Aproximadamente el 37% de los pacientes con epilepsia son refractarios al tratamiento farmacológico. En estos casos, deben considerarse alternativas terapéuticas, entre ellas la cirugía de la epilepsia. Previo a la cirugía, es imprescindible realizar una evaluación integral que permita determinar la factibilidad quirúrgica, definir el objetivo del procedimiento (curativo o paliativo) y estimar los riesgos potenciales asociados.
El estudio prequirúrgico de primera línea incluye una anamnesis detallada, video-monitoreo electroencefalográfico (EEG) ictal e interictal, resonancia magnética cerebral (RM) de 1,5T o 3T con protocolo de epilepsia, y evaluación neuropsicológica. Con esta información, en la mayoría de los casos es posible establecer una conducta quirúrgica.
En pacientes en quienes no se logra delimitar con precisión una zona epileptógena bien definida y con un margen de seguridad respecto de áreas elocuentes, se requieren estudios complementarios. Estos pueden incluir exámenes de medicina nuclear —como PET-CT interictal y/o SPECT ictal— para una mejor localización del foco epileptogénico, estudios genéticos orientados a identificar variantes patogénicas asociadas a malformaciones del desarrollo cortical, y técnicas de mapeo funcional destinadas a preservar áreas críticas y minimizar déficits neurológicos postoperatorios.
Toda esta información deberá ser analizada de manera integral en una reunión multidisciplinaria de cirugía de epilepsia. Finalmente, en pacientes altamente seleccionados en quienes los estudios no invasivos no permiten definir adecuadamente la zona epileptógena, puede ser necesario realizar un estudio invasivo mediante electrodos intracerebrales.
Approximately 37% of patients with epilepsy are refractory to pharmacological treatment. In these cases, alternative therapeutic strategies should be considered, including epilepsy surgery. Prior to any intervention, a comprehensive evaluation is essential to determine surgical feasibility, define the objective of the procedure (curative or palliative), and estimate the associated risks.
First-line presurgical assessment includes a detailed clinical history, ictal and interictal video-electroencephalographic (EEG) monitoring, brain magnetic resonance imaging (MRI) at 1.5T or 3T using an epilepsy-specific protocol, and a neuropsychological evaluation. In most cases, this information is sufficient to establish an appropriate surgical plan.
In patients in whom a well-defined epileptogenic zone cannot be precisely localized, or where adequate safety margins from eloquent cortex cannot be ensured, additional studies are required. These may include nuclear medicine imaging—such as interictal PET-CT and/or ictal SPECT—to improve localization of the epileptogenic focus, genetic testing to identify pathogenic variants associated with malformations of cortical development, and functional mapping techniques aimed at preserving critical cortical areas and minimizing postoperative neurological deficits.
All findings must be carefully integrated and discussed within a multidisciplinary epilepsy surgery conference. Finally, in highly selected patients in whom noninvasive studies fail to adequately define the epileptogenic zone, invasive monitoring with intracranial electrodes may be necessary.
