El cáncer colorrectal es el tercero en frecuencia a nivel mundial. En Chile, durante el año 2020 se diagnosticaron 5 914 nuevos casos. Su presentación obstructiva es una amenaza a la vida por la alteración fisiológica, sumado a su presentación en pacientes añosos. En los casos de pacientes con tumor en el colon derecho, la colectomía derecha con o sin anastomosis es el abordaje recomendado, mientras que una ileostomía como puente a una colectomía derecha puede ser una alternativa. Por otra parte, en pacientes con tumores de colon izquierdo, una colostomía permite una colectomía posterior. El procedimiento de Hartmann cobra valor en pacientes con tumores perforados, mientras que la colectomía subtotal o total está indicada en isquemia. En contexto de isquemia o perforación proximal, una estrategia consiste en la ileostomía, dejando temporalmente el tumor, pudiendo representar una alternativa a la colectomía. La instalación de stents puede considerarse una alternativa a la colostomía en centros experimentados. Dado el mal pronóstico del carcinoma metastásico y la alta morbilidad de la cirugía, se justifican nuevas estrategias. Este manuscrito tiene por objetivo demostrar las distintas formas de manejo de la presentación obstructiva del cáncer colorrectal.
Colorectal cancer is the third most frequent worldwide. In Chile during 2020, 5 914 new cases were diagnosed. Its obstructive presentation is life-threatening due to the physiological disorder, in addition to its presentation in the elderly patients. Right colectomy with or without anastomosis is the recommended approach, while an ileostomy as a bridge to a right colectomy may be an alternative in patients with right-sided colon cancer. On the left, a colostomy allows for a posterior colectomy. The Hartmann procedure is valuable in perforated tumors, while subtotal or total colectomy is indicated in ischemia. In patients with colonic ischaemia or proximal perforation, one approach could be to perform an ileostomy, temporarily leaving the tumour in the patient, which may represent an alternative to colectomy. The placement of colonic stents can be considered an alternative to colostomy in experienced centers. In order to poor prognosis of metastatic carcinoma and the high morbidity of surgery, new strategies are warranted. This manuscript aims to demonstrate the different ways of managing the obstructive presentation of colorectal cancer.
El cáncer colorrectal se encuentra entre la tercera y cuarta posición a nivel mundial en diagnóstico, correspondiendo a la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos de Norteamérica1–4. En la Unión Europea, se reporta una incidencia de 15 a 20 casos por 100 000 habitantes por año, prediciéndose un incremento con tasas de sobrevida a 5 años que va de 28,5 a 57% en hombres y 30 a 60% en mujeres3–6. Según Globocan, durante el año 2020 en Chile se diagnosticaron 5 914 nuevos casos de cáncer colorrectal, constituyéndose como el tercero más común, con una incidencia de 19,9 por cada 100 000 habitantes, con 2 500 casos nuevos anuales, un 70% de estos pacientes son mayores de 60 años, alcanzando una mortalidad de 7,1 por cada 100 000 habitantes3,4,7.
La mayoría de los casos ocurren en pacientes de sexo femenino, con prevalencia en mayores de 65 años, que corresponde a un 58% del total. En menores de 65 años la prevalencia es mayor en hombres, alcanzando un 61%. A la presentación la mediana de edad alcanza de 68 años para los hombres y 70 para mujeres, siendo las lesiones más frecuentes en colon derecho (41%) y recto superior-sigmoides (28%)1.
Existe evidencia acumulada que distingue al cáncer de colon en relación con diferentes etiologías y factores de riesgo, pese a ello existe una vía común que refleja interacción entre factores genéticos, de estilo de vida, dietarios, ambientales y otras exposiciones que incluyen además al microbioma del paciente. Factores que incrementan la incidencia son: el alto índice de masa corporal, alto índice de grasa corporal o abdominal, la diabetes mellitus tipo II, la colitis ulcerosa de larga data o enfermedad de Crohn, excesivo consumo de carnes rojas o procesadas, tabaco y consumo moderado o alto de alcohol5. Otros factores importantes son la edad (principal factor no modificable), historia médica de adenoma, cáncer de colon previo, historia familiar de cáncer colorrectal o adenoma, o la presencia de algún síndrome hereditario como poliposis adenomatosa familiar y sus variantes, síndrome de Lynch y sus variantes, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers y el síndrome polipósico asociado a la mutación MUTYH6.
