La ictericia obstructiva se caracteriza por la coloración amarilla de piel y mucosas debido al aumento de bilirrubina sérica, secundaria a obstrucción biliar post-hepática. Es un cuadro clínico relevante porque puede causar complicaciones graves, incluyendo la colangitis aguda, considerada urgencia quirúrgica. La obstrucción biliar eleva la presión en los conductos, afecta la función hepática y genera efectos sistémicos: toxicidad sobre hepatocitos, alteración del metabolismo de fármacos, mayor riesgo de infecciones, coagulopatía y disfunción renal.
Las causas pueden ser benignas (coledocolitiasis, estenosis biliar, colangitis esclerosante, parasitosis) o malignas (cáncer vesicular, pancreático, colangiocarcinoma). El diagnóstico se basa en clínica (ictericia, coluria, acolia, prurito), laboratorio como la hiperbilirrubinemia directa, elevación de fosfatasa alcalina y la gamma-glutamil transferasa (GGT) e imágenes (ecografía abdominal, colangioresonancia, tomografía computada, resonancia magnética). La presencia de fiebre, hipotensión y alteración de conciencia sugiere colangitis aguda.
El tratamiento depende de la causa y condición del paciente. En presencia de colangitis, se requiere estabilización y drenaje biliar urgente (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, drenaje percutáneo o cirugía). En obstrucciones benignas, se prefiere manejo endoscópico; en malignas, se evalúa resecabilidad o drenaje paliativo. El enfoque debe ser multidisciplinario para optimizar diagnóstico y tratamiento.
Obstructive jaundice is a clinical condition characterized by yellow discoloration of the skin and mucous membranes due to increased plasma bilirubin, usually caused by post-hepatic biliary obstruction. This condition can lead to severe complications such as acute cholangitis, considered a surgical emergency. Biliary obstruction increases pressure in the ducts, impairs liver function, and produces systemic effects: hepatocyte toxicity, altered drug metabolism, increased infection risk, coagulopathy, and renal dysfunction.
Causes may be benign (choledocholithiasis, biliary stricture, sclerosing cholangitis, parasitosis) or malignant (gallbladder cancer, pancreatic cancer, cholangiocarcinoma). Diagnosis is based on clinical findings (jaundice, dark urine, pale stools, pruritus), laboratory tests (direct hyperbilirubinemia, elevated alkaline phosphatase and gamma-glutamyl transferase), and imaging (initial ultrasound, magnetic resonance cholangiopancreatography, computed tomography, magnetic resonance imaging). The presence of fever, hypotension, and altered mental status suggests acute cholangitis.
Treatment depends on the cause and patient condition. In cholangitis, stabilization and urgent biliary drainage (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, percutaneous drainage, or surgery) are required. For benign obstructions, endoscopic management is preferred; for malignant cases, resectability or palliative drainage is assessed. A multidisciplinary approach is essential to optimize diagnosis and treatment.
La ictericia es un signo clínico caracterizado por la coloración amarilla de piel y mucosas que ocurre secundario al aumento de la bilirrubina sérica. Se observa en distintas patologías que alteran el metabolismo de la bilirrubina y es clínicamente evidente cuando supera el nivel plasmático de 2 a 3mg/dl1. Sus causas pueden ser pre hepáticas, hepáticas o post hepáticas. Se habla de ictericia obstructiva cuando la causa es post hepática e involucra el bloqueo de la normal excreción de la bilis desde el hígado al intestino1.
MetodologíaSe realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando la palabra clave “Obstructive Jaundice”. Se utilizó como filtro artículos publicados desde 2010 en adelante, en idioma inglés o español, en pacientes humanos adultos. Se incluyeron en la búsqueda artículos originales, libros, guías clínicas, revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios controlados y artículos de revisión. Esta búsqueda entregó 58 artículos que fueron exportados con título y resumen para revisión y selección por el autor. También fueron incluidos artículos científicos publicados en Chile (ej. Revista Chilena de Cirugía) que contengan información relevante en epidemiología, diagnóstico o manejo de esta condición a nivel nacional. Como complemento a secciones específicas del artículo se utilizó la búsqueda bibliográfica dirigida a través de preguntas clínicas en el buscador Clinical-key™ (Elsevier) y en la base de datos Scopus utilizando su herramienta de inteligencia artificial Scopus AI™ (Elsevier).