La epilepsia es una de las más frecuentes enfermedades neurológicas, afectando al 0,5 a 1% de la población1. El 37% de los pacientes con epilepsia son epilepsias farmacorresistentes (EFR), esto es, que persisten con crisis tras recibir tratamiento con dos medicamentos anticrisis (MAC), bien escogidos y a las dosis correctas, ya sea en mono o biterapia2. En estos pacientes se evalúan otras alternativas terapéuticas no farmacológicas, entre ellas la cirugía de la epilepsia. En particular, en pacientes con lesiones focales potencialmente resecables, tales como tumores de bajo grado asociados a epilepsia (Low-grade Epilepsy Associated Tumours, LEAT), displasia cortical focal (DCF) y esclerosis mesial temporal (EMT), las probabilidades de libertad de crisis post quirúrgica alcanzan entre 74 a 80%3. En los últimos años, también se ha sugerido que si un paciente tiene una lesión focal potencialmente resecable lejana a las áreas elocuentes puede eventualmente ser candidato a cirugía incluso antes de volverse EFR, dado el mejor pronóstico de aquellos pacientes operados precozmente4. A fin de determinar si un paciente puede ser candidato a cirugía, se realizan una serie de exámenes, los que finalmente son discutidos en una reunión multidisciplinaria en la que participan múltiples especialistas: neurólogos, neurofisiólogos, neurocirujanos, neuroradiólogos, médicos nucleares, neuropsicólogos, entre otros5. De acuerdo al estudio de Berg et al., 127/1 000 000 de pacientes serán diagnosticados con EFR por año y 52/1 000 000 serán evaluados para cirugía de epilepsia6. El objetivo de la evaluación prequirúrgica es recolectar información de forma estructurada de tal forma que facilite la toma de decisiones en la reunión multidisciplinaria de epilepsia a fin de decidir si se puede ofrecer una cirugía, definir los objetivos de la cirugía (curativas vs paliativa), y cuáles son los riesgos y beneficios del procedimiento7. Se estima que, tras esta evaluación, al 60% de los pacientes se les ofrecerá una cirugía de carácter curativo.
Flujograma de estudio para pacientes candidatos a cirugía de epilepsia12
Abreviaturas: ACV: Accidente Cerebrovascular; DCF: Displasia Cortical Focal; EEG: Electroencefalograma; EMT: Esclerosis Mesial temporal; LEAT: Low-grade Epilepsy-Associated Neuroepithelial Tumors (Tumores neuroepiteliales asociados a epilepsia); PET-CT: Positron Emission Tomography (Tomografía por Emisión de Positrones); RM: Resonancia magnética; SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography (Tomografía por emisión de fotón único); TPO: Temporo parieto occipital; WES: Whole Exome Sequencing (secuenciación completa del exoma).
DBS: Deep Brain Stimulation; EEG: Electroencefalograma; LEAT: Low-grade epilepsy associated tumors; PET: Positron Emission Tomography; RM: Resonancia Magnética; RNS: Responsive Neurostimulation; SPECT: Single Positron Emission Computed Tomography; TPO: Temporo-parieto-occipital; VNS: Vagal Nerve stimulation; WES: Whole Exome Sequencing.
De acuerdo a las recomendaciones de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE), los exámenes mínimos para realizar cirugía de epilepsia son:
Anamnesis detallada y examen neurológico completoLa anamnesis de las crisis epilépticas es fundamental para definir la zona epileptogénica. Idealmente los signos semiológicos utilizados para determinar la localización deberían tener las siguientes características: ser fáciles de identificar y de alta concordancia interobservador; deben ser precoces en la progresión de las crisis; y la zona sintomatogénica correspondiente al signo localizador debe estar claramente identificada y bien documentada en estudios previos8. Además, en el caso de pacientes con epilepsia focal Resonancia Magnética (RM) negativa candidatos a estudio crónico con electrodos cerebrales es un elemento básico para definir la hipótesis de implantación9.
Video monitoreo EEG (VEEG) ictal e interictalEl VEEG una técnica de monitoreo no invasivo con excelente resolución temporal que permite detectar tanto la actividad epileptiforme interictal (las descargas corticales neuronales anormales entre las crisis que actúan como un marcador de riesgo de epilepsia) y la actividad ictal, esto es, las propias crisis epilépticas que definen la enfermedad. Sin embargo, este método tiene múltiples limitaciones técnicas: resolución espacial limitada, especialmente para focos profundos; solo detecta actividad epileptiforme que sincronice en un mínimo de 6cm2 de superficie cortical; además las descargas ictales e interictales pueden parecer generalizadas10.
Los objetivos del VEEG en el contexto del estudio pre quirúrgico son:
- 1.
Diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y otros trastornos paroxísticos no epilépticos.
- 2.