No existe un mecanismo fisiopatológico claro con relación a estos factores dietarios descritos y su camino hacia la génesis tumoral tanto en cáncer de colon como de recto, no obstante, podría estar relacionado a la alteración local en la microbiota. Una revisión mostró una diferencia importante entre el microbioma de pacientes con y sin cáncer colorrectal. Los cambios en el microbioma en pacientes con cáncer colorrectal son similares a aquellos consumidores de dietas ricas en carnes rojas8.
Magnitud del problemaEn varios países se ha logrado bajar la incidencia de la presentación de forma complicada del cáncer colorrectal fruto del incremento de las colonoscopías, lo que implicaría mayor diagnóstico en fases iniciales y mayores tasas de polipectomía, encontrando nuevas guías que reducen la edad de cribado a 45 años en personas sin historial familiar de cáncer9.
El estadio inicial está fuertemente asociado con la sobrevida global, siendo esta mayor según el sitio de enfermedad (90% localizado, 70% regional, 14% con diseminación a distancia). Inclusive el 25% de pacientes, que corresponden a aquellos metastásicos, pueden cursar de forma asintomática, teniendo buena respuesta a manejo neoadyuvante y posterior resección, encontrando en este grupo de pacientes un 8 a 29%, con obstrucción intestinal, lo que requerirá intervenciones urgentes y empeorará el pronóstico a 5 años, denotando además la propia agresividad biológica de estas lesiones con este tipo de presentación10.
La mayoría de las lesiones obstructivas ocurren distal al ángulo esplénico11, pudiendo existir perforación en relación al tumor en sí (incluyendo microperforación) o secundario a isquemia proximal a la lesión. Es importante considerar también en estos casos la naturaleza de la funcionalidad de la válvula ileocecal, pues esta al estar competente podría generar estrés parietal y perforación cecal hasta en un 16% de los casos1,10–12.
Puede haber invasión de órganos adyacentes, requiriendo resecciones amplias en bloque o invasión retroperitoneal requiriendo además manejo de la vía urinaria10.
Es importante destacar que un 45-50% de los pacientes que se presentan con esta condición clínica son mayores de 75 años, y hasta un 34% mayor de 80 años, siendo la edad un factor de riesgo independiente para mortalidad, siendo esta de entre 11 a 17%, sin considerar las características propias de la lesión10,12,13.
FisiopatologíaComprender la fisiopatología es fundamental para poder intervenir oportunamente y prevenir complicaciones irreversibles. La obstrucción puede ocurrir en cualquier parte del colon, pero es mucho más común en el lado izquierdo debido a que el colon izquierdo tiene una luz más estrecha y las heces son más consistentes. Dos factores determinan la urgencia para tratar el cuadro, el primero es el grado de obstrucción (parcial o completa) y el segundo es la competencia de la válvula ileocecal. Tanto una válvula ileocecal incompetente, que se presenta en aproximadamente el 25 al 40% de los pacientes, como una obstrucción parcial permitirán cierta descompresión del colon y quizás retrasen la progresión a isquemia y perforación. Sin esta capacidad, se producirá un “circuito cerrado” y el colon continuará distendiéndose a medida que el intestino delgado continúa pasando aire y heces a la luz del colon, y la válvula ileocecal competente mantiene cerrado este circuito. Este aumento de la presión intraluminal disminuirá el flujo sanguíneo intestinal. Boley estudió el efecto de la distensión en el flujo sanguíneo intestinal utilizando un modelo canino. Demostró que, a medida que aumentan las presiones intraluminales, el flujo sanguíneo total disminuye. También observó que, a medida que disminuye el flujo sanguíneo, hay una disminución en la extracción de oxígeno. Finalmente, esto mostró que solo se llenaban los vasos submucosos y serosos cuando las presiones intraluminales eran de 60 a 90mmHg o superiores. Curiosamente, también observó que la apariencia externa del intestino se mantenía normal, incluso cuando el flujo sanguíneo total era solo del 20% del control. Se desconoce el mecanismo exacto de por qué esto sucede. El efecto mecánico de esta distensión afectará a diferentes aspectos del intestino de forma diferente según la Ley de Laplace. La fuerza de tensión sobre la pared del colon es igual a la presión intraluminal multiplicada por el diámetro multiplicado por π. En este caso, dado el “circuito cerrado”, no es sorprendente, entonces, que la fuerza de tensión sobre el ciego sea mayor que en otras partes del intestino grueso, ya que este tiene el mayor diámetro. Por tanto, la perforación del colon en una obstrucción intestinal está determinada por el grado de distensión, su duración, la tensión en la pared del colon según la Ley de Laplace y la vasculatura subyacente del paciente. Al tomar decisiones sobre el tratamiento, los cirujanos deben recordar que una perforación a distancia de la obstrucción indica cambios isquémicos en todo el segmento del colon distendido, incluso si el intestino tiene una apariencia externa normal, lo que hace que este intestino no sea apto para la anastomosis14,15.
