Existe una relación documentada entre la epilepsia y distintas patologías psiquiátricas. Esta relación ha sido estudiada en niños y adultos con epilepsia. Es una relación compleja, ya que la epilepsia puede presentarse de manera simultánea con trastornos de la salud mental, puede causarlos o intensificarlos, y el tratamiento con fármacos antiepilépticos puede causar o agravar síntomas psiquiátricos. Por otro lado, los trastornos psiquiátricos pueden impactar el pronóstico de la epilepsia, interferir con la adherencia al tratamiento y afectar la calidad de vida de los pacientes. Por eso es esencial hacer prevención, detección y tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas en pacientes con epilepsia.
There is a strong relationship between epilepsy and psychopathology, recognized from ancient times. It has been extensively studied in children and in adults. This relationship is complex, because epilepsy may present simultaneously with mental health disorders, it may cause them or intensify them, and antiepileptic treatment may cause or worsen psychiatric symptoms. On the other hand, psychiatric disorders may impact the prognosis of epilepsy, may interfere with adherence to treatment and may affect quality of life. It is thus important to prevent, screen for and treat psychiatric comorbidity in patients with epilepsy.
La relación entre epilepsia y distintas patologías psiquiátricas ha sido reconocida desde la antigüedad. Hipócrates ya asociaba la epilepsia con la melancolía. En la actualidad diversas publicaciones señalan que los pacientes con epilepsia presentan tasas de depresión y de ansiedad significativamente mayores que la población general con consecuencias directas sobre la calidad de vida, adherencia al tratamiento y evolución clínica1.
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más frecuentes en niños, alcanzando una prevalencia de alrededor de 1%. De los niños y adolescentes con epilepsia, se estima que hasta el 80% presenta comorbilidades, de las cuales las más frecuentes son psiquiátricas y neurológicas. Además se asocia la epilepsia a problemas académicos y sociales1,2.
Las comorbilidades son clínicamente relevantes, se debe considerar que pueden ser causadas o agravadas por fármacos antiepilépticos, por lo que complican la elección del tratamiento, impactan en la calidad de vida, aumentan los costos y cambian con el crecimiento y desarrollo del niño, requiriendo un seguimiento continuo a lo largo de la vida2,3.
El objetivo de esta revisión es sintetizar la evidencia actual de comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia, la diferente psicopatología asociada, mecanismos fisiopatológicos comunes, factores de riesgo y estrategias terapéuticas.
Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia pediátricaLa alta comorbilidad entre epilepsia y patologías psiquiátricas ha sido ampliamente investigada y registrada en estudios clínicos, pero no siempre en la práctica clínica. De ahí viene la importancia de que los profesionales que atienden pacientes con epilepsia tengan en mente esto, para pesquisar y tratar, o derivar, según sea necesario, las comorbilidades de los pacientes. Un estudio inglés de 2014 evidenció que el 80% de los niños con epilepsia activa presentaba un trastorno conductual o cognitivo, un tercio de ellos sin diagnóstico previo. Los diagnósticos más frecuentes fueron discapacidad cognitiva (40%), TDAH (33%) y TEA (21%).
En Noruega, un estudio de cohorte con 1 125 161 niños nacidos entre 1996 y 2013 mostró que el 0,6% presentaba epilepsia, y casi el 80% de ellos tenía al menos una comorbilidad. Las comorbilidades psiquiátricas afectaban al 43% de los pacientes, con mayor frecuencia en epilepsias complicadas2,3.
Las epilepsias raras representan un grupo de especial relevancia debido a su elevado riesgo de comorbilidades: la mitad de los pacientes presentan más de cinco, afectando diversos sistemas. Las más frecuentes patologías psiquiátricas en los pacientes con epilepsias raras son los trastornos de aprendizaje (71%), de salud mental (71%) y del sueño (60%), con mayor riesgo en quienes fueron diagnosticados antes de los 9 meses5.