Relevancia clínicaLa ictericia obstructiva es cuadro clínico secundario a la interrupción del flujo biliar desde el hígado al duodeno debido a la obstrucción de los conductos biliares. Es una condición frecuente a nivel mundial asociado a diversas etiologías, siendo la litiasis biliar su causa más frecuente en América Latina2. No cuenta con estadísticas consolidadas o estudios multicéntricos que permitan calcular su incidencia específica, ya que sus causas son variables de acuerdo a la región geográfica estudiada3–5. Clínicamente es siempre relevante ya que tiene efectos locales y sistémicos, algunos de ellos potencialmente graves que constituyen una urgencia quirúrgica.
Efectos de la ictericia obstructivaLa obstrucción biliar genera aumento de la presión en los ductos biliares, aumento de la permeabilidad de los canalículos y reflujo hacia los sinusoides. Esto, además de aumentar los niveles séricos de bilirrubina, tiene efectos locales a nivel de la función hepática y efectos sistémicos incluyendo:
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Hígado: toxicidad directa sobre hepatocitos mediante la acción de radicales libres y mecanismos de apoptosis. Inhibe la función del citocromo p450 afectando el metabolismo de medicamentos y sustancias. Inhibe la función de células de Küpfer disminuyendo la defensa frente a gérmenes enterales6.
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Vía biliar: aumento de permeabilidad canalicular con paso de gérmenes a la circulación sistémica (reflujo colangio-venoso). También aumenta la rigidez del hígado y estimula el desarrollo de fibrosis hepática6.
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Intestino: el bloqueo del paso de sales biliares compromete la barrera intestinal a la translocación de gérmenes. Disminuye la absorción de proteínas, grasas y vitaminas liposolubles.
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Coagulación: la falta de absorción de vitamina K compromete la síntesis de factores k dependientes, (II, VII, IX y X, Prot. C y S), generando coagulopatía secundaria6.
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Disfunción renal: disminución de la perfusión renal y vasoconstricción glomerular. Las sales biliares tienen efecto natriurético con pérdida de sodio y agua favoreciendo la deshidratación. Tiene también toxicidad sobre el túbulo renal con desarrollo de necrosis tubular aguda6.
Los pacientes con ictericia obstructiva pueden desarrollar complicaciones sistémicas e infecciosas. La más relevante es la colangitis aguda, infección secundaria al paso de gérmenes desde la vía biliar a la circulación sistémica. Otro elemento de importancia es la identificación oportuna de las causas de origen neoplásico, ya que su adecuado manejo tiene implicancias pronósticas.
EtiologíaLa ictericia obstructiva se puede originar a partir de una obstrucción física a cualquier nivel entre el polo biliar del hepatocito y la ampolla de Vater7. De acuerdo con las características histológicas de la lesión obstructiva estas pueden ser benignas o malignas, y su proporción varía de manera significativa de acuerdo a la región geográfica estudiada. En regiones con alta frecuencia de litiasis biliar como América Latina, Norteamérica y ciertas áreas de Europa, las causas benignas son más frecuentes, siendo la principal la coledocolitiasis2,8. Estadísticas de Suecia, Reino Unido y Asia reportan con mayor frecuencia causas neoplásicas malignas, predominando el cáncer de páncreas como primera causa4,5,9. La identificación de la causa de la obstrucción biliar es importante porque determina el manejo posterior (tabla 1).