Estudio inicialEl diagnóstico es clínico, caracterizado por el cese de movimientos intestinales y ausencia de eliminación de gases, seguido por la presencia de vómitos. En ausencia de complicaciones, particularmente la perforación, que podría asociarse en sitios adyacentes a la lesión hasta en el 16% de los casos, el abdomen se encuentra distendido, siendo esta mayor, hacia localizaciones más distales, con timpanismo, pero sin signos de irritación peritoneal12. Esta presentación refleja un estadio avanzado de enfermedad, dada la falta de tamizaje previo debido a la sintomatología inespecífica. El paciente usualmente se presenta taquicárdico y deshidratado secundario a hipovolemia y/o sepsis14.
Es importante considerar la presencia de isquemia cecal, debido al estrés parietal del mismo, que se pudiera manifestar de forma más específica con dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha, que asociado a signos de irritación peritoneal en esta zona podría indicar perforación y peritonitis10,12.
Una exploración digital es esencial para descartar la presencia de un tumor rectal como causa del cuadro o de una enfermedad sincrónica, lo que podría condicionar el manejo definitivo. Se debe considerar realizar un estudio completo de laboratorio incluyendo hemograma, reactantes de fase aguda, función renal e hidroelectrolítica, además de la determinar la condición acido-básica, dado que la presencia de vómitos podría llevar a la alcalosis metabólica, y la medición del ácido láctico en pacientes sépticos14.
Una vez que el diagnóstico se ha sospechado, se debe iniciar un manejo médico amplio que incluye instalación de sonda naso u orogástrica, corrección de la deshidratación y desequilibrios hidroelectrolíticos, analgesia (cuidando de la función renal, e idealmente excluyendo opioides) y una evaluación de la condición general del paciente, además de comorbilidades y estado nutricional. En ausencia de signos infecciosos (elevación de reactantes de fase aguda, leucocitosis, signos de peritonitis, etc.), los antibióticos no están indicados de forma preoperatoria12.
Una vez realizadas estas acciones, el estudio inicial de elección es la tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, para confirmar el diagnóstico de obstrucción, el sitio de obstrucción y la etiología de esta. Permite evaluar la severidad del cuadro, incluyendo la presencia de líquido libre, neumoperitoneo, abscesos, distensión de asas de intestino delgado y en particular la presencia de isquemia cecal, y finalmente la determinación del estatus oncológico del cuadro (presencia de metástasis, carcinomatosis, adenopatías a distancia e invasión de órganos vecinos)10–12,14.
De ser posible, se puede evaluar también la realización de una radiografía de tórax o tomografía computada de tórax para evaluar la presencia de metástasis, presentando la segunda una mayor sensibilidad y especificidad, y la medición del antígeno carcinoembrionario (CEA) de forma preoperatoria o hasta él quinto día de postoperatorio.
Finalmente, según esta evaluación inicial se deberá establecer la estrategia de tratamiento personalizada a la situación del paciente.
ManejoPara efectos prácticos dividiremos el manejo con relación a si el segmento afectado corresponde al colon derecho o izquierdo.
Manejo del cáncer obstructivo a derechaEl cáncer de colon obstructivo derecho abarca aproximadamente el 35% del total de este tipo de lesiones, lo que a su vez implica un mal pronóstico oncológico, de forma similar a su contraparte izquierda. Al comparar los pacientes con esta presentación con aquellos que van a cirugía electiva, presentan mayor edad de diagnóstico (con la carga de comorbilidad asociada), enfermedad más avanzada y menor sobrevida a 5 años, siendo la obstrucción un factor pronóstico independiente de sobrevida global16.