Entre las comorbilidades más frecuentes, destaca el trastorno por déficit atencional con hiperactividad (TDAH), cuya prevalencia es dos a siete veces mayor en niños con epilepsia que en la población general, llegando en algunos estudios a estar presente en el 60% de los niños y adolescentes con epilepsia6–9. Se asocia con convulsiones de inicio más temprano, crisis más frecuentes y mayor uso de polifarmacia antiepiléptica8. A mayor tasa de convulsiones y peor control de la epilepsia, el riesgo de TDAH aumenta significativamente6. Existe además evidencia de una relación bidireccional: la epilepsia incrementa el riesgo de TDAH, y este a su vez se ha vinculado con una mayor frecuencia de epilepsia6,7. A diferencia de la población general, en el grupo de pacientes con epilepsia es más frecuente el subtipo inatento9,10. El antecedente de intento de suicidio se ha asociado con un riesgo relativo (RR) de 3,9 veces (IC 1,4-11,5) de tener una convulsión no provocada; lo mismo sucede para episodios depresivos, con RR de 1,7 (IC1,1-2,7) de tener una convulsión sin otro gatillante11. La epilepsia es hasta 4 veces más frecuente en pacientes con TDAH que en controles7. Se ha identificado que los niños con ambos cuadros, epilepsia y TDAH, pueden presentar un aumento de materia gris en el lóbulo frontal y un volumen disminuido del tronco encefálico. Además, se cree que la actividad epileptiforme interictal podría afectar la atención12. Existe también una asociación de epilepsia y TDAH con alteraciones del sueño, en especial con dificultad para iniciar y mantener el sueño, con una disminución del umbral convulsivante al afectarse la calidad del sueño13. Es especialmente importante identificar el TDAH porque se asocia a baja calidad de vida en pacientes con epilepsia, por lo que se recomienda realizar screening anual de sus síntomas9. Para el caso de los pacientes con epilepsia y TDAH, el metilfenidato es el fármaco de primera línea, con evidencia razonable de eficacia y seguridad en esta posblación. La atomoxetina y las anfetaminas serían fármacos de segunda línea, ya que tiene algo de mayor riesgo de agravar las crisis12.
El tastorno del espectro autista (TEA) se presenta en 20% de los niños con epilepsia, y hasta 50% de los niños con TEA presentan descargas epileptiformes sin crisis convulsivas. El RR de TEA en niños con epilepsia se estimó en 10,49 en un estudio poblacional sueco, y en 12 a 17% en una revisión sistemática de la literatura9,14. Los hermanos e hijos de pacientes con epilepsia presentaron también un mayor riesgo de TEA, de alrededor 1,6 veces al de la población general14. La discapacidad cognitiva es el único factor estadísticamente significativo que de manera indepediente se asocia a la presencia de epilepsia en individuos con TEA9.
La discapacidad cognitiva está presente en aproximadamente el 40% de los niños con epilepsia, y en muchos casos es diagnosticada antes del inicio de las crisis8. El coeficiente intelectual bajo es el factor más asociado a la presencia de comorbilidades psiquiátricas3. Además, entre los niños con parálisis cerebral, entre el 20 y el 40% desarrollan epilepsia, y esta comorbilidad representa el mayor riesgo de mal pronóstico (RR 5,03)8. Los niños con epilepsia, además pueden presentar bajo rendimiento escolar, independiente de su capacidad cognitiva, que se asocia a ausentismo escolar, déficits cognitivos específicos, primera crisis a edad temprana y efectos adversos de los fármacos antiepilépticos15. Los niños con epilepsia generalizada tienden a tener peores rendimientos que aquellos con epilepsias focales, incluso cuando se logra control de las crisis15.
