Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son fármacos de gran utilidad en diversas enfermedades, pero no están exentos de efectos adversos. Entre otras cosas, es frecuente que los pacientes se quejen de molestias digestivas, especialmente dolor o malestar en el hemiabdomen superior. No parece sorprendente la aparición de síntomas dispépticos ya que los AINE son una causa conocida de lesiones esófago-gastroduodenales. Sin embargo, el problema emerge cuando se observa que muchos pacientes con lesiones permanecen asintomáticos, y que en otros con síntomas la endoscopia digestiva alta es completamente normal1. Esta aparente paradoja ocurre también en algunos enfermos con dispepsia que no toman AINE : puede haber úlceras gástricas o duodenales asintomáticas, y síntomas sin lesiones («dispepsia funcional»)2.
No se sabe con precisión cuáles son los mecanismos por los que se producen los síntomas dispépticos en los pacientes que toman AINE, y aún menos cuando no se demuestran lesiones morfológicas digestivas, pero pueden establecerse diversas hipótesis (fig. 1). Podría suponerse que las lesiones no ulceradas (gastritis o duodenitis) serían las causantes de las molestias, pero hay pocos datos que soporten esta hipótesis. Ni en los pacientes que toman AINE ni en los que no los toman se ha demostrado una correlación entre las lesiones inflamatorias gastroduodenales no ulceradas y los síntomas3,4.
Por otra parte, es sabido que la infección gástrica por Helicobacter pylori es la causa fundamental de lesiones ulcerosas en los pacientes que no toman AINE. Dada su patogenicidad, se podría esperar que éste fuese un factor coadyuvante, junto con los AINE, en la inducción de la dispepsia. Sin embargo, no parece que la propia infección por Helicobacter pylori (en ausencia de úlcera) sea la causa de los síntomas dispépticos cuando no se han tomado AINE5, ni tampoco cuando sí se ha hecho6. Así, la tolerancia digestiva a la medicación no es mejor cuando no existe infección que cuando sí la hay7.
Otra posibilidad, basada en los datos existentes sobre dispepsia funcional, sería que los AINE indujesen cambios en la motilidad digestiva y que éstos fuesen los causantes de las molestias. Hay trabajos realizados con animales de experimentación que demuestran que los AINE alteran la capacidad contráctil del estómago, y que incluso implican a ésta en la aparición de lesiones mucosas8, pero estos resultados no se han comprobado en humanos9. Recientemente, se ha publicado un estudio en el que se encontró que los AINE disminuían el vaciamiento gástrico de una forma significativa; sin embargo, este hallazgo no se correlacionó con la presencia o ausencia de síntomas10. Tampoco en la dispepsia sin AINE existe una buena correlación entre los trastornos motores digestivos y las molestias11.
Un nuevo concepto a la hora de evaluar los síntomas dispépticos es que pueden deberse a un doble mecanismo: la percepción normal de fenómenos anormales (trastornos orgánicos o funcionales) o la percepción anormal de fenómenos normales (ausencia de lesiones). Actualmente, existen datos convincentes de que los síntomas dispépticos pueden deberse a un aumento de la sensibilidad visceral, y ésta parece ser la causa más frecuente de las molestias en los pacientes en los que no se encuentra una causa orgánica12. Algo parecido podría ocurrir en los pacientes que toman AINE: que actuasen no sólo sobre la mucosa digestiva sino también sobre los mecanismos sensitivos. Ésta es una hipótesis muy atractiva pero que no ha sido suficientemente estudiada. En un trabajo publicado en forma de resumen13 se concluyó que la sensibilidad gástrica estaba aumentada en los sujetos que tomaron aspirina y tuvieron molestias, mientras que la sensibilidad estaba disminuida en los asintomáticos. Estos resultados, aunque provisionales, concuerdan con el hecho de que los AINE producen al mismo tiempo el daño y la analgesia, pudiendo tener un efecto ambivalente sobre la percepción visceral.
Por último, es posible que las lesiones que ocasionan los síntomas no se localicen en los segmentos del tubo digestivo accesibles a la endoscopia digestiva alta (esófago, estómago y duodeno). En la actualidad no hay experiencia suficiente para correlacionar los posibles daños causados por los AINE en el intestino delgado y su repercusión clínica.
En resumen, el mecanismo de los síntomas dispépticos en los pacientes que toman AINE y no tienen lesiones aparentes no se conoce con precisión. Es posible que en algunos casos las molestias tengan una causa morfológica, en otros una causa funcional, y en otros una causa sensitiva. Son necesarios más estudios para esclarecer las diferentes posibilidades y para conocer si los nuevos AINE con menor capacidad lesiva digestiva también son capaces de producir menos molestias.