Causas de ictericia obstructiva
| Causas Benignas | Causas Malignas |
|---|---|
| Coledocolitiasis | Cáncer de páncreas |
| Estenosis biliar | Colangiocarcinoma distal |
| Colangitis esclerosante | Tumor de ampolla de Vater |
| Síndrome de Mirizzi | Adenocarcinoma duodenal |
| Biliopatía portal | Colangiocarcinoma hiliar |
| Enfermedad del esfínter de Oddi | Adenopatías del pedículo hepático |
| Pancreatitis aguda o crónica | Metástasis hepáticas |
| Parásitos | |
| Enfermedad por IgG4 |
En América Latina, las causas benignas más frecuentes incluyen coledocolitiasis y estenosis biliar benigna. En países endémicos como Chile, el paso de material parasitario a la vía biliar desde un quiste hidatídico (colangio-hidatidosis) es también una causa para considerar.
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Coledocolitiasis: es la causa más frecuente de obstrucción biliar, y se presenta en 8 a 10% de los pacientes con colelitiasis10. En casos sintomáticos se presenta con dolor abdominal y colestasia leve con bilirrubina inferior a 4mg/dl en 70% de los casos7.
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Estenosis biliar: pueden ser secundarias a lesión quirúrgica, colangitis o autoinmune. En pacientes trasplantados de hígado pueden ser anastomóticas o isquémicas. Pacientes con pancreatitis crónica pueden desarrollar estenosis a nivel del colédoco intrapancreático.
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Colangitis esclerosante: enfermedad crónica y progresiva del hígado caracterizada por inflamación y fibrosis de los ductos biliares intra y extrahepáticos con desarrollo de colestasia, fibrosis hepática y eventualmente cirrosis.
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Parásitos: Infecciones parasitarias, si bien poco comunes, pueden generar ictericia obstructiva. Incluyen fasciola hepática, hidatidosis, clonorquiasis, áscaris lumbricoides.
La presencia de obstrucción tumoral a distintos niveles del conducto biliar o la compresión por tumores o adenopatías vecinas a la vía biliar pueden generar obstrucción e ictericia secundaria. En Chile, la alta frecuencia de cáncer vesicular la convierte en la causa más frecuente de ictericia obstructiva de origen neoplásico, y ocurre por infiltración directa de la vía biliar extrahepática adyacente. En segundo lugar, está el cáncer de páncreas y otros tumores periampulares11. Otras causas incluyen metástasis ganglionares compresivas (cáncer gástrico, cáncer colorrectal) colangiocarcinoma hiliar o intrahepático.
DiagnósticoManifestaciones clínicasLa ictericia obstructiva se manifiesta principalmente por la coloración amarilla de piel y mucosas, más evidente a nivel de las escleras y mucosa oral. Se acompaña de coluria, orina color café oscuro por la excreción renal pigmentos biliares, y de acolia, deposición color pálido por la ausencia de pigmentos biliares1.
Dependiendo de la causa y de su instalación aguda o crónica la ictericia puede ser de bajo grado (sutil al examen físico, habitualmente de instalación aguda) o del alto grado (intensa y evidente al examen físico, habitualmente de instalación crónica). La acumulación de ácidos biliares y otros pruritógenos en la piel lleva en algunos casos al desarrollo de prurito y lesiones cutáneas por grataje.
La presencia de dolor abdominal también se asocia a la causa y velocidad de instalación de la obstrucción biliar. La obstrucción aguda, asociada a distensión súbita de los conductos biliares se asocia a dolor abdominal intenso e ictericia de bajo grado como motivo de consulta. Esta presentación es frecuente en pacientes con coledocolitiasis. En cambio, pacientes con obstrucción biliar de lenta instalación como es el caso de las neoplasias, no se acompañan de dolor y alcanzan altos niveles de ictericia y dilatación de la vía biliar.
Signos de alarmaLa presencia de fiebre, hipotensión y/o compromiso de conciencia asociado a la presencia de ictericia han sido clásicamente asociados a la presencia de colangitis aguda (triada de Charcot y péntada de Reynolds). Deben buscarse activamente en el paciente que consulta por ictericia ya que representan clínicamente disfunciones orgánicas en pacientes con shock séptico de origen biliar12.
