El cáncer de colon y recto (CCR), es actualmente uno de los tres cánceres con mayor mortalidad a nivel mundial. Lo anterior se atribuye a la dieta con mayor proporción de alimentos ultraprocesados, estilos de vida sedentarios, y obesidad entre otros factores. Por otra parte, un factor que ha hecho disminuir las tasas de mortalidad en algunos países son los programas de cribado para CCR. La mayoría de los programas se realizan en individuos asintomáticos entre 45 y 75 años de edad. Las dos mayores estrategias son iniciar el cribado con la realización de un test de sangre oculta en heces o con una colonoscopía. Actualmente, la estrategia utilizada en la mayoría de los países es la realización del test inmunológico, seguido del estudio endoscópico en los casos seleccionados. Los resultados muestran que al cualquiera de las dos estrategias mencionadas, se logran detectar el CCR en estados más tempranos y se reduce la mortalidad por CCR.
Colorectal cancer (CRC) is currently one of the three cancers with the highest mortality rates worldwide. This is attributed to diets with a higher proportion of ultra-processed foods, sedentary lifestyles, and obesity, among other factors. On the other hand, one factor that has led to a decrease in mortality rates in some countries is CRC screening programmes. Most programmes are carried out on asymptomatic individuals between the ages of 45 and 75. The two main strategies are to start screening with a faecal occult blood test or a colonoscopy. Currently, the strategy used in most countries is to perform the immunological test, followed by endoscopic examination in selected cases. The results show that either of the two strategies mentioned above can detect CRC at an earlier stage and reduce CRC mortality.
El cáncer de colon y recto (CCR) es actualmente uno de los tres cánceres con mayor frecuencia y mortalidad a nivel mundial1, con más de un millón de casos diagnosticados anualmente y aproximadamente más de 500 000 pacientes fallecidos a nivel mundial por CCR. Históricamente las mayores incidencias se observan -por lo general- en regiones geográficas de países desarrollados, como Europa, Norteamérica y Australia; por ejemplo, al año 2014 se diagnosticaron 136 830 pacientes con CCR en EE.UU. y 24 400 en Canadá2, lo que se atribuye a la dieta occidental, que incluye una mayor proporción de alimentos ultraprocesados, estilos de vida sedentarios y obesidad, entre otros factores. De la misma forma, en países que están en vías de alcanzar un índice de desarrollo humano alto, también se observa un aumento de la incidencia de CCR. En países asiáticos que han modificado sus estilos de vida en las últimas décadas, también se ha observado un aumento significativo en los casos de CCR, entre estos países se encuentran Japón, China y Corea del Sur3.
En Latinoamérica, un estudio analizó la mortalidad entre los años 1990 y 20194 y demostró que la mortalidad ajustada aumentó un 20,5% en los países de la región. Otra de las conclusiones de este trabajo se relaciona con que existe una gran disparidad de resultados entre los países de la región. Los mayores incrementos en la mortalidad se observan en Paraguay, El Salvador y Guatemala.
En Chile la mortalidad por CCR va en aumento significativo en las últimas décadas. Un estudio analizó la mortalidad entre los años 1983 y 2008, y evidenció que la tasa cruda de mortalidad aumentó un 116% para el cáncer de colon y un 71% para el cáncer de recto5. Además, un estudio realizado entre 2008 y 2019 reportó un aumento de la tasa cruda de mortalidad del 38%, la tasa ajustada de mortalidad aumentó un 13% en el periodo estudiado6.
A nivel mundial, un reciente estudio que abarcó reportes de 38 países muestra que el 23% de los pacientes con CCR son diagnosticados en etapa avanzada de la enfermedad, con un aumento de proporción de casos, en países con menor índice de desarrollo humano y en países sin programas de cribado establecidos7.
Causas desarrollo del CCREn el inicio y progresión del CCR existen factores no modificables y modificables. Entre los primeros se encuentra la edad, algunos datos personales como etnia e historia personal de CCR. Además, ciertas enfermedades asociadas a mayor riesgo como las enfermedades inflamatorias intestinales, particularmente la colitis ulcerosa que se ha relacionado con un aumento de 2,4 veces un mayor riesgo de desarrollar CCR en comparación con la población general8. Otro punto que considerar son los antecedentes familiares de CCR. Antecedentes familiares de primer grado aumentan el riesgo de desarrollar CCR con odds ratio (OR) de 2,75 IC 95% [1,34–5,63], riesgo que aumenta en aquellos con dos o más familiares. En aquellos familiares con diagnóstico de CCR menores de 45 años el riesgo aumenta considerablemente con un OR de 5,37 IC 95% [1,98–14,6]9.
