aérea y del drenaje quirúrgico¹.

Antes de la introducción de los antibióticos, la mortalidad de la angina de Ludwig excedía el 50%; actualmente, gracias al uso de antibióticos, control avanzado de la vía aérea y drenaje quirúrgico oportuno, la mortalidad se ha reducido aproximadamente a 8–10%².

La literatura contemporánea continúa describiendo a las infecciones cervicales profundas y a la angina de Ludwig como patologías infrecuentes, pero potencialmente fatales, especialmente cuando desarrollan complicaciones como obstrucción de la vía aérea, mediastinitis descendente o sepsis².

La mayoría de las veces se desarrollan a partir de focos sépticos adyacentes en territorio de cabeza y cuello como piezas dentarias, tonsilas, glándulas salivales mayores, linfonodos, oído medio y senos paranasales. En ocasiones se desarrollan como parte de un cuadro sistémico sin los síntomas clásicos, que debe sospecharse especialmente en pacientes inmunocomprometidos, malnutrición, abuso de drogas endovenosas y alcohol, sometidos a procedimientos invasivos y que presentan comorbilidades múltiples^3,4.

Los síntomas y signos varían según el lugar anatómico y extensión donde se desarrolla la infección, siendo los más habituales la fiebre, toxicidad sistémica, aumento de volumen cervical, disfagia, disfonía y trismus. La tomografía computada (TC) con contraste es el método diagnóstico de elección para su detección precoz y para planificar su manejo quirúrgico oportuno, consistente en el drenaje quirúrgico por cirujanos especialistas, en aquellos casos con mala respuesta a tratamiento médico, abscesos clínicamente significativos o de rápida progresión⁵.

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible sobre las ICP, desde la sospecha clínica temprana y los métodos diagnósticos, hasta la importancia de una intervención precoz para reducir la morbimortalidad y las complicaciones asociadas.

Etiología

Las ICP suelen ser de origen polimicrobiano y derivan de la flora bacteriana habitual de la cavidad oral y de la vía aerodigestiva superior, la cual se vuelve patógena cuando los mecanismos de defensa del huésped se ven comprometidos⁶. En adultos, la causa más frecuente es el origen odontogénico y periodontal, seguido por la infección de las tonsilas palatinas, que constituye la principal fuente en la población pediátrica⁴.

La presencia de factores de riesgo, como inmunosupresión, diabetes mellitus, consumo de drogas endovenosas y la localización anatómica del foco inicial, influye en el tipo de microorganismo involucrado. Si bien muchos de los espacios anatómicos comparten flora similar por su contigüidad, ciertos patógenos se asocian con mayor especificidad según el origen de la infección⁵.

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  Odontogénico: La flora oral incluye numerosas especies bacterianas; sin embargo, en las ICP se identifican de forma consistente seis o siete tipos predominantes. Las bacterias anaerobias superan a las aerobias en una proporción aproximada de 10:1. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es Streptococcus viridans.

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  Orofaríngeo: Los patógenos típicos incluyen anaerobios orales y estreptococos facultativos, especialmente Streptococcuspyogenes y S. viridans. Haemophilusinfluenzae también se ha descrito como agente causal.

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  Otogénico: Además de estreptococos y anaerobios obligados, pueden participar Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos facultativos, como Pseudomonasaeruginosa.

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  Rinosinusal: En las sinusitis complicadas, los microorganismos más frecuentes son Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis y Staphylococcusaureus.

Aunque menos comunes, Actinomyces, Mycobacteriumspp. y distintos hongos pueden también estar presentes como agentes causales.

Fisiopatología

El conocimiento de los compartimentos cervicales y de los espacios interfasciales es fundamental para comprender la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y las vías de diseminación de las infecciones que comprometen estas regiones.