Caracterización electro clínica de crisis epilépticas a fin de correlacionarlos con la zona epileptogénica putativa a resecar en la cirugía.
- 3.
Clasificación de crisis epilépticas, determinación del síndrome epiléptico y cuantificación de la actividad epileptiforme11.
En particular, en el caso de cirugía de epilepsia con fines curativos, tradicionalmente se ha considerado que capturar una crisis en VEEG es un requisito previo a la cirugía de epilepsia. Sin embargo, el acuerdo entre los expertos respecto a su real necesidad varía según la patología que motiva su realización.
En el caso del estudio de las DCF es considerado como mandatorio por el 100% de los expertos; sin embargo, en el caso de los tumores de bajo grado asociados a epilepsia, solo el 15-40% de los expertos lo consideran indispensable12.
Estudios más recientes cuestionan la necesidad de realizar el EEG ictal en todos los casos, reservándola para aquellas lesiones cuya zona epileptogénica puede ir más allá de lo visible en la RM (como las DCF), pacientes con lesiones difusas y/o bilaterales y epilepsias focales RM negativas13. La duración del VEEG varía entre uno y siete días, promedio tres días, dependiendo de la frecuencia de las crisis y de la indicación del examen, con una chance de registrar crisis durante el examen de un 59%, siendo el principal predictor de efectivamente registrarlas en video la frecuencia habitual de dicha crisis en el ambulatorio10. A fin de planificar la hospitalización, se sugieren los siguientes tiempos según la frecuencia habitual de las crisis que motivan el estudio: crisis de frecuencia diaria: 1-2 días de monitoreo; crisis casi todos los días con periodos libres de estas no mayor a dos días: tres días de monitoreo; crisis de frecuencia tres a cuatro días por semana: cinco días de monitoreo; crisis de frecuencia menor o igual a cuatro crisis por semana o periodos libre de crisis mayor a siete días: reducción de fármacos antiepilépticos de MAC14. Respecto a la suspensión de dichos fármacos a fin de facilitar la presentación de crisis durante el VEEG, idealmente se debe iniciar la suspensión una vez hospitalizado el paciente. Se sugiere reducir en un 50% el primer día, con suspensión total el 2° día, y reinicio de MAC, un día previo al alta15. Las pruebas a realizar en caso de presentar una crisis están estandarizadas y diseñadas para detectar si hubo o no compromiso de conciencia, y el déficit funcional asociado16. En el último tiempo, se han descrito formas de VEEG ambulatorio con igual rendimiento en la captura de crisis y menores costos17.
Resonancia magnética de encéfalo (RM):La RM es un examen fundamental en el estudio de pacientes candidatos a cirugía. Sus objetivos son identificar lesiones potencialmente resecables, su relación con las áreas funcionales, y evaluar las anormalidades anatómicas basales que podrían modificarse post cirugía. Posterior a una cirugía resectiva, un paciente con una RM anormal demostrando una lesión focal bien delimitada tiene 2,5 veces más chances de libertad de crisis comparado con una RM normal18. Por lo mismo, un paciente con una lesión focal unilateral tiene un 92% de chances de ser ofrecido un procedimiento resectivo19. Han existido múltiples intentos de estandarizar la realización de RM a fin de maximizar el rendimiento, la duración del examen y sus costos. El año 2019 la ILAE define el protocolo HARNESS (Harmonized Neuroimaging of Epilepsy Structural Sequences) como la modalidad de elección en un paciente con epilepsia. Dicho protocolo recomienda la adquisición de secuencias T1 y FLAIR volumétricas, junto con secuencias T2 coronales de alta resolución con cortes perpendiculares al eje del hipocampo20. Se estima que hasta un 80% de los centros de epilepsia en Europa adhieren a dicho protocolo21. La sensibilidad de una RM 1,5 T es un de un 65% para encontrar una DCF, lo que puede aumentar hasta un 85% con RM3T22, y aún más con la RM 7T, especialmente en la detección de pequeñas MDCF no visibles en RM de teslaje inferior23. Si bien la RM de encéfalo 3T es siempre deseable, atendiendo a la realidad nacional y con el propósito de evitar la solicitud de exámenes de baja disponibilidad y que podrían retrasar la indicación de cirugía de epilepsia, la indicación de RM encéfalo 3T en epilepsia es mandatoria en el caso de epilepsia focales farmacorresistentes con RM 1,5T adecuadamente realizada con protocolo HARNESS, informada normal y revisada por equipo entrenado en epilepsia (conclusión de reunión del Grupo Asesor en Epilepsia del MINSAL, abril 2025, datos no publicados). Las técnicas de postproceso y el uso secuencias adicionales o avanzadas dependen de la disponibilidad y de la experiencia del centro. En los últimos años, se han incorporado algoritmos de detección automatizada de DCF que superan a la sola inspección visual24,25.