Evaluación clínica inicialEs importante la evaluación de la condición general del paciente y sus signos vitales. La presencia de un paciente taquicárdico, con tendencia a la hipotensión, clínicamente pálido o mal perfundido y/o con compromiso de conciencia orientan a la presencia de sepsis asociada. En este caso se debe sospechar colangitis aguda como complicación e iniciar el Bundle de Sepsis mientras se completa el estudio13.
La anamnesis y examen físico del paciente con ictericia permite obtener información relevante que configura un cuadro clínico sindromático. Esto permite seleccionar los exámenes de laboratorio e imagen que tendrán mejor rendimiento.
En la tabla 2 se exponen las diferencias entre el síndrome de ictericia benigna versus maligna. En nuestro medio la causa más frecuente del síndrome de ictericia benigna es la coledocolitiasis. En estos casos el síntoma cardinal es el dolor abdominal, no hay síndrome consultivo asociado, y la ictericia es de instalación rápida y de bajo nivel. Por otro lado, en el síndrome de ictericia maligna la principal manifestación clínica es una ictericia marcada, de instalación silente (sin dolor abdominal) asociado a anorexia y baja de peso. La causa de obstrucción tumoral más frecuente varía de acuerdo con la región geográfica (cáncer vesicular o pancreático)11.
Causas de ictericia obstructiva
| Ictericia causa Benigna | Ictericia causa Maligna | |
|---|---|---|
| Motivo de consulta | Dolor abdominal | Ictericia |
| Edad15 | Presente en todos los grupos etarios. Peak entre 40 y 50 años. | Presente a partir de los 40 años |
| Nivel de Ictericia3 | Bajo (inferior a 4 mg/dl) | Alto (mayor a 5 mg/dl) |
| Anorexia y baja de peso | No | Si |
| Evolución | Aparición reciente | Crónica |
| Prurito | No | Si |
| CA 19-914 | Elevado – normaliza posterior a drenaje biliar | Muy elevado – permanece elevado posterior a drenaje biliar |
El laboratorio básico y algunos exámenes específicos permiten confirmar el diagnóstico y evaluar la presencia de disfunciones orgánicas asociadas.
En la ictericia obstructiva, el perfil hepático muestra un aumento de bilirrubina de predominio directo (>30% de la bilirrubina total) con elevación significativa y concomitante de fosfatasas alcalinas (FA) y gama-glutamil transpeptidasa (GGT). Es frecuente también, pero no predominante, la elevación de transaminasas. La elevación significativa de FA y GGT (> 5-10 veces el valor normal) asociado a altos niveles de bilirrubina (> 5-7mg/dl) orienta a una causa de ictericia de instalación crónica3.
La presencia de leucocitosis con desviación izquierda, asociado a la elevación de marcadores de inflamación sistémica como Proteína C Reactiva o procalcitonina orienta a la presencia de colangitis aguda asociada. La evaluación de creatinina plasmática, gases en sangre arterial, pruebas de coagulación, recuento plaquetario y hemocultivos permiten completar el estudio y evaluar la presencia de disfunciones orgánicas.
Métodos de imagenCompletar el diagnóstico requiere identificar el nivel y causa de la obstrucción biliar. En este escenario, la ecografía abdominal (EA) continúa siendo el examen inicial de elección. Es no invasivo, portátil y no requiere uso de contraste. Permite evaluar las características generales del hígado y la presencia de dilatación de la vía biliar. También permite evaluar la vesícula biliar y la presencia de litiasis. La sensibilidad para obstrucción biliar extrahepática alcanza el 78 a 98%, con un rendimiento de 27 a 95% para el nivel de obstrucción7,16. Esto hace de la ecografía un buen examen de tamizaje para objetivar obstrucción biliar y seleccionar pacientes que requerirán estudio complementario.