La fascia cervical (figura 1), dividida en un componente superficial y otro profundo, envuelve músculos, vasos sanguíneos y las estructuras viscerales del cuello. La fascia cervical superficial se ubica inmediatamente bajo la piel y corresponde al tejido subcutáneo que rodea por completo el territorio de cabeza y cuello^4,7. En su espesor incluye el músculo platisma en la región anterior, así como músculos de la expresión facial. Se caracteriza por ser una estructura delgada y por formar parte del sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS). La fascia cervical profunda, en cambio, envuelve las estructuras profundas del cuello y se organiza en tres láminas que delimitan compartimentos cilíndricos, los cuales se extienden desde la base del cráneo hasta el mediastino. Esta disposición anatómica condiciona las rutas de propagación de las infecciones y determina, en gran medida, su presentación clínica y las posibles complicaciones. De ahí su importancia anátomo-clínica en relación a las potenciales vías de diseminación de infecciones a distancia. Sus 3 componentes son^4,7:

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  Lámina superficial o de revestimiento: envuelve las glándulas submandibulares y parótidas, así como también músculos de la masticación, esternocleidomastoídeo y trapecio. Define los espacios parotídeos, submandibular y masticador, formando también parte de la pared del espacio carotídeo.

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  Lámina media o pretraqueal: envuelve estructuras vitales del cuello como faringe, laringe, esófago, tráquea, tiroides, paratiroides y los músculos infrahioídeos. Contribuye también en la formación de la vaina carotídea.

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  Lámina profunda o prevertebral: se origina en el proceso espinoso de la columna vertebral y envuelve los músculos prevertebrales y paraespinales, formando también parte de la vaina carotídea. Se divide en la fascia prevertebral y la fascia alar; el espacio intermedio que se forma entre ambas se conoce como el “espacio de peligro”, debido a su continuidad con el mediastino posterior.

La fascia cervical profunda delimita una serie de espacios profundos en el cuello que tienen relevancia clínica, y varios de éstos se comunican entre sí. Algunos no se identifican a menos que se expandan, por ocupación por líquido (pus, sangre o saliva) o aire (enfisema). A continuación se detallan los espacios de mayor relevancia clínica^4,5,7:

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  Espacio submandibular: forma parte de los espacios potenciales de la zona mandibular, junto con los espacios sublingual y submentoniano. El espacio sublingual se sitúa superior al submandibular, separado por el músculo milohioídeo. Ambos se comunican posteriormente, lo que permite la propagación de infecciones entre ellos.

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  Espacio parafaríngeo: situado lateralmente formando un cono invertido desde la base del cráneo hasta el hueso hioides. Se divide en dos compartimentos: uno anterior (preestiloídeo) y otro posterior (retroestiloídeo), separados por el proceso estiloides. El compartimento anterior contiene principalmente grasa, linfonodos, tejido conectivo y músculo, sin estructuras vitales importantes. El posterior alberga estructuras críticas como los nervios craneales IX al XII, la vaina carotídea con sus vasos y el tronco simpático cervical.

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  Espacio retrofaríngeo: Se sitúa detrás de la hipofaringe y del esófago, entre la fascia pretraqueal (anterior) y la fascia alar (posterior). Además, se comunica lateralmente con el espacio parafaríngeo, donde también se encuentran las vainas carotídeas.

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  Espacio de peligro (“danger space”): se localiza detrás del espacio retrofaríngeo, delimitado por la fascia alar por ventral y la fascia prevertebral por dorsal. Se extiende desde la base del cráneo hasta el diafragma, a través del mediastino posterior. Esta vía anatómica es la principal responsable de la propagación de infecciones cervicales hacia el tórax.

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  Espacio prevertebral: queda delimitado por la fascia prevertebral, la cual rodea los músculos posteriores del cuello. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix, permitiendo que los procesos infecciosos se propaguen incluso hacia la vaina del psoas.

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  Espacio pretraqueal: forma la porción anterior del compartimento visceral y circunda completamente la tráquea y el esófago. Se continúa lateralmente con la vaina carotídea y con el mediastino superior por caudal.

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  Espacio periamigdalino (peritonsilar): ubicado entre la cápsula de la amígdala palatina medialmente, el músculo constrictor superior lateralmente y los pilares amigdalinos anterior y posteriormente. Una complicación grave del absceso periamigdalino es su ruptura a través del músculo constrictor superior, produciendo una extensión directa al espacio parafaríngeo.

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  Espacio parotídeo: formada por una cápsula superficial y otra profunda. La cápsula profunda, adyacente al lóbulo profundo de la glándula, es delgada, lo que permite que una infección glandular penetre fácilmente y se extienda a través del túnel estilomandibular hacia el espacio parafaríngeo.

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  Espacio masticatorio: lateral y anterior al espacio parafaríngeo y está compuesto por el espacio pterigoídeo, maseterino y temporal. Infecciones en este espacio se originan habitualmente de focos dentarios, particularmente de terceros molares.