Evaluación neuropsicológicaPrevio a la cirugía, todo paciente debe contar con una evaluación neuropsicológica, incluyendo, pero no limitado, al nivel cognitivo del paciente. Los objetivos de la evaluación neuropsicológica son: documentar el estado cognitivo basal precirugía para permitir comparaciones con el postquirúrgico; ayudar en la lateralización y localización de las crisis; predecir los riesgos cognitivos asociados a la cirugía misma; y proveer psicoeducación, incluyendo manejo de las expectativas, al paciente y a la familia26.
Estudios de segundo nivelExámenes de medicina nuclearLos exámenes de medicina nuclear en epilepsia son exámenes funcionales que permiten detectar áreas cerebrales sospechosas de ser epileptogénicas que son difíciles de visualizar o mal definidas en la RM. El PET-CT (Positron Emission Tomography, tomografía por emisión de positrones) es un examen de medicina nuclear destinado a la localización/lateralización del área epileptogénica. El radiofármaco más utilizado en epilepsia (18-fluorodesoxiglucosa) tiene por objeto la búsqueda de malformaciones del desarrollo cortical no visibles o mal definidas en la RM, habitualmente visibilizadas como áreas hipometabólicas en el consumo de glucosa en el interictal, con una sensibilidad para la detección de DCF oscila entre un 78 al 83%27. Dado que presentar una crisis en un tiempo cercano a una crisis puede modificar la interpretación del examen, es recomendable realizar un EEG en las horas previas a su realización. Las principales indicaciones son la epilepsia focal con RM informadas como sin lesiones, dudosas o lesiones mal delimitadas. El SPECT (Single Positron Emission Computed Tomography, Tomografía computarizada por Emisión de Fotón Único) se basa en la medición de flujo sanguíneo cerebral, en particular durante una crisis epiléptica, siendo el único método de imágenes capaz de visualizar la zona de inicio ictal con una alta sensibilidad y especificidad28. Sin embargo, el hecho de que deba ser realizado tanto en el interictal como en el ictal para luego ser sustraídos digitalmente, y la necesidad de administrar por vía endovenosa el radiofármaco en los primeros minutos de iniciada la crisis hace que el examen sea técnicamente difícil de realizar y por tanto poco práctico en la evaluación de pacientes candidatos.
Exámenes genéticosLa evaluación genética no es un examen de rutina en la evaluación prequirúrgica, aún cuando con cada vez mayor frecuencia se han reportado variantes patogénicas monogénicas asociadas a DCF, ya sean de tipo germinales o somáticas, siendo las más frecuentes las variantes patogénicas en los genes CHRNA4, NPRL3, DEPDC5, FGF12, GRIA2, SZT2 y STXBP29. El hallazgo de variantes patogénicas en la vía GATOR1 (genes DEPDC5, NPRL2, NPRL3) debe aumentar la sospecha de malformaciones del desarrollo cortical potencialmente resecables mediante cirugía como DCF, incluso en aquellos pacientes con RM informadas inicialmente como sin lesiones30. Los test comercialmente disponibles en el medio nacional son básicamente de dos tipos: paneles de genes de epilepsia, los que agrupan un conjunto de genes con conocida asociación a epilepsia, en número aproximado de 300-400 genes y siempre en continua expansión, estudiados mediante dos técnicas en paralelo: por un lado, secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing) en búsqueda de variantes patogénicas de nucleótido único, y por otro, el MLPA (Multiple Ligue Proband Assay), estudiando deleciones o duplicaciones en los mismos genes. El otro examen disponible es el exoma (Whole Exome Sequencing), que implica secuenciar toda la parte codificante del genoma con potencial implicancia clínica, lo que habitualmente implica el estudio de 5 000-6 000 genes, de hasta un 38% de sensibilidad31.