Por otra parte, se encuentran los factores modificables, como el estilo de vida (más occidentalizado)10, obesidad11, consumo de alcohol y tabaco12, los que hacen aumentar la probabilidad de desarrollar un CCR.
Un factor que ha hecho disminuir las tasas de mortalidad en algunos países son los programas de cribado para CCR. Los diversos programas tienen algunos puntos en común y otros en los que aún presentan ciertas diferencias.
Edad de inicio y término de los programas de cribadoLa American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), recomienda iniciar el cribado en población general sin factores de riesgo a los 45 años. Hasta el año 2018 la recomendación era iniciar los programas a los 50 años, sin embargo, debido al aumento de la mortalidad en personas más jóvenes, se actualizó la recomendación. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN), también sugiere el inicio del cribado a los 45 años.
La US Preventive Services Task Force (USPSTF), sugiere el ofrecer el inicio del cribado a los 45 años. Por su parte, las guías europeas indican que el inicio de los programas de cribado debe ser a los 50 años13.
Respecto de la edad de finalización de los programas de cribado, la ASCRS, NCCN y USPSTF sugieren los 75 años. También se ha mencionado en diversos grupos de estudio que bajo ciertas condiciones el cribado puede extenderse, lo anteriormente mencionado debe considerar el estado general del paciente, su esperanza de vida y patologías concomitantes.
Pruebas disponibles para realizar el cribadoTest de sangre oculta en deposicionesSe utiliza este examen considerando que las lesiones prenoplásicas (pólipos) y CCR pueden producir sangrado, que no siempre es visible al ojo humano. Por lo que este test se basa en técnicas que detectan hemoglobina en las heces. Entre los exámenes para detectar hemoglobina se encuentran los químicos (Ej: test guayaco) y los inmunológicos14. Estos últimos pueden ser cromatográficos de captura o inmunoensayos de aglutinación.
Test de sangre oculta guayacoSe caracteriza por ser una prueba cualitativa, sencilla de realizar y de bajo costo14. Detecta hemoglobina y grupo Hem, por lo que tiene una baja sensibilidad en la hemorragia oculta de tracto gastrointestinal superior y colon derecho. Al compararlo con otros exámenes presenta una baja sensibilidad y especificidad. En su aplicación presentan ciertas restricciones, ya que los alimentos que poseen actividad peroxidasa como frutas y vegetales, así como las carnes rojas y antiinflamatorios no esteroideos, pueden provocar falsos positivos15. Al contrario, el consumo de ácido ascórbico puede resultar en exámenes con falsos negativos14.
Los programas iniciales de cribado para CCR en la década de los 70, desarrollados en Estados Unidos de Norteamérica16 y Europa17,18, se basaron en esta prueba. Los tres estudios publicados entre 1989 y 1993, evidenciaron una reducción de la mortalidad por CCR de entre el 13 al 33%, el motivo probable de la variabilidad de los resultados fue que el estudio norteamericano (mayor disminución de la mortalidad por CCR) utilizó el test de forma anual, mientras que los estudios europeos lo hicieron de cada dos años.
Test de sangre oculta inmunológicoEste examen estima la presencia de sangre a través de una reacción de un anticuerpo específico contra hemoglobina humana. Su ventaja contra la prueba de guayaco es que no requiere la restricción de fármacos ni de alimentos para su realización. El test presenta ventajas al ser un método de tamizaje no invasivo, simple y de bajo costo14.
Un estudio comparativo que analizó el uso del test inmunológico versus no cribado, mostró que en el grupo que utilizó el test inmunológico se lograba una reducción del 22% en la incidencia del CCR19.
Una revisión sistemática de 33 estudios mostró como principales resultados que la utilización del test inmunológico tuvo una mayor sensibilidad para neoplasias avanzadas (33% para 10μg Hb/g; IC 95% [27–40] y 26% para 20μg Hb/g; IC 95% [21–31] en comparación con el test de guayaco (15%) IC 95% [12–20]. No hubo una diferencia significativa en la especificidad para la detección de neoplasias avanzadas entre el test inmunológico y el test de guayaco20.