Figura 1.

Representación esquemática de las fascias cervicales.

Cuadro clínico

En la evaluación de un paciente con una ICP resulta esencial obtener una historia clínica exhaustiva y realizar un examen físico minucioso, particularmente orientado a la evaluación de la vía aérea. El intervalo desde el inicio de los síntomas ayuda a determinar la rapidez de progresión y la severidad del proceso infeccioso. Deben investigarse antecedentes de procedimientos dentales o cirugías recientes, uso de sustancias intravenosas, condiciones de inmunosupresión, infecciones respiratorias altas, traumatismo cervicofacial, así como la posible ingestión o aspiración de cuerpos extraños (figura 2), dado que constituyen elementos clave para la adecuada caracterización del cuadro ⁶.

Figura 2.

Tomografía computada de paciente con infección cervical profunda.

Corte sagital que muestra flegmón retrofaríngeo secundario a perforación por cuerpo extraño correspondiente a hueso de conejo (flecha).

Si bien el sitio primario de infección, la extensión de la inflamación, la presión ejercida localmente por el absceso y factores propios del paciente determinan en gran medida la presentación clínica inicial, las ICP comparten un conjunto de características clínicas comunes. La odinofagia es el síntoma más frecuente, presente en hasta un 84% de los pacientes. Otros síntomas frecuentes incluyen disfagia (71%), fiebre (68%), dolor cervical (55%) y voz engolada, los cuales pueden o no asociarse a manifestaciones más específicas y menos habituales^6,8. La odontalgia suele observarse cuando el foco infeccioso es de origen dental, mientras que la tortícolis y dolor a la movilización cervical aparecen en casos de afectación de la musculatura profunda del cuello. El trismus —definido como la limitación en la apertura oral— se asocia a la inflamación local que compromete los músculos masticatorios (masetero y pterigoídeos) o, en algunos casos, al compromiso del ramo motor del nervio trigémino. Su identificación es de vital importancia durante la evaluación de la vía aérea (figura 3).

Figura 3.

Fotografía de paciente con trismus.

Absceso espacio maseterino izquierdo (flecha) asociado a trismus leve – moderado de 3 cm.

La presencia de disnea, disfonía o estridor, producido por la inflamación de las articulaciones cricoaritenoídeas y de la vía respiratoria alta, indican una infección potencialmente grave, con riesgo de obstrucción de la vía aérea y/o de diseminación hacia el mediastino^4,5.

Al examen físico, los pacientes pueden presentar fiebre y/o una facie tóxica. La inspección intraoral es esencial para evaluar la elevación del piso de la boca, abombamiento y desviación de la orofaringe, y el estado de las piezas dentarias⁶. En la exploración cervical puede observarse asimetría, eritema e inflamación, así como la presencia de adenopatías o zonas de induración. La presencia de crepitación orienta a perforación de vía aerodigestiva o al desarrollo de una fasceitis necrotizante cervical⁴. A pesar de estos hallazgos, el diagnóstico clínico de las ICP resulta desafiante, dado que suelen carecer de fluctuación local debido a su localización profunda y estar cubierta de estructuras musculares y fascias poco extensibles. No obstante, ciertas características clínicas específicas permiten orientar la localización anatómica comprometida.

El espacio submandibular constituye el sitio más frecuentemente afectado y, en aproximadamente el 85% de los casos, su origen es odontogénico. Otras etiologías incluyen infecciones de la cavidad oral posteriores a traumatismos o procedimientos, fracturas mandibulares, linfadenitis (figura 4) y sialoadenitis de la glándula submandibular⁹. Las infecciones en esta región pueden extenderse hacia los espacios submental y sublingual, dando lugar a un cuadro grave y potencialmente mortal conocido como angina de Ludwig, caracterizado por un paciente séptico con compromiso de la vía aérea secundario a inflamación y elevación del piso de la boca, habitualmente asociado a importante trismus.

Figura 4.

Tomografía computada cervical.

Los cortes de tomografía computada cervical muestran linfadenitis abscedada yugular derecha (flecha). A) Corte coronal; B) Corte axial.

