La hemorragia digestiva baja (HDB) es una causa frecuente de consulta de urgencia y hospitalización, especialmente en adultos mayores con antecedentes de enfermedad cardiovascular y uso de tratamiento antitrombótico. Aunque la mayoría de los episodios son autolimitados, un subgrupo significativo de pacientes presenta sangrado persistente o recurrente que requiere evaluación estructurada e intervención dirigida. La evidencia actual respalda la selección de pacientes para manejo ambulatorio mediante la escala de Oakland. La angiografía por tomografía computada aporta valor pronóstico en casos de sangrado activo o de mayor gravedad. La colonoscopía es la principal herramienta diagnóstica y terapéutica, pudiendo lograr una preparación colónica en plazos acortados. La angiografía con angioembolización superselectiva ha demostrado excelentes resultados con baja tasa de complicaciones. En pacientes anticoagulados, el manejo debe individualizarse según las características clínicas y el tipo de fármaco, considerando estrategias de reversión y manejo de antiagregantes. El ácido tranexámico no ha demostrado beneficios y puede asociarse a eventos adversos. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios a terapias endoscópicas o angiográficas, priorizando siempre la localización del sitio de sangrado para permitir una resección dirigida y minimizar morbimortalidad.
Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) is a frequent cause of emergency department consultation and hospitalization, particularly among older adults with cardiovascular comorbidities and those receiving antithrombotic therapy. Although most episodes are self-limited, a significant subgroup of patients develop persistent or recurrent bleeding requiring structured evaluation and targeted intervention. Current evidence supports the selection of candidates for outpatient management using the Oakland score. Early computed tomography angiography impacts prognosis in patients with brisk bleeding. Colonoscopy remains the main diagnostic and therapeutic tool, allowing bowel preparation to be achieved in selected cases within as little as 3hours. Angiography with superselective embolization has demonstrated excellent outcomes with low complication rates. In anticoagulated patients, specific recommendations exist regarding anticoagulation reversal and antiplatelet management, tailored according to patient characteristics, clinical presentation, and the type of agent used. Tranexamic acid has not shown benefit in LGIB and is associated with serious adverse events. Surgical management is reserved for cases refractory to endoscopic or angiographic therapies, with an emphasis on accurate localization of the bleeding source to allow targeted resection and minimize morbidity and mortality.
La hemorragia digestiva baja (HDB) corresponde a todo sangrado que se origina distal al ligamento de Treitz, manifestándose como hematoquezia o rectorragia1. Además hay una nueva forma de clasificar en las que la denominación para las HDB2–4. Es una de las principales causas de hospitalización por patología gastrointestinal en adultos y corresponde a un 20-30% de los sangrados digestivos en general.
El envejecimiento poblacional y el aumento de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares han incrementado la incidencia de la HDB, especialmente las asociadas a enfermedad diverticular y lesiones vasculares del colon5,6. El uso creciente de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios se ha asociado a mayor severidad y recurrencia del sangrado7.
La etiología de la HDB es variada y con diferente presentación clínica como lo presentan Long B. y Gottlieb M. en su revisión6: diverticulosis, neoplasia, colitis isquémica, iatrogénica, malformación vascular, enfermedad inflamatoria intestinal, infeccioso, actínico y patología anorrectal.
La guías de sociedades internacionales han estandarizado el uso de puntajes de riesgo, normado el uso de la colonoscopía como herramienta diagnóstica y terapéutica, y el uso precoz de la angiografía por tomografía computada (angioTAC) en casos seleccionados para mayor rendimiento1. El objetivo de esta revisión es resumir las recomendaciones actuales en el manejo HDB y destacar conceptos claves para la práctica clínica.
Epidemiología y relevancia clínicaEpidemiología globalLa incidencia estimada es de 20–30 casos por 100 000 habitantes/año4,5. La mortalidad intrahospitalaria es de 1-4% (mayor en adultos mayores y comorbilidad)6. Es autolimitada en un 80-85% aproximadamente. Entre 20–30% de los pacientes requieren transfusión sanguínea y hasta un 40% pueden presentar resangrado al año5,6.