En relación con la depresión y la suicidalidad, la prevalencia es marcadamente superior a la de la población general. La ideación suicida se reporta en 14–27% de los pacientes pediátricos con epilepsia, siendo 2,5 veces más frecuente que en adultos con epilepsia, y hasta 10% de los pacientes sin otra comorbilidad psiquiátrica también la presentan6. Puede también ser difícil distinguir entre los efectos de los fármacos antiepilépticos y la psicopatología. Su uso se ha asociado a un riesgo aumentado 1,8 veces de suicidalidad2. Los fármacos más antiguos (como fenobarbital, fenitoina, carbamazepina o ácido valproico) tienen más efectos adversos cognitivos; los más nuevos, efectos adversos conductuales como irritabilidad o agresividad, que hacen necesario suspender los fármacos en 11,2% de los pacientes2. El levetiracetam es uno de los fármacos con más efectos adversos psiquiátricos; la etosuccimida, uno de los mejor tolerados. Los pacientes con síntomas depresivos toleran peor los efectos adversos de los fármacos y los reportan con mayor frecuencia2. Los fármacos antiepilépticos han sido asociados con un riesgo aumentado de suicidio en comparación con pacientes que reciben placebo en estudios aleatorizados doble ciego, pero se considera bajo comparado con el riesgo de suspender el tratamiento antiepiléptico15.
La ansiedad también constituye una comorbilidad central. La preocupación por convulsionar en público puede gatillar sintomatología de ansiedad social y evitación de actividades. También puede aparecer miedo a estar sin un cuidador, y gatillar un trastorno de ansiedad por separación. Pueden existir múltiples preocupaciones, consistiendo un cuadro de trastorno de ansiedad generalizada. Estos cuadros pueden causar ansiedad también en los padres, con la consiguiente sobreprotección y disminución en la autonomía de los pacientes2. Los trastornos externalizantes como TDAH, trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta pueden coexistir, lo que complejiza aún más el manejo clínico16.
La depresión y ansiedad son cuadros tan prevalentes que se recomienda el screening universal anual para estos cuadros para todos los pacientes con epilepsia a partir de los 7 años15. Se consideran de especial riesgo los pacientes mayores de 12 años, los que tienen antecedentes de depresión o suicidalidad, los que están viviendo otros eventos traumáticos simultáneos, los que tienen agravamiento del cuadro epiléptico. Se debe siempre indagar si hay relación entre aparición de síntomas psiquiátricos y aumento de las crisis epilépticas15.
Está demostrado que es útil en el tratamiento de epilepsia con comorbilidades psiquiátricas incluir estrategias de psicoeducación y terapia cognitivo conductual, que tienen evidencia de mejorar la calidad en vida, en especial en casos con depresión, mala adherencia al tratamiento y alteraciones neurocognitivas2,17. Si estas intervenciones fracasan o son insuficientes, se debe considerar la necesidad de agregar tratamiento psicofarmacológico, pese a la escasez de evidencia en niños y adolescentes con epilepsia, pero extrapolando de lo que se ha estudiado en adultos con epilepsia y en niños y adolescentes sin epilepsia. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea, tanto para síntomas de ansiedad, como de depresión12.
En términos generales, las comorbilidades en epilepsia pediátrica son un desafío para el tratamiento, que tiende a enfocarse en un trastorno por sobre el otro, además complican la elección de fármacos, por sus efectos adversos, y confunden la presentación de los cuadros con síntomas que puede sobrelaparse8. Se asocian a menor probabilidad de lograr libertad de crisis, más resistencia a fármacos, peor adherencia a tratamiento y mayor reporte de efectos adversos8. A los pacientes con comorbilidades psiquiátricas se les suspenden menos fármacos antiepilépticos, presentan menores tasas de remisión, más resitencia a los fármacos, y más efectos adversos8. Cabe destacar que la prevalencia de comorbilidades psiquiátricas se mantiene estable en el tiempo, lo que sugiere factores compartidos con la epilepsia más allá de la evolución clínica8. Es importante dar tratamiento a las comobilidades, incluso farmacólogico, con precaución ya que muchos fármacos psiquiátricos disminuyen el umbral convulsivante8. Las comorbilidades psiquiátricas empeoran la calidad de vida, hacen que el paciente requiera de más servicios médicos y que su tratamiento sea más costoso8. El coeficiente intelectual (CI) bajo es el factor que más se asocia a presentar comorbilidad psiquiátrica2.