Por otra parte, el desplazamiento medial de la úvula junto a asimetría tonsilar sugiere la presencia de un absceso peritonsilar, definido como una colección purulenta ubicada entre el músculo constrictor superior de la faringe y la cápsula tonsilar¹⁰. El desplazamiento medial o el abombamiento posterior de la pared faríngea orientan hacia una infección del espacio parafaríngeo o retrofaríngeo, respectivamente¹¹. Si bien estas últimas entidades son más frecuentes en la edad pediátrica, también pueden presentarse en adultos y, en ocasiones, evolucionar de manera rápida y grave, con extensión desde el denominado “espacio de peligro” hacia el mediastino. Otras complicaciones asociadas a infecciones del espacio parafaríngeo son la ruptura o pseudoaneurisma carotídeo, coagulación intravascular diseminada y el síndrome de Lemierre. Este último corresponde a una tromboflebitis séptica de la yugular interna, entidad rara pero grave producida por la bacteria Fusobacterium necrophorum, que genera septicemia y extensión hematógena hacia otros sitios anatómicos distantes, siendo el más común el pulmón⁴.

Laboratorio

La medición de parámetros inflamatorios es esencial en la evaluación inicial de los pacientes con infecciones cervicales profundas. Habitualmente se observa leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda, acompañado de elevación de la proteína C reactiva (PCR) y de la velocidad de hemosedimentación (VHS), útiles para valorar la intensidad del proceso inflamatorio y monitorizar la respuesta al tratamiento⁴. El perfil bioquímico puede evidenciar signos de deshidratación, especialmente en pacientes con odinofagia y trismus que limitan la ingesta oral. En los casos en que exista sospecha de compromiso sistémico o sepsis, se recomienda la obtención de hemocultivos previos al inicio de la terapia antimicrobiana.

Imagenología

Clásicamente, la radiografía cervical lateral en inspiración se utilizó ante la sospecha de abscesos retrofaríngeos y prevertebrales. Un aumento de la distancia entre el borde anterior del cuerpo vertebral y la columna aérea retrofaríngea mayor de 7 mm a nivel de C2, junto con la pérdida de la lordosis cervical y la presencia de gas en los tejidos blandos, se han descrito como hallazgos sugestivos de compromiso infeccioso en este territorio¹². También es rápido como método inicial ante la sospecha de ingestión de cuerpos extraños. Sin embargo, en la actualidad, el rol de la radiografía simple en la evaluación de las ICP es limitado, en parte por su alta tasa de falsos negativos (33%) y por la amplia disponibilidad y bajo costo de la TC.

La TC contrastada se considera hoy el método de elección para el diagnóstico y la determinación de la extensión de las ICP⁴. En etapas iniciales, la celulitis se presenta con inflamación de tejidos blandos, aumento de la densidad de la grasa adyacente, realce de la musculatura afectada y obliteración de los planos adiposos. Posteriormente, la identificación de un absceso —típicamente descrito como un área de baja densidad con realce periférico— es de interpretación relativamente sencilla para el cirujano de cabeza y cuello (figura 5), facilitando la planificación quirúrgica, la evaluación de estructuras anatómicas adyacentes y una posible diseminación hacia la base de cráneo o el mediastino⁶, caso en el cual debiera complementarse con TC de tórax. Especialmente en abscesos profundos, la TC permite definir ventanas anatómicas para el drenaje y la obtención de cultivos mediante imagenología intervencional mínimamente invasiva. Se ha descrito que la combinación de un cuadro clínico compatible con ICP y hallazgos sugestivos en la TC alcanza una sensibilidad del 95% y especificidad del 80%¹³.

Figura 5.

Tomografía computada de paciente con absceso

Gran absceso multicompartimental en espacios paravertebral, parafaríngeo y carotídeo izquierdo (flecha). A) Corte axial; B) Corte coronal.

Como estudio complementario, la angioTC se solicita en casos en que exista sospecha de compromiso vascular del compartimiento carotídeo o en el contexto de trauma cervical penetrante. Asimismo, la ecografía –un método operador dependiente– resulta útil como guía o apoyo a procedimientos, en la evaluación de pacientes pediátricos y en la medición de la relación entre el grosor lingual y la altura de la cavidad oral como predictor de vía aérea difícil. La resonancia magnética (RM) ofrece una mejor caracterización de la extensión del compromiso de tejidos blandos y de las complicaciones vasculares, sin exponer a radiación ionizante. No obstante, en un contexto de urgencia, presenta limitaciones frente a la TC, como mayor costo, tiempos de adquisición prolongados y contraindicación de uso en pacientes portadores de ciertos implantes y claustrofóbicos^5,6.