Evaluación inicial y estabilizaciónEl enfrentamiento inicial se basa en los conceptos del ABC en los cuales se prioriza la estabilización hemodinámica del paciente, monitorización continua y reposición de volumen con cristaloides1–4.
Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma, pruebas de coagulación, función renal, electrolitos plasmáticos y tipificación de grupo sanguíneo y Rh1. La hemoglobina medida puede subestimar las pérdidas en las primeras horas, por lo que debe interpretarse considerando la clínica.
Transfusión de glóbulos rojosLa evidencia actual respalda una estrategia transfusional restrictiva en la mayoría de los pacientes:
Usuarios de anticoagulantes / antiagregantes plaquetariosLos pacientes usuarios de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios son un desafío en el manejo de HDB. Si el paciente está estable y el sangrado es menor, no es necesario suspender los antagonistas de la vitamina K (AVK) como warfarina, acenocumarol3.
En caso de que el paciente esté inestable y con sangrado severo, requerirá reversión de la anticoagulación. En los pacientes usuarios de AVK es posible usar plasma fresco congelado (PFC) y complejo de protrombina de 4 factores (CP4F). El CP4F es más eficaz en hemostasia que el PFC (72,4% a 90% vs 65,4% a 75%) con menores complicaciones tromboembólicas y menos mortalida6. Con estos datos el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda administrar vitamina K y CP4F en pacientes usuarios de AVK con indicación de reversión de anticoagulación.
Otros grupo especial de pacientes son los usuarios de anticoagulantes orales directos (AOD) como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. En caso de sangrado leve, no es necesario suspender. En caso de sangrado significativo pero con hemodinamia estable, es suficiente con suspender el AOD ya que el efecto cede a las 24-48 horas, siempre cuando tenga una función renal normal1.
En caso de un sangrado grave con inestabilidad hemodinamia en pacientes con AOD la vitamina K no son efectivas7. Existen tratamientos específicos para la reversión de estos, como el idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). La seguridad y eficacia de estos tratamientos es controversial. Un estudio reportó que el uso de idarucizumab aumentó la necesidad de hemoderivados y el costo, sin mejorar la mortalidad8. Un retrospectivo con 21 pacientes que recibieron andexanet alfa logró hemostasia en un 48% y reportaron 19% de complicaciones isquémicas9. Según el metanálisis de Piran S, et al10 la reversión con CP4F en pacientes con AOD fue efectivo en un 69% de los pacientes. Tanto los tratamientos específicos, como CP4F son opciones válidas para la reversión, el médico deberá poner en la balanza riesgos, costos y disponibilidad para tomar la mejor decisión.
Con respecto al ácido tranexámico, la evidencia no muestra beneficio en HDB: no reduce la caída de hemoglobina, la necesidad de transfusiones, las intervenciones ni la mortalidad11,12. Además, aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos y convulsiones, por lo que las guías del American College of Gastroenterology (ACG) no lo recomiendan3.
En el caso de los antiagregantes plaquetarios, se deben suspender inmediatamente; esta decisión en pacientes de alto riesgo debe ser analizada en conjunto con el equipo de cardiología. Se recomienda reiniciarlo dentro de los primeros siete días una vez controlada la hemorragia. La suspensión prolongada aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares1–3.
Categorización de riesgo y manejo ambulatorioLa categorización de riesgo permite definir qué pacientes pueden manejarse en forma ambulatoria de forma segura y definir qué pacientes requieren hospitalización1. Para esto existen diferentes escalas de puntuación, de las que la más validada es la escala de Oakland score con un área bajo la curva ROC de 0,847. Un puntaje =8 se asocia aproximadamente a un 95% de probabilidad de evolución favorable, sin necesidad de transfusión, intervención o reingreso13.
Existen otras escalas como CHAMPS score con un área bajo la curva ROC cercanos a 0,8 para predecir mortalidad intrahospitalaria14.