Comorbilidad psiquiátrica en pacientes adultos con epilpesiaEn pacientes adultos con epilepsia, la depresión constituye el trastorno psiquiátrico comórbido más frecuente, con una prevalencia estimada según diversos estudios entre un 13% a un 37%18,19. Su frecuencia alcanza aproximadamente 20% en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y puede elevarse hasta 62% en pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento20,21 siendo seguido por los trastornos de ansiedad, incluyendo ansiedad generalizada y trastorno de pánico los cuales pueden desarrollarse en relación a lo impredecible de las crisis, así como también por los mecanismos neurobiológicos propios de la enfermedad. Con menor frecuencia se observan se observan trastornos psicóticos y TDA.
En niños y adolescentes la prevalencia de psicopatología es igualmente elevada, con un impacto negativo sobre el desarrollo cognitivo, académico y social22.
Existe una relación bidireccional entre depresión/ansiedad y epilepsia donde una condición puede exacerbar la otra, los síntomas psiquiátricos pueden manifestarse tanto en los periodos interictales o como consecuencia de efectos adversos a fármacos antiepilépticos.
Se han identificado algunos mecanismos fisiopatológicos comunes que contribuyen al desarrollo de alteraciones del ánimo /ansiedad y aumentan el riesgo de crisis epiléptica23,24:
Mecanismos fisiopatológicos comunes- •
Neurotransmisores: serotonina, GABA, glutamato
- •
Eje HPA y cortisol
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Neuroinflamación (IL-1, BDNF)
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Cambios estructurales: hipocampo, amígdala, corteza prefrontal
- •
Conectividad y neurodesarrollo
La epilepsia se asocia frecuentemente a diversas comorbilidades psiquiátricas, las cuales pueden impactar de manera significativa en la calidad de vida de los pacientes. Entre los trastornos psiquiátricos más prevalentes en esta población se incluyen los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos.
La depresión constituye la patología psiquiátrica más frecuente en paciente adultos con epilepsia. Se ha estimado que el riesgo de conducta suicida en estos pacientes es entre cinco a diez veces mayor en comparación con la población general25, observándose además una mayor prevalencia de suicidio consumado en aquellos con depresión interictal26.
Clasificación de la depresión en la epilepsia según su relación temporal con las crisisLa depresión en la epilepsia puede clasificarse de acuerdo con su relación temporal con las crisis epilépticas. En este sentido, se reconocen cuatro momentos principales: previo a la crisis, durante la crisis, posterior a la crisis y sin relación temporal directa con la crisis.
La Tabla 1 resume esta clasificación y los tipos de depresión asociados a cada momento.
- •
Previo a la crisis (depresión preictal): En la cual los síntomas depresivos aparecen horas o días antes de la crisis. Estos pueden manifestarse como irritabilidad, tristeza o ansiedad, y en algunos casos funcionan como síntomas prodrómicos.
- •
Durante la crisis (depresión ictal): Se presenta como parte del fenómeno epiléptico, ya sea en forma de aura o durante una crisis parcial. Se caracteriza por la aparición súbita y breve de síntomas depresivos, directamente vinculados a la descarga epileptiforme.
- •
Posterior a la crisis (depresión postictal): La forma postictal aparece tras la crisis epiléptica. Suele ser transitoria y se asocia a síntomas como tristeza, apatía, disforia y fatiga, frecuentemente acompañados de confusión o alteraciones cognitivas.
- •
Sin relación temporal con la crisis (depresión interictal y depresiones asociadas a psicosis): La depresión interictal se presenta de manera independiente de las crisis, incluyendo formas reactivas, distimias breves y distimias prolongadas, con un curso más estable en el tiempo. Asimismo, las depresiones asociadas a psicosis pueden presentarse con o sin alteración de la conciencia, sin una relación temporal directa con la crisis epiléptica.
Clasificación de la depresión en la epilepsia
| Tipo de Depresión | Clasificación |
|---|---|
| Depresión Ictal | Aura/Crisis parcial |
| Depresión Periictal | Preictal/Postictal |
| Depresión Interictal | Reactiva/Distimia breve/Distimia prolongada |
| Depresión asociada a psicosis | Con alteración de la conciencia/Con lucidez de la conciencia |
Adaptado de Fuente: Ivanovic Zuvic, F. (2010)27.