En estos casos la colectomía derecha se mantiene como el estándar de tratamiento. En general, este procedimiento en este grupo de pacientes se asocia a 10% de mortalidad y una morbilidad de hasta 51%, incluyendo 27% de complicaciones quirúrgicas y un 14% de filtraciones anastomóticas17. En pacientes médicamente inestables, con malnutrición o alta carga de comorbilidad se puede optar por evitar la anastomosis confeccionando una ileostomía terminal18.
Entendiendo los retos técnicos y los riesgos postoperatorios, sobre todo en pacientes con situación clínica inestable, además de fragilidad y desnutrición, aparecen algunas variantes quirúrgicas como opción al tratamiento; entre ellas destacan la realización de ileostomías en asa como puente a la colectomía, que alcanza una mortalidad de 2,4%, logrando tasas de resección definitiva de la lesión primaria de hasta 90%, siendo importante para esto evaluar la competencia de la válvula ileocecal. A su vez, estos pacientes pudieran ser más susceptibles de recibir manejo adyuvante. Este tipo de manejo podría dar una ventana para lograr un mejor estudio de la lesión tumoral (incluyendo perfil genético y molecular), dando directrices inclusive para inicio de manejo neoadyuvante12,18,19.
El uso de stents pudiera ser una alternativa al tratamiento, no obstante, existen pocos estudios de peso que avalen su uso. Una revisión sistemática de Kanaka et al. que incluyó 7 estudios con 5 136 pacientes, de los cuales un 32% fueron a uso de stents, que mostró que hubo una reducción de las complicaciones postoperatorias y la mortalidad (OR=0,78 y 0,51 respectivamente) con el uso de este método como puente a una cirugía definitiva20. Sin embargo, cabe destacar que hubo una variabilidad importante con relación a los estudios en el outcome morbilidad. Por lo demás este tipo de manejo se reserva para uso mayoritariamente en colon izquierdo.
Manejo del cáncer obstructivo a izquierdaComprende 2/3 de las lesiones con presentación obstructiva. No existe consenso claro en la literatura respecto a su manejo óptimo, dado que la elección está fuertemente condicionada por la heterogeneidad de los pacientes y el amplio espectro de presentación clínica.
Manejo quirúrgico en un tiempoColectomía segmentaria más anastomosisUna de las opciones terapéuticas es la colectomía segmentaria más anastomosis primaria. Este tipo de manejo en algunas cohortes alcanza el máximo de 22% en su implementación, aliviando la sintomatología y evitando un segundo procedimiento. No obstante, requiere amplia experiencia quirúrgica, no logra manejo completo en caso de tumores sincrónicos, acarrea una alta tasa de morbilidad y tasas de filtración anastomótica de entre 11 a 13%. Este procedimiento debería estar reservado para pacientes altamente seleccionados, en general bien nutridos y sin gran compromiso hemodinámico, en ausencia de perforación, invasión de órganos adyacentes e isquemia11,21.
También se ha descrito el uso de lavado colónico intraoperatorio (por apendicectomía o enterotomía al momento de la cirugía), lo que requiere una amplia movilización de ambas flexuras colónicas, permitiendo una anastomosis óptima con un mínimo de contaminación fecal. No obstante, la evidencia que apoya este procedimiento es débil, ya que los estudios fueron terminados prematuramente por la morbilidad que acarrearía, por ende, no recomendamos este procedimiento22. Una mejor alternativa sería el uso de ostomías de protección (no evita la filtración anastomótica, pero previene la aparición de sepsis secundario a esta), pudiendo ser una ileostomía o una colostomía, cerrándola una vez descartada la filtración anastomótica en forma diferida (desde 6 semanas del post-operatorio)11,12,21.