Manejo de la vía aérea

El compromiso de la vía aérea, secundario a edema de mucosas y compresión extrínseca, es una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales que pueden presentarse durante la evolución de una ICP. Entre 16,8% y 38,2% de estos pacientes requerirán un manejo avanzado de vía aérea, lo que ha motivado a proponer escalas de riesgo para la predicción del manejo de la vía aérea en estos pacientes¹⁴. Por lo mismo, debe tenerse como prioridad su manejo activo y precoz ante un cuadro clínico que sugiera compromiso ventilatorio. Se describen tres opciones generales de manejo: estrecha observación clínica en una unidad avanzada, intubación orotraqueal (directa o asistida) y la vía aérea quirúrgica. La decisión dependerá de la sintomatología, compromiso local y factores propios del paciente como la distorsión anatómica, limitación de apertura oral, edema de tejidos y dificultad para la movilización cervical¹⁵. La posibilidad de compromiso u obliteración de la vía aérea durante la inducción anestésica, así como la rotura del absceso al momento de la intubación con riesgo de aspiración, constituyen factores de riesgo que deben considerarse cuidadosamente al planificar el manejo anestésico de una posible vía aérea difícil. La intubación vigil guiada por fibroscopio es una alternativa recomendada y constituye una excelente opción en escenarios complejos; sin embargo, requiere una amplia experiencia por parte del operador y no está exenta de complicaciones, tales como epistaxis, hipertensión arterial, taquicardia o sedación excesiva que puede culminar en pérdida de la vía aérea¹⁶.

La traqueostomía vigil se ha propuesto como el procedimiento de elección para asegurar la vía aérea en situaciones particularmente desafiantes. No obstante, su realización puede ser compleja debido a las alteraciones anatómicas y la presencia de disnea, que dificultan adoptar una posición supina con cuello extendido. Entre los factores descritos que predisponen a la necesidad de una traqueostomía se incluyen la edad mayor de 65 años, la afectación de múltiples espacios y la presencia de mediastinitis¹⁷. En casos de edema laríngeo aislado es preferible la intubación prolongada¹⁸. El uso de corticoides en dosis alta y por tiempo limitado ha demostrado ser eficaz en algunas infecciones de cabeza y cuello, especialmente cuando se compromete la permeabilidad respiratoria⁵.

Manejo médico

En el contexto de una ICP, el manejo médico debe iniciarse de manera precoz e inmediato mediante la instalación de accesos venosos, la resucitación con fluidos y la administración empírica de antibióticos por vía intravenosa, los cuales deben ajustarse al estado inmunológico del paciente, a los resultados de los cultivos y datos de sensibilidad y resistencia antibiótica local. En general, los derivados de penicilina asociados a clindamicina constituyen la base del manejo antibiótico inicial. Otros esquemas utilizados incluyen penicilinas con inhibidor de β-lactamasa, cefalosporinas de segunda a cuarta generación y metronidazol, según el perfil clínico y la sospecha de anaerobios. Combinaciones como ampicilina/sulbactam con clindamicina o piperacilina/tazobactam han demostrado buena efectividad en infecciones por anaerobios y en cuadros polimicrobianos, respectivamente. En casos donde se sospeche o confirme infección por Staphylococcusaureus resistente a meticilina (SARM), puede considerarse el uso de vancomicina o linezolid, eventualmente asociados a una cefalosporina de amplio espectro como cefepima. En general, el tratamiento antibiótico debe ser mantenido por 2 a 3 semanas, realizando el cambio a terapia oral cuando presente una evolución favorable y deglución adecuada⁴.

Es importante recalcar que, en etapas iniciales, tanto la celulitis como los abscesos de pequeño tamaño menores a 2-3 cm. en pacientes clínicamente estables pueden manejarse de forma exitosa con tratamiento antibiótico exclusivo, complementado con corticoides según la evaluación clínica⁶. Por otro lado, pacientes que no responden a manejo médico después de 48 horas, con compromiso clínico o abscesos de mayor tamaño deberá evaluarse el drenaje quirúrgico o guiado por imágenes.