La sensibilidad de la ecografía para estenosis biliar y coledocolitiasis puede ser subóptima por limitaciones del método15,16. En este escenario, la colangiografía por resonancia magnética (CRM) permite reconstruir de manera detallada el árbol biliar y pancreático. El rendimiento de la CRM para obstrucción biliar benigna y maligna es alto (98%), comparable al de un estudio contrastado como la tomografía computada (TC). La sensibilidad para cálculos biliares está sobre 90% permitiendo también establecer su número, tamaño y localización, datos útiles para planificar el tratamiento.
Ante la sospecha de una neoplasia se requiere el uso de exámenes con medio de contraste endovenoso como la TC y la resonancia magnética (RM). La TC utiliza radiación y medio de contraste yodado por vía intravenosa. Los equipos modernos permiten realizar estudios de alta resolución con reconstrucción en 3D de áreas de interés. El rendimiento de la TC es muy bueno para el tipo y nivel de obstrucción, mostrando sensibilidad de 96,6% para lesiones neoplásicas y determinando correctamente el nivel de obstrucción cerca del 100% de los casos17. Es el examen de elección para la evaluación de tumores de la cabeza del páncreas incluyendo la presencia de compromiso vascular18. El rendimiento para litiasis biliar está entre 57 y 80%, inferior a la CRM ya que los cálculos no calcificados suelen ser isodensos en la TC19.
La RM no utiliza radiación ionizante y utiliza contraste no iodado. El uso de secuencias contrastadas mejora la caracterización de lesiones malignas frente a la CRM, permitiendo ver compromiso vascular, metástasis hepáticas y ganglionares. Es un examen de mayor costo, con un protocolo de estudio más largo (30 a 60 minutos) no siempre bien tolerado por los pacientes, por lo que se indica de manera selectiva.
La colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE) es un procedimiento endoscópico invasivo que a través de la canulación retrógrada de la papila permite contrastar la vía biliar para obtener una colangiografía directa. Por su morbilidad asociada y el avance de la CRM se ha abandonado como examen diagnóstico y se reserva para el tratamiento de patología biliar de manera mínimamente invasiva7.
El ultrasonido endoscópico o endosonografía (UES) es un procedimiento que utiliza un ecógrafo en la punta de un endoscopio de visión lateral. Una vez ubicado en posición gástrica o duodenal permite estudiar el páncreas en su totalidad, la vía biliar extrahepática y la vesícula biliar mediante ultrasonido de alta resolución, sin el artefacto del gas intestinal presente en la ecografía de superficie20. El EUS puede detectar lesiones pancreáticas desde 2-3mm21, microlitiasis y barro biliar bajo el umbral de detección de la RM, además de caracterizar estenosis biliares indeterminadas para otros métodos de estudio. Además, en casos seleccionados permite obtener tejido para estudio histológico mediante punción20. Dentro de sus desventajas está su complejidad técnica, alto costo y dependencia del entrenamiento del operador para obtener buenos resultados.
Estrategia diagnóstica en urgenciasEn una primera etapa se debe evaluar la condición general del paciente y signos vitales. Se debe buscar activamente signos de alarma que orienten a colangitis aguda. Posteriormente se debe establecer el perfil clínico del paciente (ictericia de causa benigna o maligna) para orientar el estudio posterior.
Ante signos clínicos de colangitis se debe iniciar el Bundle de Sepsis13 y paralelamente obtener cultivos y exámenes de laboratorio general que permitan objetivar el nivel de ictericia y la presencia de disfunciones orgánicas. La ecografía Bed-Side es de utilidad en pacientes inestables para objetivar signos de obstrucción biliar y eventual causa litiásica, que permitan tomar decisiones terapéuticas.
En pacientes estables sin sospecha de sepsis se pueden solicitar exámenes de laboratorio básico y una EA estándar para evaluar la presencia de obstrucción biliar y/o litiasis biliar evidente (causa globalmente más frecuente)7. Pacientes que presentan dolor abdominal, disfunciones orgánicas asociadas a la ictericia, descompensación de patologías de base o alta sospecha de neoplasia como causa deberán hospitalizarse para continuar estudio y manejo.