A continuación se presenta una tabla comparativa que resume las principales diferencias clínicas entre la depresión endógena y la depresión en epilepsia, destacando aspectos como el patrón temporal de los síntomas, factores hereditarios y presentación clínica (tabla 2).
Diferencias clínicas entre depresión endógena y depresión en la epilepsia
| Depresión endógena | Depresión en epilepsia | |
|---|---|---|
| Curso | Estable, continuo | Intermitente, fluctuante |
| Ritmicidad | Ritmo diario típico (mejoría vespertina) | Variabilidad sin ritmo fijo |
| Estacionalidad | Frecuente | Ausente |
| Síntoma nuclear | Tristeza vital profunda | Apatía, disforia, ansiedad |
| Cogniciones depresivas | Culpa, ruina, autorreproche | Menos estructuradas |
| Egodistonía | Baja | Alta |
| Inhibición psicomotora | Marcada y persistente | Leve o fluctuante |
| Ansiedad/irritabilidad | Ansiedad más estable | Ansiedad e irritabilidad prominentes |
| Somatización | Síntomas somáticos organizados | Molestias cambiantes |
| Sueño | Alteraciones constantes | Alteraciones variables |
| Factores ambientales | Escasa reactividad | Alta reactividad |
| Personalidad | Typus melancholicus | Personalidad epileptoide |
| Conciencia | Sin compromiso de conciencia | Puede alterarse |
| Relación con crisis | No existe | Alternancia o disminución de crisis |
Adaptado de Fuente: Ivanovic Zuvic, F. (2010)27.
Los trastornos de ansiedad constituyen otra comorbilidad psiquiátrica frecuente en pacientes con epilepsia36, incluidos el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico. Pueden surgir como respuesta a niveles más altos de ansiedad basal que en la población general, esto se ha asociado como consecuencia de los mecanismos fisiopatológicos compartidos, al carácter impredecible de las crisis epilépticas, al estigma social y a las vivencias asociadas a la enfermedad.
Los trastornos de ansiedad serían más frecuentes en pacientes con epilepsia focal que en aquellos con epilepsia generalizad28. La epilepsia localizada en el lóbulo temporal se asocia con frecuencia con síntomas de ansiedad29. Existiría una correlación entre la edad de presentación de la epilepsia y los niveles de ansiedad, en la cual a menor edad de inicio existiría menor ansiedad30.
Tratamiento farmacológico en depresión y ansiedad en pacientes con epilepsiaEl tratamiento principal para el control de las crisis epilépticas es el uso de fármacos antiepilépticos, es de suma importancia realizar una evaluación de las posibles interacciones medicamentosas al tratar pacientes con epilepsia y comorbilidad psiquiátrica. Algunos psicofármacos antidepresivos y neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo o alterar la respuesta de los fármacos antiepilépticos37,38.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) se consideran dentro de la primera línea de tratamiento para los trastornos de ansiedad y de ánimo en pacientes adultos con epilepsia37. El estrés es reconocido como un factor desencadenante de crisis epilépticas por lo que las estrategias que lo disminuyan son de utilidad, dentro de estas se encuentran el mindfulness, técnicas de relajación y psicoterapia cognitivo conductual que asociado al tratamiento psicofarmacológico puede contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.
La presencia de psicosis en pacientes con epilepsia puede correlacionarse con una mayor duración de la enfermedad y con tipos específicos de crisis, lo que indica una relación compleja entre los aspectos neurológicos y psiquiátricos de la epilepsia. Las psicosis epilépticas tienen una prevalencia del 8% en pacientes con epilepsia31 que asciende a un 10% en pacientes con crisis del lóbulo temporal.
Se clasifican en relación a su presentación con las crisis epilépticas según se señala a continuación:
1-Psicosis Postictales: Cuadro psicótico de corta duración de inicio brusco, días a semanas, aparece en relación a crisis focales con generalización secundaria o crisis generalizadas. Se presentan con alteración de conciencia y alteraciones conductuales27.