Diagnóstico y tratamientoExclusión de hemorragia digestiva altaHasta 15% de los pacientes que ingresan por hematoquezia puede tener como origen el tracto digestivo alto1.
Se recomienda considerar endoscopia digestiva alta en pacientes con hematoquezia asociada a inestabilidad hemodinámica, historia de melena previa, antecedentes de úlcera péptica, hepatopatía o presencia de sangre en aspirado de sonda nasogástrica1.
Colonoscopía en HDBLa colonoscopía es el procedimiento de elección, nos permite la identificación de sangrado una vez que tengamos al paciente estabilizado, posibilitando la visualización directa de la mucosa, identificación de estigmas de sangrado reciente, realizar biopsias e intervenciones terapéuticas2,3,15. Si se realiza dentro de las primeras 24 horas tiene un rendimiento de 70-85% para el diagnóstico, identificando estigmas de sangrado reciente, disminuyendo la estadía hospitalaria y mejorando la tasa de éxito terapéutico2,3. Sin embargo, el impacto en la mortalidad es aun controvertido16. En caso de requerir cirugía, la marcación con spot permite realizar colectomía segmentaría17.
Preparación de colon para colonoscopía en HDBLa preparación colónica es fundamental para optimizar el diagnóstico y la terapia por colonoscopía. La preparación insuficiente puede dificultar la identificación del sitio de sangrado y con esto limitar la efectividad3. Se recomienda el uso de al menos cuatro litros de polietilenglicol en un periodo de cuatro horas, o en su defecto dosis divididas de modo estándar en pacientes hospitalizados2,3. En la tabla 1 se describen diferentes esquemas de preparación para tres escenarios de urgencias.
Preparación colónica para pacientes con HDB según escenarios18,19
| Esquema | Escenario clínico | Solución | Volumen total (litros) | Velocidad de administración | Tiempo estimado | Consideraciones de seguridad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Preparación estándar rápida | Paciente hemodinámicamente estable, bajo riesgo de aspiración | Polietilenglicol (PEG) isotónico | 4 | 2 l en 2 h, luego 250–500ml cada 30–60 min | 3–4 h | Requiere reflejos protectores de vía aérea conservados |
| Preparación por sonda nasogástrica (SNG) | Compromiso leve de conciencia, náuseas/vómitos intensos, inestabilidad clínica relativa | PEG isotónico por SNG | 4 | 250–300ml cada 15–20 min | 3–4 h | Monitoreo continuo de signos vitales |
| Preparación ultrarrápida | Sangrado activo, colonoscopía planificada <6 h | PEG isotónico | 2–4 | Infusión acelerada continua | 2–3 h | Considerar aspiración gástrica e intubación selectiva en pacientes de alto riesgo |
El angioTAC constituye una herramienta fundamental en el manejo inicial de la HDB aguda, especialmente en pacientes con signos de inestabilidad hemodinámica, incluyendo taquicardia, hipotensión o un índice de shock (frecuencia cardíaca divido presión sistólica) igual o superior a 1, puesto que en este contexto aumenta significativamente la probabilidad de identificar extravasación activa de contraste3,20,21. Su utilidad también es mayor en aquellos con sangrado persistente o masivo, en particular cuando el paciente requiere más de tres unidades de glóbulos rojos por día o presenta una caída marcada del nivel de hemoglobina respecto de sus valores basales3,21. El angioTAC es igualmente recomendable cuando la colonoscopía urgente no puede realizarse por una preparación intestinal inadecuada, por riesgo elevado de aspiración o porque la magnitud del sangrado dificulta la visualización endoscópica3,21,22. Además, ciertos factores de riesgo como la edad avanzada, el uso reciente de antiagregantes o anticoagulantes, o antecedentes de resección intestinal o intervenciones endoscópicas previas incrementan la probabilidad de obtener un estudio positivo. Su rendimiento diagnóstico mejora cuando se realiza dentro de las primeras cuatro horas desde el inicio de la hematoquezia, reforzando la importancia de un estudio precoz en pacientes seleccionados3.