En pacientes estables en que la EA no es diagnóstica, la CRM es el examen de elección para continuar el estudio. Tiene un excelente rendimiento para localización de la obstrucción y para diagnóstico de causas benignas y malignas7,15. Ante la sospecha de causa neoplásica es fundamental el estudio con un examen contrastado. La TC de abdomen es el examen de elección ya que entrega una visión panorámica del abdomen y permite identificar con buen rendimiento lesiones hepáticas, biliares o pancreáticas17. De no ser diagnóstico se puede escalar el estudio con RM o UES de acuerdo con los hallazgos.
Ictericia obstructiva como urgencia quirúrgicaLa colangitis aguda se define de acuerdo a los criterios de Tokio como la presencia de infección supurada en los conductos biliares secundaria a su obstrucción. Para su diagnóstico definitivo se requiere demostrar la presencia de colestasia, obstrucción biliar e inflamación sistémica (tabla 3)12. Es una condición potencialmente grave con riesgo de mortalidad si no es tratada oportunamente22.
Criterios diagnósticos TG18/TG13 para colangitis aguda
| Ictericia causa Benigna | |
|---|---|
| A. Inflamación sistémica | A-1. Fiebre y/o escalofríosA-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria |
| B. Colestasis | B-1. IctericiaB-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales |
| C. Imagen | C-1. Dilatación biliarC-2. Evidencia de la etiología en imagen (estenosis, cálculos, stent, etc.) |
| Diagnóstico sospechoso: un criterio en A + un criterio en B o CDiagnóstico definitivo: un criterio en A, uno en B y uno en C |
Adaptado de Kiriyama S, et al12.
Las guías de Tokio 2018 establecen la clasificación de severidad de la colangitis aguda de acuerdo a parámetros clínicos y de laboratorio (tabla 4). Pacientes que ingresan inestables y/o con disfunciones orgánicas son clasificados como Severos o Grado III. Asimismo, pacientes estables pero que presentan factores de gravedad como fiebre alta, elevación de parámetros inflamatorios o colestasia significativa son clasificados como Moderados o Grado II. Finalmente, pacientes que no presentan criterios de mal pronóstico son clasificados como leves o grado I12. La clasificación de severidad es útil para establecer pronóstico y determinar una estrategia de tratamiento, en particular aquellos pacientes que requerirán drenaje biliar de manera urgente12.
Criterios de severidad TG18/TG13 para colangitis aguda
| Grado | Descripción | Criterios |
|---|---|---|
| Grado III (grave) | Colangitis aguda asociada con disfunción en al menos uno de los siguientes sistemas: | 1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5μg/kg/min o cualquier dosis de norepinefrina.2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia.3. Disfunción respiratoria: PaO2/FiO2 <300.4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica >2 mg/dl.5. Disfunción hepática: PT-INR >1,5.6. Disfunción hematológica: plaquetas <100 000/mm3. |
| Grado II (moderado) | Colangitis aguda asociada con dos o más de las siguientes condiciones: | 1. Recuento leucocitario anormal (>12 000/mm3 o <4 000/mm3).2. Fiebre alta (≥39°C).3. Edad ≥75 años.4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg/dl).5. Hipoalbuminemia (\ |
| Grado I (leve) | No cumple criterios de Grado III (grave) ni Grado II (moderado) en el diagnóstico inicial | - |
Adaptado de Kiriyama S, et al12.
Una vez establecido el diagnóstico de ictericia obstructiva, nivel y causa de la obstrucción, se puede establecer un plan de tratamiento. En primera instancia es necesario separar a los pacientes que cumplen criterios clínicos de colangitis, de aquellos que no los cumplen y se encuentran estables.
Manejo de colangitis agudaEn el servicio de urgencias es necesario iniciar el manejo con medidas de estabilización general como son accesos vasculares periféricos, monitorización continua de signos vitales, oxígeno y la aplicación del bundle de sepsis13,23 (tabla 5). Los pacientes con colangitis moderada y severa requieren ingreso a una unidad de pacientes críticos con monitorización continua y posibilidad de soporte vital en caso de deterioro clínico.