Manejo quirúrgico

“Ubi pus, ibi evacua”, frase en latín que traducido al español significa “donde hay pus, evacúalo”, proviene de la tradición médica hipocrática y hace referencia al principio fundamental del manejo de abscesos cervicales profundos¹⁹. El drenaje quirúrgico debe ser realizado según principios básicos descritos; incisión en mucosa o piel sana, preferiblemente en un pliegue natural y más inferior para facilitar el vaciamiento por gravedad, disección roma de tejidos, la instalación de drenajes y retiro de éstos cuando los débitos sean mínimos²⁰.

El abordaje quirúrgico de los abscesos cervicales requiere conocer la anatomía y relaciones de los distintos espacios profundos; por ello, se presenta a continuación una breve descripción de la técnica quirúrgica según los espacios más frecuentemente afectados^4–7:

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  Espacio periamigdalino: espacio virtual que no tiene contenido de importancia y es donde con más frecuencia se desarrollan ICP. Se pueden tratar mediante punción o incisión en la zona donde se cruza una línea horizontal a nivel de la base de la úvula con una línea vertical a nivel de los molares (figura 6).

  
  

  Figura 6.

  Fotografía de la úvula.

  Muestra sitio esquemático de drenaje (círculos) en un absceso periamigdalino derecho. .
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  Espacio submandibular: el drenaje a este nivel puede realizarse tanto por vía intraoral como cervical. El drenaje intraoral se realiza en la zona más anterior del piso de boca y se reserva para abscesos no complicados, confinados al espacio sublingual. En contraste, el abordaje cervical se realiza 3-4 cm. inferior al ángulo de la mandíbula, lo que permite minimizar el riesgo de lesión del ramo marginal del nervio facial y mantener distancia respecto a la zona inflamada, reduciendo así la posibilidad de una cicatrización patológica. Una vez atravesado el platisma, se debe continuar con disección roma o digital en dirección supero-medial hasta entrar al espacio submandibular, procediendo al drenaje del absceso y dejando un drenaje in situ. En caso de necesitar extracciones dentales, puede resultar difícil evitar generar una fístula oro-cutánea. Por ello, una vez manejado el proceso infeccioso es fundamental evaluar el cierre de la brecha para evitar complicaciones a nivel cervical.

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  Espacio masticador: puede drenarse tanto por intraoral a través del rafe pterigomandibular, externa a nivel del ángulo de la mandíbula o combinado (figura 7).

  
  

  Figura 7.

  Fotografía de drenaje intraoral.

  Drenaje intraoral de absceso del espacio maseterino (flecha) correspondiente a paciente de figura 3. Nótese el uso de bloque de mordida para vencer el trismus asociado.
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  Espacio retrofaríngeo: puede realizarse por vía oral o cervical. Se prefiere vía transoral en población pediátrica y en abscesos localizados y bien definidos, en los cuales se realiza punción en la zona de mayor fluctuación para confirmar la presencia de pus, para posteriormente realizar el drenaje de manera vertical. En abscesos extensos se prefiere el manejo por vía cervical. Se accede anterior al músculo esternocleidomastoídeo, movilizando lateralmente la vaina carotídea hasta localizar y disecar de forma roma el espacio retrofaríngeo hasta completar el drenaje.

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  Espacio parafaríngeo: una característica distintiva es el desplazamiento medial de la pared faríngea lateral y amígdala. El drenaje de este espacio se realiza, en la mayoría de los casos, por vía cervical por la presencia de la vaina carotídea. No obstante, cuando está comprometido el espacio pre-estiloídeo, se ha descrito la posibilidad de un abordaje transoral. Por el contrario, en los abscesos ubicados en la porción retro-estiloídea, se prefiere un acceso cervical por vía submandibular, medial al músculo esternocleidomastoídeo. A través de este abordaje, la disección —generalmente roma o digital— progresa siguiendo la vaina carotídea, profunda al vientre posterior del músculo digástrico, hasta alcanzar la apófisis estiloides. La instalación de drenajes es de regla (figuras 8 y 9).

  
  

  Figura 8.

  Tomografía computada de cuello

  Se observa una zona hipodensa compatible con un absceso parafaríngeo izquierdo (flecha). A) Corte coronal; B) Corte axial.
  
  

  Figura 9.

  Drenaje de absceso parafaríngeo izquierdo

  Imagen central muestra cervicotomía izquierda y disección por borde anterior del esternocleidomastoídeo (flecha). Imagen derecha muestra instalación de drenaje aspirativo.