Estudios de mapeo funcionalLos exámenes la RM funcional y la tractografía motora mediante RM tienen por objeto determinar áreas cerebrales elocuentes, esto es, áreas cuya intervención conlleva una alta probabilidad un déficit focal irreversible y que por tanto deben ser preservadas durante la cirugía. En el caso del lenguaje, permite lateralizar claramente el hemisferio dominante, especialmente en epilepsias del lóbulo temporal y en la práctica ha reemplazado al test de Wada. Otras áreas susceptibles de estudio son las áreas motoras, de memoria y visuales32,33.
Magnetoelectroencefalografía (MEG)La MEG es una técnica de estudio neurofisiológica no invasiva basada en la detección de los campos magnéticos generados en el cerebro. Dado los múltiples giros y surcos que tiene la superficie cortical, una parte importante de la actividad eléctrica cerebral cortical no es detectable por el EEG de superficie, la que detecta básicamente las corrientes eléctricas radiales a los electrodos; en cambio, la MEG es mucho más sensible a las fuentes eléctricas tangenciales, alcanzando una capacidad de registro de hasta un 95% de la actividad cortical34. Sin embargo, su baja disponibilidad, escasez de personal entrenado en su interpretación y alto costo limitan su uso35.
Estudio crónico con electrodos intracraneanosEsta técnica consiste en la colocación de electrodos intracraneanos, ya sea directamente sobre la corteza cerebral (electrodos subdurales), o bien mediante estereoelectroencefalografía (SEEG) colocados con técnica estereotáxica en la profundidad del cerebro, colocados con el objeto de determinar el origen “real” de las crisis y su evolución espacio temporal36. Sin embargo, dadas sus dificultades logística y alto precio, los estudios de este tipo se reservan para algunas indicaciones bien específicas, a mencionar: epilepsias focales farmacorresistentes con RM negativa; epilepsia focal lesional cercana a área elocuentes; discordancia entre los hallazgos del EEG ictal y la lesión en RM37,38. Otras indicaciones más recientes, pero con menores niveles de evidencia, son las lesiones difusas bilaterales, pacientes con cirugías previas y algunas patologías específicas con lesiones profundas como la heterotopia periventricular nodular39. En algunos casos, se puede realizar termocoagulación por radiofrecuencia, con los electrodos ya colocados in situ en la zona epileptógena, no necesariamente como un tratamiento definitivo sino como una forma de intentar predecir la respuesta a una posterior resección40.
Para recordar- •
Hasta un 37% de los pacientes con epilepsia es farmacorresistente y puede beneficiarse de una evaluación prequirúrgica.
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La cirugía de la epilepsia es una alternativa efectiva, especialmente en epilepsias focales lesionales, con altas tasas de libertad de crisis.
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El estudio prequirúrgico tiene como objetivo definir la factibilidad, finalidad y riesgos del tratamiento quirúrgico.
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Los estudios de primera línea permiten tomar decisiones en la mayoría de los pacientes.
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Los estudios de segundo nivel se reservan para casos con hallazgos discordantes o RM negativa.
La discusión multidisciplinaria es esencial para una adecuada selección quirúrgica.
Declaración de conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de interés.
