El efecto sinérgico de la resonancia magnética multiparamétrica y la imagen PET/TC con [18F]PSMA-1007 en el estudio de la recidiva del adenocarcinoma prostático localmente avanzado

Las imágenes PSMA han demostrado una gran eficacia en el estudio de la recidiva del cáncer de próstata y ya han revolucionado el tratamiento del cáncer de próstata gracias a un rendimiento diagnóstico superior al de las modalidades de diagnóstico convencionales, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp)¹. No obstante, existen determinados escenarios clínicos que exigen una combinación significativa de la imagen híbrida PSMA con un método de imagen convencional.

Presentamos el caso de un paciente varón de 79 años de edad con adenocarcinoma mucinoso de próstata con una puntuación de Gleason de 9 y un nivel de PSA de 20,0 ng/ml en el momento de la presentación en nuestra clínica, al que se le realizó un estudio por sospecha de recurrencia tras ser derivado por hematuria macroscópica. Dado que el paciente había sido sometido a intervenciones previas de resección transuretral (RTUP) con una puntuación de Gleason de 7, este caso debe considerarse una recidiva local del cáncer de próstata. El estudio de la recidiva incluyó la realización de una [¹⁸F]PSMA-1007 PET/TC de cuerpo entero con contraste (tiempo de adquisición de 120 minutos tras la administración intravenosa de un trazador de 268 MBq) y tres semanas más tarde una RMmp de próstata.

La RMmp con contraste demostró un cáncer de próstata localmente avanzado con infiltración de la fascia mesorrectal, la vesícula seminal derecha; además, el edema con realce de contraste del músculo piriforme derecho y el engrosamiento de las raíces nerviosas del plexus sacralis indicaban infiltración tumoral, aunque la RMmp tiene limitaciones para la correcta identificación de las partes mucinosas del carcinoma de próstata. Además, la RMmp reveló múltiples metástasis ganglionares en la pelvis. A pesar de la afectación tumoral morfológicamente extensa de los órganos pélvicos y de la conocida superioridad diagnóstica de la RMmp sobre la PET/TC en lo que respecta a la evaluación de los tejidos blandos, fue necesario realizar una [¹⁸F]PSMA-1007 PET/TC de cuerpo entero con contraste para una mejor delimitación del tumor en la zona del plexo sacro, ya que esto desempeña un papel fundamental para la calidad de vida de los pacientes, así como para una correcta planificación de la radioterapia (determinación del volumen tumoral bruto [VTB]). Las imágenes de PSMA revelaron un cáncer de próstata localmente avanzado con infiltración de estructuras y órganos adyacentes que afectaban a la vesícula seminal derecha, alcanzando la pared anterior del recto y metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos, y una metástasis solitaria adicional en el hueso escapular derecho.

Los hallazgos tumorales en la pelvis mostraron en total una captación PSMA moderada con un SUVmáx de hasta 18,1, mientras que las metástasis en los ganglios linfáticos mostraron una captación PSMA bastante baja con un SUVmáx de hasta 1,9. Se observó una intensa captación de [¹⁸F]PSMA-1007 en el hueso escapular con un SUVmáx de hasta 34,0 sin correlación con la TC. El hallazgo clínicamente más significativo de [¹⁸F]PSMA-1007 fue la identificación y también la correcta delimitación del tumor en la zona del plexo sacro, ya que las imágenes de [¹⁸F]PSMA-1007 añaden aquí más información a los hallazgos de la RM^2,3. En el curso clínico siguiente, el paciente recibió una radioterapia paliativa guiada por PSMA de las partes pélvicas de diseminación maligna en combinación con una terapia sistémica de privación de andrógenos (TDA). La lesión escapular experimentó cambios osteoblásticos tras el inicio de la TDA, lo que se interpretó como una validación de la malignidad.

En este raro caso de adenocarcinoma mucinoso, nuestro paciente podría beneficiarse en gran medida de la eficacia diagnóstica complementaria de la combinación de RMmp y [¹⁸F]PSMA-1007 PET/TC para la delimitación exacta del tumor, en particular para los componentes mucinosos del cáncer de próstata que afectan al plexo sacro (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Exploración [¹⁸F]PSMA-1007 PET/TC; proyección de intensidad máxima (MIP) (A), imágenes PET (B 1-4), imágenes fusionadas [¹⁸F]PSMA-1007 PET/TC (C 1-4). Metástasis solitaria en el hueso escapular derecho (B1 y C1). Metástasis en ganglios linfáticos e infiltración de los forámenes sacros (B2 + C2) y del músculo piriforme derecho (B3 + C3). Captación intraprostática de PSMA y extensión central hipodensa tras múltiples resecciones transuretrales (B4 + C4).

Figura 2.

Efecto sinérgico de la RM multiparamétrica y la imagen PET/TC con [¹⁸F]PSMA-1007: mejor delineación y discriminación de la extensión tumoral local (1,2). Debido a la falta de descenso del ADC en la RM (3) no es posible distinguir de forma fiable entre infiltración o posible edema. La PET/TC PSMA (4) sugiere infiltración tumoral debido a la expresión de PSMA. Además, las imágenes [¹⁸F]PSMA-1007 (5, 6) indican infiltración tumoral del plexo sacro, que escapa a la detección por el protocolo estándar de RM.