Manejo inicial de la sepsis
| Reconocer precozmente signos de sepsis y disfunción orgánica |
|---|
| Resucitación con fluidos: meta 30/ml kg en 3 horas |
| Hemocultivos e inicio del tratamiento antibiótico de amplio espectro |
| Apoyo vasopresor |
| Medir lactato |
| Control de la fuente |
| Terapias de soporte |
Adaptado de Evans L, et al13.
Una vez iniciada la reanimación y antibióticos, el siguiente paso importante es el drenaje biliar oportuno22,24. Esto permite disminuir la presión sobre los ductos biliares y favorecer el drenaje de bilis purulenta hacia el tubo digestivo. El drenaje biliar precoz en pacientes con colangitis grado II y III ha mostrado beneficios en términos de reducir la mortalidad12. En pacientes cursando shock séptico se sugiere drenaje dentro de 24 horas, idealmente urgente dentro de 6 horas si está disponible25.
El drenaje biliar endoscópico o CPRE es el método de elección por su alta efectividad (hasta 95%) con mejoría clínica entre 53 y 87% de los casos24,26. Es además menos invasivo y tiene menor tasa de complicaciones mayores que otras técnicas27. En pacientes con colangitis grave se realiza canulación de la vía biliar e instalación de prótesis biliar, difiriendo el tratamiento definitivo (ej. extracción de cálculos) para un segundo tiempo27.
El drenaje biliar transparieto-hepático consiste en la instalación de un drenaje mediante la punción percutánea del hígado guiado por ecografía y rayos. Tiene una tasa de éxito hasta 95% cuando es realizado por personal entrenado, logrando control de la sepsis en 68% de los casos26. Un elemento negativo es su morbilidad hasta 42% de los casos pudiendo observar hemobilia, biliomas, biliperitoneo y pancreatitis aguda28. Por este motivo se indica como alternativa al drenaje biliar endoscópico cuando este es frustro o técnicamente no factible (ej. anatomía modificada por bypass gástrico)22,27.
El drenaje biliar mediante cirugía abierta se deja como alternativa final por ser un tratamiento más invasivo que ha demostrado 48% mayor morbilidad y 70% mayor mortalidad que el drenaje endoscópico22. Se reserva para casos de fracaso o ausencia de disponibilidad de otras técnicas, intentando realizar una cirugía corta, acotada al drenaje biliar mediante coledocotomía y sonda T. Al igual que el tratamiento endoscópico se sugiere diferir el tratamiento definitivo de la estenosis o la extracción de cálculos para un segundo tiempo22.
Manejo de ictericia obstructiva sin colangitis asociadaEn este grupo de pacientes los objetivos del tratamiento son la corrección de los efectos negativos de la colestasia, control de síntomas y completar el estudio de la causa de obstrucción.
El aporte de fluidos por vía endovenosa permite corregir la hipovolemia y favorecer la recuperación de la función renal. La administración de vitamina K ayuda a normalizar la síntesis de factores de coagulación. Se debe también considerar el manejo sintomático del dolor abdominal, náuseas y vómitos.
De acuerdo con la causa se debe establecer un tratamiento definitivo para la obstrucción biliar que permita reestablecer el flujo biliar hacia el intestino de manera permanente:
Causas benignas:La coledocolitiasis distal es la causa más frecuente, y su manejo mediante CPRE es el método de elección26. Se realiza papilotomía y posterior extracción de cálculos con instrumental especializado logrando tasas de éxito de 90%26. Se puede asociar la colecistectomía en el mismo tiempo quirúrgico o en diferido de acuerdo a los recursos disponibles29. En pacientes con coledocolitiasis de difícil manejo existe la alternativa de manejo quirúrgico mediante exploración de la vía biliar, el cual se puede realizar por vía mínimamente invasiva o abierta30.