Además, un estudio randomizado de cribado para CCR con test inmunológico y colonoscopía, reportó el mismo porcentaje de detección de CCR (0,1%) al compararlo con la colonoscopía21.
La recomendación actual de la guías europeas sugiere la utilización de la prueba inmunológica cada dos años, y en caso de ser positiva, seguir con la realización de una colonoscopía22.
Test multitarget:Este examen de deposiciones busca ADN tumoral y metilado en deposiciones, el que ha evidenciado alta sensibilidad en la detección de CCR y adenomas avanzados, no obstante su sensibilidad es menor que otros exámenes como el test inmunológico23.
Exámenes de orinaActualmente se están desarrollando diversos marcadores urinarios, estos tendrían los beneficios de ser un examen fácil de realizar con gran accesibilidad en diversos grupos etarios. Un reciente estudio japonés muestra que dos proteínas urinarias podrían marcar la diferencia entre individuos con y sin CCR, estos marcadores son dipeptidasa 1 y factor 1 trefoil24. Otro estudio objetiva que los niveles de expresión de dipeptidasa 1 están presentes en tejidos tumorales en comparación a tejidos sanos, además de correlacionar los niveles de expresión de mRNA de dipeptidasa 1 con estadios avanzados de la enfermedad25.
Estudios endoscópicosSe han utilizado dos modalidades, la colonoscopía izquierda y la colonoscopía total o larga.
Colonoscopía izquierda:Este examen visualiza la zona anorrectal, y segmentos de colon hasta el colon izquierdo. Su fundamento es que más de la mitad de los CCR se van a localizar en el recto, colon sigmoides e izquierdo. La preparación intestinal del paciente es a base de enemas fosfosoda, por lo que se evita la preparación vía oral y los efectos secundarios de la misma. Es un procedimiento más corto que la colonoscopía total. La mayor desventaja es que no visualiza el colon transverso y el colon derecho.
Colonoscopía larga:Es por lo general el estudio endoscópico de elección en pacientes en quienes hayan presentado un test de sangre oculta positivo, o como examen inicial de acuerdo los protocolos de cribado de cada programa. Es un examen que requiere de una preparación intestinal vía oral y una dieta especial. El examen se basa en la visualización de la mucosa, detección de lesiones preneoplásica y/o tumores (Figura 1). La mayor ventaja es que no solamente es diagnóstica, sino que también puede ser terapéutica ya que en algunos casos se pueden resecar pólipos en el mismo acto endoscópico. Sus desventajas son el costo del examen, así como la disponibilidad de centros endoscópicos y endoscopistas en ciertos países. La colonoscopía al ser un examen invasivo también puede presentar eventos adversos relacionados al procedimiento26.
Uno de los estudios iniciales más relevantes es el National Polyp Study el cual se realizó entre 1980 y 1990, que incluyó a siete centros. En su publicación en 1993 se informó que la realización de la colonoscopía asociada a polipectomía se asocia a una disminución de la incidencia de CCR en el seguimiento26. De esta forma, el remover las lesiones preneoplásicas se convierte en un hecho esencial en los programas de cribado para CCR.
Actualmente se estima que para que este examen sea de total utilidad requiere de ciertos indicadores de calidad27. Entre ellos se considera que la preparación intestinal sea adecuada, al respecto se han utilizado diversas escalas siendo una de las más usadas la escala de Boston28, que asigna un puntaje entre 0 y 9 puntos, siendo 9 una preparación intestinal óptima, y considera los puntajes de 8 y 9 como adecuados para analizar una colonoscopía. Además, la colonoscopía debe llegar al ciego, para asegurar la visualización de todos los segmentos.
Otro factor es el tiempo de retiro, que es el tiempo desde la llegada del colonoscopio hasta el ciego hasta su retiro vía anal, actualmente se sugiere que sea de al menos 9 minutos. Un estudio comparó un tiempo de retiro de 6 versus 9 minutos, y se evidenció que el grupo de retiro de 9 minutos tenía una mayor tasa de detección de adenomas (27% vs 36%), siendo mayor la diferencia en el colon proximal (11% vs 21%)29.
Otro indicador relevante es la tasa de detección de adenomas, que es el porcentaje de colonoscopías que presenta lesiones polipoideas adenomatosas. Al ser colonoscopías de cribado debe tener un mayor porcentaje que las colonoscopías realizadas por otras causas. Un meta-análisis reciente reportó que la tasa de detección de adenomas fue de 24,7% en colonoscopías diagnósticas y de un 33,3% en colonoscopías de cribado30.