TratamientoTécnicas endoscópicas para el manejo de la HDBLas técnicas endoscópicas para el manejo de la HDB incluyen una variedad de métodos que se seleccionan según la etiología, localización y características del sangrado identificado durante la colonoscopía. Las principales técnicas reconocidas y recomendadas en la literatura actual son:
- 1.
Clips endoscópicos (hemoclips): Constituyen la terapia mecánica de elección para el tratamiento de la hemorragia diverticular. permiten la aplicación directa sobre el vaso sangrante en el cuello o la cúpula del divertículo, logrando hemostasia efectiva y minimizando el riesgo de lesión transmural colónica2–4.
- 2.
Ligadura endoscópica con banda (EBL): Esta técnica, originalmente desarrollada para varices esofágicas, se ha adaptado para el tratamiento de la hemorragia diverticular colónica. Consiste en marcar el sitio de sangrado con un clip, retirar el endoscopio, colocar el dispositivo de banda y succionar el divertículo para aplicar la banda. EBL ha demostrado ser segura y eficaz, aunque puede ser más desafiante en casos de sangrado activo y divertículos de gran tamaño3,4,15,23.
- 3.
Terapias térmicas: Incluyen la coagulación bipolar, multipolar y la coagulación con plasma de argón (APC, por sus siglas en inglés). La APC es especialmente útil para el tratamiento de angioectasias colónicas y proctitis actínica ya que presenta facilidad de uso y adecuada seguridad. Las terapias térmicas de contacto como heater probe se emplean con precaución en el colon por el riesgo de lesión transmural, por lo que se prefieren en lesiones vasculares superficiales2,3,23.
- 4.
Inyección de epinefrina diluida: Se utiliza principalmente como medida inicial para controlar el sangrado activo, facilitando la visualización y permitiendo la aplicación de una terapia definitiva (mecánica o térmica). La epinefrina sola no se recomienda como tratamiento definitivo debido a su alta tasa de resangrado2,3,23.
- 5.
Agentes hemostáticos tópicos: El uso de polvos hemostáticos, como Hemospray, ha sido descrito en series recientes como una opción para lograr hemostasia rápida en sangrado activo, aunque la evidencia en HDB es limitada y proviene principalmente de estudios en hemorragia digestiva alta. No se han reportado eventos adversos significativos, pero su uso aún no está estandarizado en HDB15.
La selección de la técnica depende de la causa del sangrado (enfermedad diverticular, angioectasias, sangrado post-polipectomía), la accesibilidad de la lesión y la experiencia del endoscopista. En general, la intervención endoscópica sobre estigmas de hemorragia reciente reduce el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía, aunque las tasas de resangrado siguen siendo significativas incluso tras tratamiento endoscópico3,24.
No se recomienda la terapia endoscópica para hemorragias secundarias a colitis isquémica, colitis inflamatoria o neoplasias, en las que el manejo suele ser quirúrgico.
AngiografíaLa angiografía es fundamental en el manejo de la HDB cuando el tratamiento endoscópico ha fracasado o no puede realizarse, especialmente en pacientes con sangrado activo y compromiso hemodinámico. La angiografía diagnóstica y terapéutica, idealmente guiada por angioTAC previo, permite identificar el territorio vascular involucrado y seleccionar con mayor precisión el vaso a tratar2,3,21.
La angiografía identifica el sitio de sangrado al observar extravasación de contraste hacia el lumen intestinal. Una vez identificado el sitio de sangrado, se realiza una embolización superselectiva mediante microcatéteres, lo que hace posible tratar vasos de menos de 1mm y, al mismo tiempo, disminuir al mínimo el riesgo de isquemia intestinal. Los materiales más utilizados incluyen microcoils (espirales), n-BCA (cianoacrilato de n-butilo), esponja de gelatina absorbible y copolímeros de etileno-vinil alcohol; la elección depende tanto de la localización como de la experiencia del operador2,3,25,26.