Colectomía subtotal o total más anastomosisEsta opción provee de un manejo completo de la causa obstructiva, abarcando la posibilidad de la existencia de lesiones sincrónicas (3-7%), e incluye la remoción de segmentos potencialmente isquémicos (siendo el ciego el principal de estos como se mencionó), realizando una ileo-sigmoideo o íleo-recto anastomosis. Sin embargo, es un procedimiento complejo, que requiere experiencia substancial del equipo quirúrgico. Se ha reportado una mortalidad de hasta 13%, con morbilidad general de 48%, 33% quirúrgica y tasas de filtración anastomótica de 14%10,21. En el largo plazo puede acarrear complicaciones como aumento en la frecuencia de las heces, mayor incontinencia fecal y calidad de vida reducida23. Pocos estudios comparan este procedimiento con la colectomía segmentaria, existe solo una revisión sistemática de 1995 donde no se encontraron diferencias en la filtración anastomótica, pero sí en la calidad de vida, como se mencionó previamente24.
Manejo quirúrgico en dos tiemposColostomía derivativaComo manejo inicial, alivia de forma efectiva la obstrucción, permitiendo una optimización de las condiciones generales del paciente en términos de hidratación, nutrición y estudio completo de la lesión tumoral. En caso de lesiones metastásicas, esta aproximación podría también permitir el inicio de tratamiento con quimioterapia10–12. Este procedimiento es relativamente simple, no requiere gran experiencia quirúrgica y está asociado a baja tasa de complicación, presentando mortalidad de 4%, morbilidad global de 23% y quirúrgica de 12%; puede ser ser realizado por vía directa, laparotomía o laparoscopia, permitiendo estas últimas evaluar la presencia de carcinomatosis peritoneal11,21. La gran contraindicación de este procedimiento sería la presencia de signos de isquemia en el colon proximal o el compromiso de asas de intestino delgado1,12.
La colostomía será revertida al momento del manejo definitivo de la lesión tumoral, por lo que esta debe ser confeccionada idealmente en forma proximal a la lesión primaria, pero de no ser posible, esta podría ser confeccionada en el colon transverso distal como alternativa12. En ausencia de metástasis el manejo definitivo del tumor podría realizarse una vez que el paciente esté compensado, desde los 8 a 30 días desde su confección, con baja morbimortalidad y tasas de filtración de 3 a 5%25.
Operación de HartmannEsta clásica cirugía que incluye la sigmoidectomía (o colectomía izquierda, siendo esta por nomenclatura, “tipo Hartmann”), colostomía terminal y cierre del muñón rectal, permite el manejo de la obstrucción, evitando el riesgo de filtración anastomótica siendo estadísticamente el procedimiento más realizado en pacientes obstructivos de colon izquierdo14. No obstante, podría tener resultados oncológicos subóptimos en manos menos experimentadas, encontrando un número significativamente menor de cosecha linfonodal. Presenta tasas de morbilidad de 46% y mortalidad de 9%, con un riesgo de ostomía permanente de 36%, alcanzando en nuestra realidad hasta un 50%26,27.
En general este procedimiento está reservado para pacientes frágiles, con mal perfil nutricional, sepsis en contexto de perforación y comorbilidad significativa no candidatos a anastomosis. En caso de lesiones del ángulo esplénico podría realizarse una colectomía segmentaria con doble colostomía (tipo Bouilly-Volkman), con resultados similares. Existen pocos estudios que comparan esta técnica con la colostomía derivativa, sin encontrar diferencias significativas en términos de morbimortalidad, no obstante, la primera estaría asociada a mayor estadía hospitalaria, además de la necesidad de múltiples cirugías11,12,14.
Uso de stentsProvee una opción de manejo con baja morbimortalidad, evitando el uso de ostomas. Debe ser reservado para aquellos pacientes sin peritonitis, sin signos de isquemia en la tomografía computada y sin compromiso de asas de intestino delgado por la lesión primaria. Existen dos principales escenarios donde tienen utilidad demostrada, siendo el primero como puente a una cirugía definitiva y el segundo en contexto de manejo paliativo.