En la actualidad, la utilización de inteligencia artificial en la detección de lesiones preneoplásicas durante la colonoscopía es una realidad, diversos estudios han mostrado una ayuda en su visualización31. Una revisión sistemática hasta el año 2024, incluyó 28 estudios randomizados controlados y en ellos se evidenció que el uso de inteligencia artificial mediante detección asistida muestra un aumento significativo del 20% en el porcentaje de detección de adenomas32, lo anterior es importante al considerar que el aumento se mantiene tanto en endoscopistas con baja y alta experiencia.
Aplicaciones de dispositivos electrónicosUno de los puntos que en el futuro puede colaborar en el ingreso y mantención de las personas en los programas de cribado para CCR son las aplicaciones. Al respecto, un estudio revisó las aplicaciones disponibles hasta el año 2020, encontrando 20 aplicaciones que se relacionaban con el cribado para CCR, la mitad de focalizaba en el estudio endoscópico, sin mostrar mayores alternativas, además la mayoría de las aplicaciones no incluía videos educativos33. Uno de los puntos fuertes de las aplicaciones actuales es que permiten realizar recordatorios a los pacientes en relación a la temporalidad de chequeo, y tener el seguimiento de los exámenes realizados. Estos resultados se entienden como iniciales dentro de nuevas aplicaciones que se desarrollan día a día.
Programas en la actualidadLa mayoría de los programas se desarrollan secuencialmente, en los cuales individuos asintomáticos son incluidos en programas que abarcan entre los 45 a 50 años como edad de inicio hasta los 75 años como edad de finalización del cribado. Los programas incluyen como primer paso una encuesta de salud, asociado a la realización de un test de sangre oculta, de los cuales el test inmunológico es el más usado34. Luego las personas que en los que el test resulta negativo, son controlados entre 1 a 3 años, según lo especifique cada programa. Por otra parte, en los individuos en quienes el test inmunológico resulta positivo, se les indica un estudio endoscópico, que es la colonoscopía total. Una revisión sistemática35, del año 2023 analizó las estrategias de cribado para CCR, encontrando 88 estrategias diferentes, que variaban entre los exámenes utilizados, el intervalo entre exámenes, y sus diferentes vías de abordaje entre otros.
De los estudios, la estrategia más utilizada fue la realización del test de sangre oculta de tipo inmunológico de forma anual.
Al comparar la eficacia y costo efectividad de la prueba inmunológica versus la colonoscopía como examen inicial, un meta-análisis que incluyó seis estudios randomizados y 17 estudios de costo efectividad, reportó que la participación en los programas basados en el test inmunológico tenían mayor porcentaje de participación (41% versus 21%). En el análisis por intención de tratamiento ambos grupos mostraron una tasa de detección similar de CCR; sin embargo, el grupo que utilizó el test inmunológico presentó menores tasas de detección de adenomas. Por último, la mayor parte de los estudios de costo efectividad evidenciaron que la estrategia usando el test inmunológico fue más costo-efectivo que la utilización de la colonoscopía como primer estudio34.
Los resultados de los programas de cribado muestran de forma sistemática una reducción de la mortalidad por CCR, siendo mayor la reducción de la mortalidad mientras mayor sea el tiempo de realización del programa de cribado36.
Cribado por áreas geográficasUn reciente estudio sintetizó los programas de cribado por CCR al año 2025. Se obtuvieron 49 naciones con un programa de cribado para CCR, de ellos 31 fueron de Europa, 8 de Asia, 8 de América y 2 de Oceanía; de ellos un 80% son a nivel nacional, siendo el resto programas de oportunidad de cribado37. Al considerar todos los programas generalmente consideran el rango entre los 50 a los 74 años. La modalidad más utilizada es la realización de test de sangre oculta en deposiciones, actualmente es más utilizado el test inmunológico, que el guayaco. La opción de colonoscopía como estudio primario, se usa en algunos países con mayor accesibilidad a este tipo de exámenes. De los 33 países que reportan porcentaje de cobertura a nivel nacional la mediana fue de 38%, siendo Finlandia el país con mayor cobertura (79,4%) en el año 2021. Al separar por sexo, en la gran mayoría de los programas, la participación de las mujeres es mayor, obteniendo una mediana de 42% para las mujeres y de 36% para los hombres.