Manejo mínimamente invasivo

Como alternativa al drenaje quirúrgico convencional previamente descrito, el drenaje mínimamente invasivo guiado por imágenes se ha consolidado como una opción de bajo costo y baja morbilidad para un grupo seleccionado de pacientes. El procedimiento puede ser guiado por ecografía o TC dependiendo de las características del absceso (superficial versus profundo), entrenamiento del operador y experiencia del centro. Además de su utilidad diagnóstica -al permitir toma de cultivos- esta técnica ofrece un valor terapéutico permitiendo el drenaje de la colección purulenta. Se reserva, en general, para pacientes con comorbilidades graves que presenten contraindicación para cirugía abierta siempre que no exista compromiso de vía aérea y que las colecciones sean uniloculares y bien localizadas 21 (figura 10).

Figura 10.

Drenaje percutáneo de sialocele

Se observa drenaje percutáneo de sialocele complicado postraumático del espacio parotídeo izquierdo (flecha).

Complicaciones

A pesar de los avances en métodos diagnósticos y terapias antibióticas, las ICP no están exentas de presentar complicaciones, algunas de ellas potencialmente mortales.

Dentro de éstas se encuentran la fasceítis necrotizante cervical (figura 11), mediastinitis, pericarditis, empiema y neumonía, meningitis, encefalitis y el síndrome de Lemierre. Si bien esta última es la complicación vascular más frecuente, la erosión o estallido carotídeo es una de las más temidas por su alta mortalidad. Se caracteriza por presentar inicialmente sangrados de baja cuantía o “centinela”, asociados a síndrome de Horner ipsilateral, hematoma y posteriormente sangrado exanguinante⁴. Ante la sospecha, el manejo por cirugía vascular debe ser precoz y agresivo. La mediastinitis necrotizante descendente es una entidad rara, pero con una alta mortalidad descrita en hasta un 35%²², y que es una forma de presentación grave de la mediastinitis. Afecta los tejidos blandos del espacio interpleural y órganos torácicos centrales (figura 12). El manejo debe ser multidisciplinario, abordando al paciente de forma precoz y agresiva tanto por vía cérvico-mediastínica y/o trans-torácica^5,22,23.

Figura 11.

Tomografía computada de cuello.

Se observa extenso compromiso y enfisema secundario a una fasceitis necrotizante cervical multicompartimental (flechas). A) Corte coronal; B) Corte axial.

Figura 12.

Tomografía computada de cuello y tórax

Se observa una mediastinitis necrotizante descendente (flechas) con extenso enfisema multicompartimental secundario a perforación de hipofaringe por cuerpo extraño. A) Corte sagital; B) Corte axial.

Conclusión

Las ICP representan un desafío clínico debido a su rápida evolución y al riesgo de complicaciones graves, particularmente aquellas asociadas al compromiso de la vía aérea y diseminación hacia el mediastino. Su manejo exige un enfoque multidisciplinario que integre evaluación clínica precisa, diagnóstico oportuno mediante tomografía computada y tratamiento combinado con antibioticoterapia adecuada y un drenaje quirúrgico precoz, amplio y en ocasiones sucesivos, realizados por cirujanos experimentados en esta área anatómica, siendo el drenaje percutáneo guiado por imágenes una alternativa solo para casos seleccionados. El conocimiento detallado de la anatomía fascial cervical resulta fundamental para anticipar las posibles vías de propagación y orientar las decisiones terapéuticas. A pesar de los avances en técnicas diagnósticas y fármacos antimicrobianos, las complicaciones como la mediastinitis, el síndrome de Lemierre y las lesiones vasculares continúan asociándose a elevada morbimortalidad. La intervención precoz, sistemática y coordinada sigue siendo esencial para optimizar los resultados clínicos en estos pacientes.

Consideraciones éticas

Se realizó proceso de consentimiento informado para la voluntariedad de publicación de fotos de pacientes.

Declaración sobre el uso de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de preparación del manuscrito

Durante la preparación de este trabajo, el autor utilizó ChatGPT con el fin de mejorar redacción y narrativa formal. Después de utilizar esta herramienta, el autor revisó y editó el contenido según fue necesario y asumen la plena responsabilidad por el contenido del artículo publicado.

Referencia no citada

²¹.