PET-PSMA como herramienta emergente para la valoración de respuesta en el cáncer de próstata metastásico (CPm): revolución y evolución necesaria

Resumen

El presente artículo revisa de forma crítica la evidencia disponible sobre el papel de la PET-PSMA en la evaluación de respuesta terapéutica en el cáncer de próstata metastásico (CPm), comparándola con los criterios convencionales —niveles de PSA sérico, Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST 1.1), Prostate Cancer Working Group 3 (PCWG3)— y analizando su integración en la práctica clínica. Se aborda la base biológica del PSMA y cómo diferentes tratamientos —terapia de privación de andrógenos (TDA), inhibidores de la vía del receptor de andrógenos (ARPI), taxanos, radioligandos [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617, [²²³Ra], radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)— modulan su expresión, lo que condiciona la interpretación de la imagen y fenómenos como el flare.

El trabajo describe los sistemas de valoración específicos para la PET-PSMA, incluyendo los Criterios de Progresión PET-PSMA (PPP), Criterios de Evaluación de Respuesta en PSMA (RECIP 1.0) y criterios EAU/EANM, destacando su superioridad pronóstica frente a RECIST y PCWG3, especialmente en cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm). RECIP 1.0, validado inicialmente para [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617, ha demostrado correlación robusta con la supervivencia global y reproducibilidad interobservador, mejorando la estratificación del riesgo cuando se combina con el PSA. Se analizan parámetros cuantitativos como PSMA-VOL y TLP, biomarcadores clave para monitorizar respuesta y predecir desenlaces.

Además, se revisa la evidencia por modalidad terapéutica, proponiendo recomendaciones prácticas sobre el momento óptimo para realizar PET-PSMA (basal, intermedio o diferido según tratamiento) y la necesidad de informes estandarizados (PROMISE, E-PSMA). El artículo también identifica limitaciones actuales: variabilidad entre radiofármacos, falta de criterios universales, escasez de estudios prospectivos y retos en la integración multimodal con PSA y otros biomarcadores.

Abstract

This article critically reviews the available evidence on the role of PSMA-PET in evaluating therapeutic response in metastatic prostate cancer (mPC), comparing it with conventional criteria —serum PSA levels, Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST 1.1), Prostate Cancer Working Group 3 (PCWG3)— and analyzing its integration into clinical practice. It addresses the biological basis of PSMA and how different treatments —androgen deprivation therapy (ADT), androgen receptor pathway inhibitors (ARPI), taxanes, [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617, [²²³Ra], stereotactic body radiotherapy (SBRT)— modulate its expression, which influences image interpretation and phenomena such as flare.

This work describes specific assessment systems for PSMA-PET, including PSMA PET Progression Criteria (PPP), Response Evaluation Criteria in PSMA (RECIP 1.0), and EAU/EANM criteria, highlighting their superior prognostic value compared to RECIST and PCWG3, especially in metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). RECIP 1.0, initially validated for [¹⁷⁷Lu]Lu-PSMA-617, has demonstrated robust correlation with overall survival and interobserver reproducibility, improving risk stratification when combined with PSA. Quantitative parameters such as PSMA-VOL and TLP, key biomarkers for monitoring response and predicting outcomes, are analyzed.

Furthermore, the evidence is reviewed by therapeutic modality, proposing practical recommendations on the optimal timing for PSMA-PET (baseline, intermediate, or delayed depending on treatment) and the need for standardized reporting (PROMISE, E-PSMA). The article also identifies current limitations: variability among radiopharmaceuticals, a lack of universal criteria, a scarcity of prospective studies, and challenges in multimodal integration with PSA and other biomarkers.