EuropaLos programas de cribado por lo general utilizan las pruebas de test de sangre oculta como examen primario, no obstante, los programas italianos y alemanes incluyen la realización de estudios endoscópicos37.
Respecto de la reducción de mortalidad en Europa por programas de cribado por CCR, se analizaron 18 estudios, los cuales demuestran una disminución de la mortalidad entre 8% a 16% en los que utilizaron test de sangre oculta y de 21 a 30% en programas basados en sigmoidoscopia flexible/colonoscopía38.
Países nórdicosRecientemente se publicó un artículo que resume el estado actual del cribado de CCR en los países nórdicos que incluyó a Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia39. El cribado nacional se inicia entre los años 2014 al 2025, siendo Dinamarca el primer país de este grupo en implementarlo. La edad de inicio es entre los 50 a los 60 años, y la edad de finalización es en cuatro países a los 74 años, siendo la prueba más utilizada el test inmunológico.
NorteaméricaAl año 2014 se diagnosticaron 136 830 pacientes con CCR en EE.UU. y 24 400 en Canadá2. En EE.UU., el costo anual de los todos los programas de cribado por cáncer se estima en 43 billones de dólares en el año 2021, el cribado por CCR se estima que representa el 64% de este costo40. En el año 2018, la modalidad de cribado en los EE.UU. fue mayoritariamente mediante estudio endoscópico (61,1%), seguido del test de sangre oculta inmunológico (8,8%) y del FIT-DNA con un 2,7%41.
En el año 2023 el uso de test de cribado para CCR se estimó en 37,1% en el rango etario de 45-49 años y de 73,4% en el rango entre 50 y 75 años42.
La American Cancer Society, ha informado que tanto la incidencia, como la mortalidad por CCR han disminuido en los últimos años43,44.
América LatinaUn estudio realizó una revisión sistemática y meta-análisis de los estudios de cribado y sus resultado informaron que hasta el año 2023 habían 17 estudios, 13 de ellos utilizaban el test inmunológico como primer abordaje y 4 estudios utilizaban la colonoscopía como estudio inicial. La tasa de participación en la realización de los test inmunológicos fue de 85% y la positividad de estos exámenes fue de 15,2% para el límite de 50 ng/ml y de 9,7 para el límite de 100 ng/ml. En 12 estudios se analizó la tasa de detección de adenoma, para los estudios basados en FIT la tasa de detección de adenomas fue de 39% y la detección de CCR fue de 4,9%, mientras que para los estudios que iniciaban con colonoscopía la tasa de detección de adenoma fue de 19,9% y la detección de CCR fue de 0,4%. Respecto de indicadores como preparación intestinal y tiempo de retiro, solamente fueron reportados en 4 estudios45. En Chile por su mortalidad en ascenso, una sugerencia podría ser iniciar el cribado a los 45 años y realizarlos hasta los 75 años. A nivel poblacional, una estrategia adecuada podría ser la implementación de un TSODi en personas asintomáticas, y las que estén positivas indicar una colonoscopía total, y en el caso negativo indicar un control a los 2 años.
AsiaEl programa de cribado de CCR de Corea analizó sus datos entre 2004 y 2017 y reportó un incremento de la población cribada desde un 7,3% en el 2004 al 30,5% en el 2017. Respecto de los estudios, estos variaron de ser mayoritariamente un enema de bario de doble contraste en 2004 a estudio colonoscópico en el 201746. Al año 2023, la participación se incrementó hasta el 70,7% y los principales estudios realizados fueron la colonoscopía y el test de sangre oculta en deposiciones47.
ÁfricaEl cribado por CCR, presenta diversas dificultades en esta región. Un estudio sintetizó 13 estudios relacionados al cribado de CCR en África y evidenció que la principal barrera es la realización de las colonoscopías, esto por falta de infraestructura y también por falta de personal de salud entrenado para su realización. Además, se hizo notar en algunos estudios la falta de programas educativos a las personas y el miedo/ansiedad a ser incorporado a un programa de este tipo48.
En resumenEl CCR es uno de los tumores malignos más comunes a nivel mundial. Actualmente hay diversas opciones para realizar un cribado, siendo una estrategia secuencial de test de sangre oculta en deposiciones y luego una colonoscopía el esquema más utilizado. Los resultados de los programas de cribado han permitido evidenciar una clara disminución de la mortalidad por CCR.
Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