La eficacia de la embolización supera el 90% en la mayoría de las series, con tasas de control efectivo del sangrado entre 63% y 96%. El riesgo de isquemia intestinal es bajo (1-4%) si la embolización se realiza de manera superselectiva y en vasos distales2,3. En los casos en que el sangrado es recurrente o de origen no claro, puede plantearse una angiografía provocativa (administración de heparina, nitroglicerina, activador tisular de plasminógeno o uroquinasa) para aumentar la sensibilidad diagnóstica. Esta técnica debe reservarse a centros con experiencia debido al riesgo de sangrado no controlable2,3,21.
El tiempo entre angioTAC positivo y la angiografía debe ser lo más breve posible, idealmente menos de 90 minutos, para maximizar la probabilidad de visualizar extravasación activa y permitir una intervención dirigida3,27. El tratamiento por angiografía se prefiere sobre la cirugía porque tiene menor morbilidad y menos complicaciones15,27.
Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de la HDB está indicado solo cuando las medidas endoscópicas y radiológicas han fracasado o no son factibles y el paciente presenta hemorragia persistente, masiva o recurrente que pone en riesgo la vida2,3,15,28. Antes de la cirugía, es fundamental intentar localizar el sitio exacto del sangrado mediante colonoscopía, angiografía o angioTAC, ya que la localización precisa permite realizar una resección segmentaria, lo que reduce la morbilidad y complicaciones2,3,15,28–30.
Cuando el sitio de sangrado se identifica con certeza, la resección segmentaria (por ejemplo, hemicolectomía derecha, izquierda, sigmoidectomía o resección de intestino delgado) es el procedimiento de elección2,3,15,28,29. Si no se logra localizar el origen del sangrado, puede ser necesario realizar una colectomía subtotal o total, las cuales se asocian a mayor riesgo de complicaciones y mortalidad3,15,28,30.
La cirugía debe evitarse en la medida de lo posible, ya que la mayoría de los episodios de HDB son autolimitados y responden a tratamiento conservador o mínimamente invasivo2,3,15.
Manejo ambulatorio de la HDBEstá indicado para pacientes con sangrado leve, sin compromiso hemodinámico, hemoglobina estable, ausencia de comorbilidades graves y sin requerimiento de transfusiones. La escala de Oakland permite esta selección3,30. El manejo incluye vigilancia clínica estricta, reposo relativo, adecuada hidratación y ajuste de fármacos que aumenten el riesgo hemorrágico, considerando suspensión temporal de anticoagulantes o antiagregantes cuando sea clínicamente seguro, según recomendaciones individuales2.
Es fundamental educar al paciente respecto a signos de alarma (persistencia o aumento del sangrado, síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica) y asegurar reevaluación precoz en 24–48 horas, con programación de colonoscopía electiva dentro de las dos semanas si el sangrado se autolimita3,30. No se recomienda la colonoscopía urgente en el escenario ambulatorio, salvo ante recurrencia o agravamiento del cuadro3,15.
ConclusiónLa HDB es un desafío diagnóstico y terapéutico frecuente en la práctica clínica, tanto en servicios de urgencia como en pacientes hospitalizados. La adecuada estratificación de riesgo permite identificar a aquellos pacientes candidatos a manejo ambulatorio seguro, optimizando recursos sin comprometer resultados clínicos. El manejo de los pacientes con HDB debe ser multidisciplinario incluyendo los equipos de gastroenterología, radiología, endoscopía y coloproctología -entre otros- con lo cual el uso racional de la colonoscopía electiva, la incorporación oportuna del angioTAC y la embolización selectiva en casos seleccionados, junto con una indicación quirúrgica bien definida, constituyen los pilares de un manejo escalonado y basado en la evidencia. Este enfoque permite mejorar la eficiencia asistencial, reducir hospitalizaciones innecesarias y asegurar una atención segura centrada en el paciente.
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