Stent colónico como puente a cirugíaOfrece una solución similar a la de la colostomía, aliviando la sintomatología y permitiendo el estudio dirigido de la lesión tumoral, además del manejo general del paciente. Si bien mucho tiempo se barajó la posibilidad de que su instalación ocultara una perforación (aumentando el riesgo de diseminación), hoy es ampliamente pregonado su uso, encontrando tasas de morbilidad, menos creación de ostomas y sin grandes cambios respecto a la sobrevida general o libre de enfermedad en términos oncológicos. Cabe destacar que esta opción permite mayor tasa de cirugía laparoscópica, sin impactar en los resultados oncológicos de la misma, al compararlos con pacientes de cirugía electiva. Es importante recalcar que existen complicaciones como la migración, que puede ocurrir hasta en un 3% de los casos, y perforación28. Respecto a la perforación, se ha evidenciado que tasas<a 8% deberían ser el corte con relación a la complicación global de un centro, para considerarlo oncológicamente seguro, por ende, es importante valorar la experiencia del centro en este tipo de procedimiento29–31.
Stent en situaciones paliativasTanto la Sociedad Europea de Endoscopia (ESGE) como la Americana (ASGE) coinciden que este tipo de manejo es el óptimo para los pacientes con enfermedad fuera de tratamiento curativo28–31. La resolución quirúrgica muestra una mayor tasa de resolución del cuadro, no obstante, presenta mayor estadía hospitalaria, mayor uso de unidades de paciente crítico, mayor tasa de ostomía y mayor retraso en el inicio de otros tratamientos paliativos como la quimioterapia32.
Existen dos situaciones especiales a considerar. Una es la presencia de carcinomatosis peritoneal, en la cual se ha visto que este tipo de terapia podría asociarse a mayor perforación, migración y obstrucción recurrente. Otra situación es el uso de antiangiogénicos, que está asociado a mayores tasas de perforación debido a isquemia, en particular con el uso de bevacizumab, por ende, debería estar contraindicado su uso en pacientes usuarios de esta droga32,33.
La tabla 1 y las figuras 1 y 2 resumen las recomendaciones expuestas.
Resumen de recomendaciones cáncer de colón obstructivo
| Derecho | Izquierdo |
|---|---|
| Colectomía derecha con anastomosis | Colectomía segmentaria más anastomosis |
| Colectomía derecha con ileostomía | Colectomía total o subtotal más anastomosis o ileostomía |
| Ileostomía en asa | Colostomía derivativa |
| Íleo-transverso anastomosis (paliativo) | Operación de Hartmann |
| Stents (poca evidencia) | Resección ileocecal más ileostomía y fístula mucosa |
| Stents (como puente o paliativo) |
Gran adherencia ha ganado la estrategia de uso de neoadyuvancia posterior al uso de stent, a la fecha hay trabajos fase II/III, de los cuales destacan el de Han et al. que mostró baja tasa de ostomía y mayor acceso al abordaje laparoscópico, sin aumento de la morbimortalidad postoperatoria y el estudio de de Ross et al. con resultados similares, no está aclarado aún qué esquema de quimioterapia es mejor o cuántos ciclos son necesarios para obtener la mejor respuesta. De importante consideración también es el subgrupo de pacientes con presencia de inestabilidad microsatelital, que en caso de presentación obstructiva podrían tener una mayor sensibilidad a inmunoterapia, existiendo estudios en curso para evaluar esta situación12,34.
ConclusiónEl cáncer de colon obstructivo es una situación frecuente y con amplia gama de presentaciones clínicas, lo que supone un reto tanto en el diagnóstico como en el manejo, debiendo este estar personalizado a la situación. En casos de cáncer de colon derecho, la cirugía pareciera aún ser el gold standard de manejo, existiendo menos espacio para el uso de stent. En caso de obstrucciones a izquierda, según la presencia de enfermedad diseminada o el compromiso general del paciente se debiera optar por cirugía en uno o dos tiempos, estando reservada la primera para el paciente estable y sin gran carga de enfermedad. De no ser este el escenario, una cirugía en dos tiempos, con colostomía u operación de Hartmann sería lo más indicado, siendo esta última además requerida en caso de pacientes asociados a perforación. El uso de stents pareciera ser una buena alternativa como puente a cirugía o manejo paliativo, considerando la experiencia del centro y las características de la enfermedad oncológica del paciente. Perspectivas futuras nos hablan del uso de neoadyuvancia post-stent con quimioterapia convencional o inmunoterapia, que podrían optimizar el manejo y outcomes oncológicos de los pacientes.
Declaración de conflicto de intereses:Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Declaración de uso de IAEn este manuscrito no se utilizó IA.