2-Psicosis Ictal: Expresión clínica de una crisis parcial. Es necesario EEG alterado que demuestre actividad epiléptica. Se dividen en: Estatus de ausencia: crisis continuas con una duración mayor a 30 minutos o sin recuperación de conciencia entre cada episodio. Se asocia a automatismos, los que se relacionan habitualmente con crisis del lóbulo temporal26. Estatus de crisis parciales complejas: se presenta habitualmente como combinación de automatismos motores, crisis parciales complejas y estados de alteración de conciencia fluctuantes27.
3-Psicosis Interictales: La mayoría se asocia a crisis focales y su duración es de semanas o meses. Habitualmente sin alteración de conciencia que puede cursar con episodios de compromiso de conciencia. Pueden cursar con o sin normalización del EEG27.
El tratamiento de la psicosis en la epilepsia abarca un conjunto integral de estrategias de manejo diseñadas para abordar de manera coordinada la interacción entre los síntomas neurológicos y psiquiátricos propios de esta condición. En primer lugar es fundamental evaluar la necesidad de hospitalización y definir el tipo de intervención más adecuado según la severidad del cuadro.
Desde el punto de vista farmacológico se indica el uso de neurolépticos, con monitorización cuidadosa por posibles interacciones con antiepilépticos y disminución del umbral convulsivo junto con la optimización de fármacos antiepilépticos38.
La psicoterapia en particular la terapia cognitivo-conductual para la psicosis orientada en la reestructuración de pensamientos y a mejorar la adaptación social.
Asimismo, el apoyo familiar y rehabilitación psicosocial mediante psicoeducación, terapia familiar y entrenamiento en habilidades sociales.
Finalmente, la participación de equipos de intervención temprana con una coordinación entre psiquiatría y neurología especialmente para casos de primer episodio (tabla 3).
Clasificación de psicosis en epilepsia
| Grupo | Tipo de Psicosis | Subtipo |
|---|---|---|
| I. Estados psicóticos con alteración de conciencia | Psicosis postictales | — |
| Psicosis ictales | Estatus de ausencias | |
| Estatus de crisis parciales complejas | ||
| II. Estados psicóticos sin alteración de conciencia | Psicosis episódicas | Estados maníacos o depresivos |
| Psicosis crónicas | Psicosis alternantes (episódicas) | |
| Psicosis paranoides | ||
| Psicosis esquizomorfa | ||
| III. Estados psicóticos no clasificables | — |
Adaptado de Fuente: Ivanovic Zuvic F., 201027.
La histeroepilepsia, actualmente denominada Crisis no epilépticas psicógenas (CNEP), fue descrita inicialmente por Charcot (1885) y posteriormente por Rabé (1966)39,40. Se trata de episodios paroxísticos caracterizados por alteraciones conductuales que aparentan ser crisis epilépticas, pero que no presentan una causa orgánica demostrable. Un elemento clave para su diagnóstico es la ausencia de alteraciones en el electroencefalograma (EEG) durante los episodios. Se estima que entre un 17 a un 30% de los pacientes atendidos por epilepsia refractaria al tratamiento antiepiléptico en hospitales terciarios corresponden a CNEP32,33.
Las CNEP se observan en pacientes con epilepsia con comorbilidad de trastorno de la personalidad en el cual las crisis psicógenas y las crisis epilépticas se alternan, y en otro grupo de pacientes con trastorno de personalidad sin diagnóstico de epilepsia en los cuales las crisis son comprendidas desde lo psíquico.
Existe una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con CNEP. Los trastornos del ánimo se asocian hasta en un 64%, el trastorno por estrés postraumático en un 49%, los trastornos de ansiedad en un 47% y el abuso de sustancias en un 42%.
Los trastornos de personalidad se presentan entre un 30% y un 50% en los pacientes con CNEP, siendo los más frecuentes el trastorno de personalidad limítrofe y el trastorno histriónico de la personalidad18. Se asocia además en estos pacientes antecedentes de eventos traumáticos durante su infancia o adolescencia mayor que en la población general, en rangos que van desde un 44% a un 84%.
Son más frecuentes en mujeres y la edad de inicio es entre la segunda y tercera década de vida34,35.
Diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y CNEP (Tabla 4)Frente a pacientes que presentan crisis prolongadas, con una semiología incongruente, ausencia de confusión postictal y antecedentes de eventos traumáticos o fenómenos disociativos, debe considerarse la posibilidad de crisis no epilépticas psicógenas.
Aspectos clínicos diferenciales entre crisis epilépticas y crisis no epilépticas psicógenas
| Característica | Crisis psicógenas | Crisis epilépticas |
|---|---|---|
| Inicio | Gradual | Súbito |
| Duración | Prolongada (> 2 min) | Breve (< 2 min) |
| Desencadenantes | Frecuentes (emocionales/estímulos externos) | Poco frecuentes |
| Actividad motora | Ondulante, variable | Estereotipada |
| Movimientos | Asincrónicos, desorganizados | Sincrónicos |
| Movimientos con propósito | Presentes | Ausentes |
| Cierre ocular | Frecuente | Raro |
| Llanto | Frecuente | Raro |
| Mordedura de lengua | Ausente | Frecuente |
| Cianosis | Rara | Más frecuente |
| Periodo postictal | Reorientación rápida | Confusión prolongada |
| Contexto psiquiátrico | Frecuente | Raro |
| Relación cambios medicación | No relación | Usualmente relacionado |
| EEG Interictal | Normal | Frecuentemente alterado |
| EEG Ictal | Normal | Alterado |
| Incontinencia urinaria | Rara | Habitual |
Tabla de elaboración propia en base a Fuente: Sánchez González R, et al32.
El diagnóstico definitivo se establece mediante un video EEG, (vEEG) demostrando un registro electroencefalográfico normal durante las crisis. En contextos donde el acceso al vEEG es limitado o inexistente o cuando no es posible realizar una evaluación oportuna, la Escala Diagnóstica para Crisis Psicógenas No Epilépticas (PNES-DSC) constituye una herramienta clínica útil. Esta escala estructurada como una lista de verificación con adecuadas propiedades psicométricas permite agilizar el proceso diagnóstico y facilita la identificación de CNEP en la práctica clínica. Tiene un enfoque integrador, se puede utilizar junto con un historial clínico adecuado y es una herramienta flexible, aplicable incluso en escenarios con datos limitados de vEEG o cuando el paciente no está disponible para una evaluación completa41.
Una vez diagnosticada la CNEP debe ser transmitido al paciente y su familia la ausencia del diagnóstico de epilepsia e identificar la causa psiquiátrica y alteraciones psicopatológicas que las originan. Debe suprimirse lentamente el tratamiento antiepiléptico e iniciar tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico que según el caso puede requerir de diferentes orientaciones terapéuticas, cognitivo conductual, psicodinámico y sistémico32.
ConclusiónLas comorbilidades en la epilepsia pediátrica son altamente prevalentes y clínicamente significativas, teniendo impacto en la adherencia al tratamiento, la calidad de vida y el pronóstico. Entre ellas, destacan por su alta prevalencia el TDAH, el TEA, la depresión, los trastornos de ansiedad y la discapacidad cognitiva, por lo que los clínicos deben estar atentos a la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento multidisciplinario de estos cuadros cuando es necesario.
En pacientes adultos con epilepsia la evidencia revisada sugiere que la relación entre la epilepsia y los trastornos psiquiátricos, principalmente depresión, ansiedad y psicosis, es compleja, bidireccional y sostenida en el tiempo, sugiriendo la existencia de mecanismos fisiopatológicos compartidos.
Clínicamente la presencia de depresión y ansiedad en pacientes con epilepsia se asocia a una peor calidad de vida, mayor riesgo de falta de adherencia al tratamiento, hospitalizaciones más frecuentes y aumento de riesgo suicida. El manejo de estas comorbilidades requiere de un abordaje integral y multidisciplinario que combine tratamiento farmacológico con intervenciones psicoterapéuticas y psicoeducativas.
La detección precoz, el screening y pesquisa sistemática de síntomas psiquiátricos en pacientes con epilepsia deben formar parte de los controles rutinarios.
Declaración de conflicto de intereses:Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.
Referencia no citada4.