Las estenosis biliares pueden tener variadas etiologías en relación a patología local o sistémica (Tabla 1). Se requiere un manejo multidisciplinario para descartar con seguridad una causa maligna y luego restablecer el flujo biliar fisiológico al duodeno de manera permanente31. El tratamiento de primera línea es endoscópico mediante CPRE y uso de prótesis biliares. Si está disponible, el uso de prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas es de preferencia sobre el uso de múltiples prótesis plásticas31.
Otras causas menos frecuentes como obstrucción por parásitos, tumores benignos y estenosis multisegmentarias de la vía biliar requieren un manejo personalizado y multidisciplinario (endoscópico, radiológico, quirúrgico).
Causas malignas:Cuando se identifica un tumor maligno como causa de la obstrucción biliar es necesario etapificar la lesión, establecer su resecabilidad, evaluar la condición general del paciente e identificar la presencia de infección biliar. Ante la sospecha de colangitis asociada se debe considerar el drenaje biliar por la vía más segura y/o expedita mientras se completa el estudio y se optimiza la condición del paciente para tratamiento definitivo.
En pacientes con tumores peri ampulares resecables sin presencia de colangitis se ha demostrado beneficio en abstenerse del drenaje biliar preoperatorio, lo que se ha visto reduce complicaciones infecciosas en el postoperatorio32. El tratamiento definitivo de la obstrucción biliar será mediante la resección quirúrgica del tumor (ej. Operación de Whipple para tumor de la cabeza del páncreas).
En pacientes con tumores de la vía biliar proximal o intrahepática se debe considerar el drenaje biliar preoperatorio dentro del plan de tratamiento de acuerdo al nivel de ictericia, la necesidad de resección hepática y la magnitud de ésta33.
Pacientes que son portadores de obstrucciones biliares malignas con tumores avanzados, metastásicos, irresecables o secundarios deben considerarse para drenaje biliar paliativo. El uso de prótesis biliares metálicas auto expansibles ofrece permeabilidad prolongada que permite paliar síntomas como el prurito persistente, y disminuye la colestasia para permitir uso de terapia sistémica31,34. De acuerdo a la localización de la lesión se pueden instalar por vía endoscópica o percutánea con tasas de éxito entre 83 y 100%34.
Enfoque multidisciplinarioEl manejo moderno de la ictericia obstructiva requiere la participación de múltiples especialistas incluyendo cirujanos, radiólogos diagnósticos e intervencionistas, intensivistas, gastroenterólogos y endoscopistas. Para casos no urgentes es útil discutir los casos en instancias multidisciplinarias que permitan análisis de imágenes, confirmar diagnóstico y establecer un plan de tratamiento personalizado al paciente.
Para los casos de ictericia obstructiva asociada a sepsis biliar es deseable el desarrollo de protocolos institucionales de manejo que aseguren la entrega de intervenciones críticas de manera oportuna. Estas intervenciones incluyen los protocolos de reanimación actualizados, toma de cultivos, y uso precoz de antibióticos13,25. También se debe asegurar recursos apropiados como acceso a métodos de imagen, evaluación por especialistas y disponibilidad de procedimientos de drenaje en horario inhábil.
ConclusionesLa ictericia obstructiva es una patología con consecuencias significativas a nivel de la función hepática y en otros sistemas. Puede presentarse como una urgencia quirúrgica, siendo la identificación temprana de la colangitis aguda fundamental en el pronóstico de esta condición. La causa más frecuente de ictericia obstructiva es la presencia de cálculos en la vía biliar distal, condición tratable en la actualidad por métodos mínimamente invasivos. Por otra parte, la correcta identificación de signos clínicos e imagenológicos de alarma permite la identificación oportuna de la ictericia obstructiva de origen neoplásico. El manejo moderno de la ictericia obstructiva es multidisciplinario lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y ofrecer el método de drenaje correcto de acuerdo con el contexto clínico de cada paciente.
Declaración de conflicto de intereses:El autor no tiene conflicto de interés para declarar.
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